Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1307 - файл
.pdf
Рис. 20. Схема фракционного проточноаспирационного наружного
дренирования кисты поджелудочной железы.
а — фаза заполнения кистозной полости; б — фаза экспозиции растворов в кистозной
полости; в ~ фаза аспирации растворов из полости кисты.
80
Рис. 20. Продолжение.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
у них увеличилась масса тела, полностью восстановилась
работоспособность, отсутствуют признаки нарушения
внешнесекреторной функции поджелудочной железы, и
лишь у 20% имеется нарушение углеводного обмена,
легко корригируемое медикаментозной терапией.
Таким образом, дополнение цистодигестивного дре-
нирования кисты поджелудочной железы двухсторонней
стволовой поддиафрагмальной ваготомией и активным
наружным постоянным или фракционным проточноас
пирационным дренированием кистозной полости позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения кист поджелудочной железы.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОСЛОЖНЕННЫХ КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Необходимость хирургического лечения осложненных
кист поджелудочной железы ни у кого сомнений не
вызывает.
Выбор метода оперативного вмешательства и сроки
операции зависят от характера осложнения и «возраста»
кисты, точнее—от степени «зрелости» ее капсулы.
В процессе формирования кисты поджелудочной
железы можно выделить 4 периода [Карагюлян Р.Г.,
1972; Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994]. В течение
первого периода (4—6 нед) образуется полость в центре
воспалительного инфильтрата вокруг очагов распада
ткани поджелудочной железы и парапанкреатической
клетчатки. Оперативные вмешательства в этот период
выполняются только при возникновении опасных для
жизни осложнений (нагноение, кровотечение, перфорация). Во втором периоде (2—3 мес) образовавшаяся
полость отграничивается от окружающих органов
рыхлой, легко ранимой соединительнотканной капсулой. Показания к оперативному лечению в этот период
также определяются развитием опасных осложнений.
В течение третьего периода (3—6 мес) воспалительные
процессы в области кисты стихают, уменьшается
количество спаек и формируется прочная фиброзная
капсула кисты, пригодная для наложения цистодиге
стивных анастомозов. Этот период считается наиболее
благоприятным для оперативных вмешательств. Нако-
нец, четвертый период (6—12 мес) характеризуется
дальнейшим уплотнением стенки кисты за счет
соединительнотканной ее организации. В соответствии
с такой периодизацией при благоприятном течении
заболевания целесообразно отложить операцию до того
момента, когда капсула панкреатической кисты станет
достаточно прочной и может удержать швы цистоди
гестивного анастомоза. При развитии осложнения на
срок выполнения операции влияет характер осложне-
ния. Сроки выполнения операции по поводу осложненных кист поджелудочной железы от момента
госпитализации больного в клинику представлены в
табл. 11.
Как видно из таблицы, в первые 4 ч с момента
госпитализации оперированы 30,5% больных, а в
течение 48 ч — 74,9%. Организация хирургической помощи больным с осложненными кистами поджелудочной железы должна включать программускрининг
диагностических и лечебных мероприятий. Обследованию, проводимому параллельно с интенсивной тера-
пией, которая была и предоперационной подготовкой,
подвергались больные с кистами поджелудочной же-
лезы, осложненными нагноением, аррозионным кро-
вотечением и перфорацией в свободную брюшную
полость. Всем этим больным при поступлении назна
S2
Таблица 11
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Сроки выполнения оперативных вмешательств больным
с осложненными кистами поджелудочной железы
в зависимости от вида развившегося осложнения
Вид осложнения
Всего
опериро-
вано
В пер-
вые 1—
2ч
В тече-
ние 2—
4ч
В тече-
ние 24—
48 ч
Оперированы
в плано-
вом по-
рядке
Нагноение кисты
Сдавление органов
желудочнокишеч-
ного тракта
Механическая жел-
туха
Аррозионное крово-
течение
Вторичная порталь-
ная гипертензия
Перфорация кисты в
просвет желудоч-
нокишечного
тракта
Озлокачествление
Всего
87
22
11
10
9
3
3
171
7
9
(5,3%)
12
4
3
43
(25,2%)
67
7
2
76
(44,4%)
8
18
4
9
1
3
43
(25,2%)
чалась терапия по общепринятой схеме: анальгетики,
спазмолитики, холинолитики, противовоспалительные
неспецифические средства, атигистаминные препараты,
ингибиторы протеолитических ферментов и цитоста
тики (5фторурацил, фторафур), антибиотики широкого
спектра действия, а также средства, улучшающие
микроциркуляцию. Детоксикационная терапия проводилась путем гемодилюции на фоне форсированного
диуреза, переливания белковых препаратов, плазмоза
мещающих растворов, крови, гепатопротективных
средств. Кроме того, проводились коррекция водно
электролитного состояния, парентеральное питание,
стимуляция кишечной перистальтики, антацидная те-
рапия. При отсутствии эффекта от консервативного
лечения в случаях продолжающегося кровотечения и
нарастающих явлений гнойносептических осложнений
(нагноение, перфорация в свободную брюшную полость
83
или просвет желудочнокишечного тракта, механическая желтуха и явления сдавления различных отделов
желудочнокишечного тракта) больных оперировали.
При перфорации кисты в свободную брюшную полость,
массивном аррозионном кровотечении и нарастающей
острой анемии операции выполнялись в экстренном
порядке в первые 1—2 ч от момента поступления.
Больным с нагноившимися кистами поджелудочной
железы, у которых консервативное лечение не давало
эффекта, нарастали явления местного воспаления и
эндогенной интоксикации, оперативные вмешательства
выполняли в первые 2—4 ч от момента поступления.
Больные с постепенно нарастающими признаками
прогрессирования нагноения кисты поджелудочной
железы, внутренними свищами, при появлении признаков нагноения и с нарастающей механической
желтухой оперированы в более поздние сроки (24—48 ч
от момента госпитализации). Плановым оперативным
вмешательствам подвергались больные с нарушением
проходимости желудочнокишечного тракта, при раз-
витии вторичной портальной гипертензии и озлока
чествлении кисты.
Оперативные вмешательства, выполненные 171
больному с осложненными кистами поджелудочной
железы, представлены в табл. 12. Как видно из таблицы,
подавляющая часть операций была завершена наружным дренированием, составившим 79,5% всех вмешательств. Реже удалось выполнить операции внутреннего
дренирования кисты (10,5%) или радикального удале-
ния кисты (5,9%).
Анализ полученных результатов указывает на
большие преимущества использования при наружном
дренировании кист 2просветных дренажей с проведе-
нием в послеоперационном периоде активного проточ
ноаспирационного лаважа кистозной полости перед
дренированием с помощью марлевых тампонов или
дренажных трубок с пассивным оттоком экссудата. Как
видно из таблицы, при наружном дренировании кисты
с активным проточноаспирационным лаважем ее
полости из 79 оперированных умерли 2 (2,5%), в то
время как после наружного дренирования с использо-
ванием устаревших видов дренажей из 57 опериро-
ванных умерли 14 (24,6%). Дополнение операции
внутреннего дренирования кисты наружным активным
проточноаспирационным дренированием кистозной
84
Таблица 12
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Характер оперативных вмешательств, выполненных больным
с осложненными кистами поджелудочной железы
Характер операции
Наружное дренирование:
дренирование марлевыми там-
понами или дренажами с пассивным оттоком экссудата
дренирование 2просветными
дренажными трубками с активным проточноаспирационным
лаважем
Внутреннее дренирование:
цистоеюноанастомоз по Ру
цистогастроанастомоз
цистодуоденоанастомоз
Радикальное удаление кисты:
дистальная резекция поджелудочной железы с кистой
цистэктомия
Прочие операции
Число больных
Абс.
число
136
57
79
18
15
2
1
10
7
3
7
%
79,5
10,5
5,9
4,1
Абс.
число
16
14
2
—
—
—
—
2
1
1
3
Умерли
%
11,8
24,6
2,5%
—
—
—
—
20
—
—
Всего
171
21
12,3
полости у 7 больных с осложненными кистами
поджелудочной железы позволило избежать таких
жизненно опасных осложнений, как гнойнонекротический панкреатит, нагноение кисты, аррозионное
кровотечение. Исследование частоты и характера по-
слеоперационных осложнений у этой категории боль-
ных после наружного дренирования также показывает
преимущества и эффективность активного проточно
аспирационного лаважа кистозной полости через
2просветный дренаж перед устаревшими способами
наружного дренирования (табл. 13).
Как видно из таблицы, частота возникновения
осложнений в раннем послеоперационном периоде у
оперированных больных по новой методике наружного
дренирования сократилась более чем в 2,2 раза. При
этом частота развития послеоперационных аррозион
ных кровотечений и разлитого гнойного перитонита
85
Таблица 13
Осложнения раннего послеоперационного периода после наружного
дренирования осложненных кист поджелудочной железы
Осложнение
Оперировано
Развились осложне-
ния:
плевролегочные
наружный панкреа-
тический свищ
печеночнопочечн
ая недостаточность
аррозионное крово-
течение
разлитой перитонит
внутренние цисто
дигестивные свищи
прогрессирующий
гнойнонекротиче
с кий панкреатит
нагноение кисты
перфорация кисты в
брюшную полость
сепсис
абсцесс брюшной
полости
острые язвы желуд-
ка
цистоплевральный
свищ
тромбозы и эмболии
крупных сосудов
цистобилиарный
свищ
прочие
Всего
больных
136
76
55,9%
69
50,7%
32
23,5%
23
16,9%
18
13,2%
17
12,5%
14
10.3%
14
10,3%
11
8,1%
7
5,1%
5
3,7%
5
3,7%
6
4,4%
2
1,5%
5
3,7%
1
0,7%
12
8,8%
«Традиционный»
способ дренирова-
ния
57
47
82,5%
41
71,9%
23
40,3%
14
24,6%
14
24,6%
13
22,8%
10
17,5%
9
15,8%
7
12,3%
5
8,8%
3
5,3%
4
7,0%
4
7,0%
1
1,8%
3
5,4%
1
1,8%
7
12,3%
Активное проточ
ноаспирацион
ное дренирование
79
29
36,7%
28
35,4%
9
11,4%
9
11,4%
4
5,1%
4
5,1%
4
5,1%
5
6,3%
4
5,1%
2
2,5%
2
2,5%
1
1,3%
2
2,5%
1
1,3%
2
2,5%
—
5
6,3%
86
сократилась более чем в 4,5 раза, а таких осложнений,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
как наружные и внутренние панкреатические свищи,
нагноение кисты, абсцессы брюшной полости, острые
пептические язвы желудка, тромбозы и эмболии
сосудов — в 3—4 раза. В 1,5—2 раза снизилась частота
плевролегочных осложнений и печеночнопочечной
недостаточности. В то же время обращает на себя
внимание тот факт, что у большинства больных
одновременно встречалось по нескольку послеоперационных осложнений (в среднем 1,77 осложнения на 1
больного; при этом в группе больных, где дренирование
кисты осуществлялось устаревшими способами, на 1
больного приходилось 3,38 осложнения, а по новой
методике —1,86). Следует отметить, что сократилась и
продолжительность пребывания больных в стационаре
с (39±2,5) дня до (30±1,8) дня.
Анализ ведущих причин смерти 21 больного
показывает, что наиболее частой из них был гнойно
некротический панкреатит в сочетании с гнойным
перитонитом (10 больных) или рецидивирующим
аррозионным кровотечением (8 случаев), в отдельных
случаях причинами смерти были печеночная и
печеночнопочечная недостаточность.
Причины смерти в раннем послеоперационном периоде больных,
оперированных по поводу осложненных кист поджелудочной железы
Причина смерти
Гнойнонекротический панкреатит, разли Ю
той перитонит
Гнойнонекротический панкреатит, реци 8
дивное аррозионное кровотечение
Печеночная, печеночнопочечная недоста 2
точность
Некроз тонкой кишки \
Всего
Числ
° больных
21
Таким образом, как видно из приведенных нами
данных, наиболее благоприятные результаты лечения
осложненных кист поджелудочной железы получены
после внутреннего дренирования или радикального
удаления кисты. Однако такие операции оказались
осуществимы лишь в 16,4% случаев, а у 79,5% больных
вынуждены ограничиться наружным дренированием.
Следовательно, судьба большинства больных с ослож
87
ненными кистами поджелудочной железы зависит от
эффективности наружного дренирования. Таким наиболее
надежным методом, по нашим данным, является
активное проточноаспирационное дренирование кисты,
применение которого позволило снизить общую послеоперационную летальность до 12,3%, сократить частоту
послеоперационных осложнений более чем в 2 раза, а
по отдельным видам осложнений — в 3—4 раза.
Особенности хирургического лечения осложненных
кист поджелудочной железы в зависимости от их
осложнений изложены в последующих разделах моно-
графии.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НАГНОИВШИХСЯ КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Все хирурги единодушны в том, что больные с
нагноившимися кистами поджелудочной железы под-
лежат оперативному лечению [Вилявин Г.Д. и др.,
1977; Мизаушев Б А., 1980; Кузин М.И. и др., 1985;
Дронов А.И. и др., 1988; Филин В.И., Костюченко АЛ.,
1994; Kaushik К. et al., 1984; Warchaw A., Rattner D.,
1985; Malengoni M. et al., 1986; Tocchi A. et al., 1991].
В то же время ведутся большие споры о способах
дренирования и завершения оперативного вмешатель-
ства. Одни авторы являются сторонниками марсупи
ализации кисты с последующим ее тампонированием
[Волков П.Т., 1965; Тоскин К.Д., 1967; Davidson E.,
Bradley E., 1982], другие ограничиваются наружным
дренированием марлевыми тампонами [Гамзяков ГА.
и др., 1969; Зайцев В.Т. и др., 1976; Бусел В.П. и
др., 1982; Belinkie S. et al., 1983; Jakabs W., 1983],
третьи используют оба этих способа в зависимости
от ситуации [Кульнев СВ., 1973; Махов Н.И. и др.,
1979; Кузнецов ВА. и др., 1982].
Неудовлетворенность результатами операции, большое число послеоперационных осложнений заставляют
искать более эффективные методы дренирования. Для
этого П.ВЛыс и З.З.Параций (1978), а также B.Boggs
и соавт. (1982) и M.Coopermann и соавт. (1991)
наружное дренирование марлевыми тампонами сочетают с однопросветным трубчатым дренажем. При
этом тампоны рекомендуется удалять на 5—6е сутки,
88
дренажную трубку — по прекращении выделения
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а
экссудата. Новым направлением в дренировании нагноившихся кист поджелудочной железы следует считать отказ от марсупиализации и марлевых тампонов
и осуществление дренирования с помощью 2просвет
ных трубок или нескольких однопросветных трубчатых
дренажей [Франкенберг Б.Е. и др., 1972; Филин В.И.,
1982; Каншин Н.Н. и др., 1985; Филин В.И., Костюченко
АЛ., 1994; Shi G. et al., 1984]. Более обнадеживающие
результаты получены в результате дренирования путем
проточноаспирационного лаважа с активным аспири
рованием промывных растворов [Каншин Н.Н. и др.,
1985; Кузин М.И. и др., 1985; Филин В.И., Костюченко
АЛ., 1994; Lombardo G. et al., 1991; Huizinga W., Baker
L., 1992]. При этом одни авторы для промывания
полости кисты применяют антисептические растворы
[Франкенберг Б.Е. и др., 1972; Недков И., 1977; Филин
В.И., 1982; Каншин Н.Н. и др., 1985], другие добавляют
в них антибиотики [Jackiewicz Z. et al., 1982] или
антиферменты [Lombardo G. et al., 1991]. Есть
сторонники более радикального лечения нагноившихся
кист поджелудочной железы путем субтотальной ре-
зекции поджелудочной железы и последующего дре-
нирования раны с ежедневной сменой тампонов [Stone
Н. et al., 1983; Kivilaakso E. et al., 1983; Kikuchi M. et
al, 1991]. Существуют сторонники сочетания наружного
дренирования кисты с внутренним [Данилов М.В.,
1979], в том числе с эндоскопическим внутренним
дренированием кисты [Сох М. et al., 1993].
В последние годы в ряде лечебных учреждений стало
применяться чрескожное дренирование нагноившихся кист
поджелудочной железы под контролем ультразвукового
сканирования или компьютерной томографии [Данилов
М.В. и др., 1986; Gerzof S. et aL, 1984; Adams D., Anderson
M., 1992; Barthet M. et al:, 1993; Voghera P. et al., 1993].
Имеются предложения сочетать чрескожное дренирование
нагноившихся кист с ультразвуковой санацией [Гальперин
Э.И. и др., 1988] или рентгеновским облучением [Grace
P., Williamson R., 1993]. Отмечается, что такой метод
лечения особенно выгоден у больных с высоким
операционным риском и как первый этап при подготовке
их к радикальной операции [Кузин М.И. и др., 1985;
Данилов М.В. и др., 1986; Gerzof S. et al., 1984].
Как уже было отмечено, на стационарном лечении
в клинике находился 101 больной с нагноившимися
89
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025