Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1307 - файл
.pdf
панкреатитом и внешенсекреторнои недостаточностью
поджелудочной железы, 1 — сахарным диабетом. Реци-
дива кисты нет. Еще у 3 больных с кровотечением в
просвет кисты источником кровотечения была изъеденная селезеночная артерия. Этим больным выполнены дистальная резекция поджелудочной железы с
кистой и спленэктомия. Все больные поправились без
какихлибо осложнений в послеоперационном периоде.
В настоящее время рецидива кисты нет.
У 1 больного, как уже было сказано, кровотечение
было в свободную брюшную полость на почве аррозии
верхней брыжеечной артерии, интимно связанной со
стенкой кисты. Артерия вынужденно была перевязана
на протяжении, а киста дренирована марлевым
тампоном. Через 12 ч больному выполнена контроль-
ная релапаротомия, в ходе которой обнаружен некроз
всей тонкой и правой половины толстой кишки. Через
36 ч после первой операции наступила смерть.
Наконец, еще у 1 больного была допущена
диагностическая ошибка. Он поступил с клинической
картиной массивного желудочного кровотечения. При
эндоскопическом исследовании гипертрофированные
складки слизистой оболочки желудка были приняты
за варикознорасширенные вены кардиопищеводной
зоны. Консервативными мероприятиями кровотечение
остановить не удалось, и больной был оперирован. На
операции хирург изза тяжести состояния больного
ограничился прошиванием зоны кровотечения. Ревизии
органов брюшной полости не производил. Послеопе-
рационное течение тяжелое. Больной еще дважды
оперирован по поводу рецидива кровотечения, после
чего наступила смерть. На аутопсии выявлены киста
хвоста поджелудочной железы диаметром до 3 см,
аррозия селезеночной вены и перфорация кисты в
желудок.
Таким образом, наш небольшой опыт по лечению
кист поджелудочной железы, осложненных кровотечением, как будто бы свидетельствует о преимуществе
радикальных операций. Если радикальная операция
оказывается невыполнимой, то предпочтение следует
отдавать перевязке сосуда с последующим наружным
дренированием 2просветной трубкой и проведением
проточноаспирационного лечения. В этих случаях
следует полностью отказаться от дренирования кисты
марлевыми тампонами. В последние годы мы разра
100
ботали достаточно эффективный метод лечения кро-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
воточащих острых пептических гастродуоденальных
язв, включающий стволовую двухстороннюю поддиаф
рагмальную ваготомию и пилоропластику. Теперь мы
предполагаем применять этот метод у больных с
кистами поджелудочной железы, осложненными желу-
дочным кровотечением на почве острых пептических
гастродуоденальных язв.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
ОСЛОЖНЕННЫХ СДАВЛЕНИЕМ ОРГАНОВ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
При сдавлении двенадцатиперстной кишки и пи
лорического отдела желудка кистой поджелудочной
железы лишь отдельные хирурги производят панкре
атодуоденальную резекцию [Лашевкер В.М., 1987; Frey
С, 1978; Bradley E., Clements J., 1981], мотивируя
такой подход тем, что непроходимость этих отделов
может вызываться не только механическим давлением
кисты, но и окружающим рубцовоспаечным процессом
[Huizinga W., Baker L., 1992; Levy P. et al., 1993].
Однако большинство хирургов в такой ситуации
выполняют внутреннее дренирование кисты и при
необходимости дополняют вмешательство обходным
анастомозом между желудком и тощей кишкой
[Батвинков Н.И., Гарелик П.В., 1982; Rheingold О. et
al., 1978; Aranha G. et al., 1984; Huizinga W., Baker L.,
1992; Williams K., Fabian Т., 1992; Korner T. et al.,
1993; Levy P. et al., 1993]. В последние годы сообщается
об успешном лечении этого осложнения с помощью
эндоскопической цистоэнтеростомии [Williams К., Fabian
Т., 1992; Korner Т. et al., 1993].
При оперативном лечении непроходимости двенадцатиперстной кишки вследствие ее сдавления кистой
многие хирурги обращают внимание на наличие у
таких больных сопутствующего холестаза изза сдавления терминального отдела общего желчного протока
[Levy P. et al., 1993], поэтому часто одного внутреннего
дренирования кисты для устранения холестаза бывает
недостаточно [Huizinga W., Baker L., 1992]. Авторы
рекомендуют в таких ситуациях обязательно производить рентгеноконтрастное исследование желчевыводя
101
щих путей и при необходимости накладывать билио
дигестивный анастомоз [Филин В.И., Костюченко АЛ.,
1994; Huizinga W., Baker L., 1992; Williams K, Fabian
Т., 1992; Levy P. et al., 1993]. При сдавлении толстой
кишки кистой последнюю дренируют, а при необхо-
димости формируют проксимальную колостому. Обходные межкишечные анастомозы в этих случаях
допустимы при отсутствии резко выраженного воспаления [Ginanneschi U. et al., 1980; Russel J. et al., 1983].
В нашей клинике на лечении находились 23
больных, у которых киста сдавливала различные отделы
желудочнокишечного тракта или вызывала сужение
спаечным процессом. В 1 случае сдавление двенадца-
типерстной кишки разрешилось самостоятельно вслед-
ствие прорыва кисты в ее просвет. В дальнейшем
больной отказался от оперативного лечения и был
выписан. Остальные 22 пациента оперированы. Харак-
тер выполненных оперативных вмешательств у этих
больных представлен в табл. 17.
Таблица 17
Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных
со сдавлением или стенозом различных отделов
желудочнокишечного тракта кистой поджелудочной железы
Вид операции
Пассивное наружное дренирование
Активное наружное дренирование
Цистогастростомия
Цистодуоденостомия
Цистоеюностомия
Цистэктомия
Дистальная резекция поджелудоч-
ной железы
Гастроэнтероанастомоз
Всего
Оперировано
2
6
1
1
6
3
1
2
22
Умерло
—
—
1
_
.
1
Из числа оперированных больных умер 1 после
цистэктомии, осложнившейся образованием абсцессов
брюшной полости и разлитым гнойным перитонитом.
Этот больной повторно оперирован 3 раза. Еще один
больной повторно оперирован по поводу гнойноне-
кротического панкреатита и парапанкреатита, развив
102
шихся после дистальной резекции поджелудочной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
железы с кистой. У него произведены некросеквестр
эктомия, дренирование зоны панкреонекроза 2про
светной трубкой с проведением в последующем через
нее активного проточноаспирационного лаважа, после
чего наступило выздоровление. К наложению обходного
гастроэнтероанастомоза мы прибегли в 2 случаях,
когда кисты головки поджелудочной железы были
размерами до 80—90 мм, в ходе операции свободно
опорожнились естественным путем через главный
панкреатический проток, но вследствие выраженного
спаечного процесса стенозирование нисходящей ветви
двенадцатиперстной кишки не разрешилось.
Полученные данные показывают, что при кистах
поджелудочной железы, осложненных сдавлением или
стенозированием различных отделов желудочнокишеч-
ного тракта, наиболее эффективны операции внутреннего дренирования или их удаления. При выборе
способа оперативного устранения патологического процесса необходимо учитывать период развития кисты,
прочность ее стенки, а также степень, воспалительных
изменений в зоне операции. При незрелых кистах
поджелудочной железы или при наличии в околоки
стозной области резкого воспаления следует прибегать
к наружному дренированию кисты 2просветными
трубчатыми дренажами с проведением в послеоперационном периоде активного проточноаспирационного
лаважа ее полости.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
ОСЛОЖНЕННЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Лечение данного осложнения оперативное [Филин
В.И., 1982; Grace P., Williamson R., 1993]. Многие
хирурги высказываются за радикальное вмешательство,
предусматривающее панкреатодуоденальную резекцию
[Sancaran S., Welt A., 1975; Frey С, 1978; Frey С. et
al., 1982; Gerzof S. et al., 1984; Rossi R. et al., 1985].
В качестве аргумента за выполнение такого вмешательства CFrey (1978) приводит прогрессирование
фиброза в области внепеченочных желчных протоков
и хронического панкреатита, которые ведут к рецидиву
механической желтухи. В то же время В.И.Филин
103
(1982) при наличии холангита рекомендует произво-
дить цистостомию в сочетании с холецистостомией
или холедохостомией. Автор обращает внимание на
то, что у больных с длительной механической желтухой
и холангитом в послеоперационном периоде нередко
развивается гемобилия. Ряд авторов применяют цис
тодигестивные анастомозы при наличии одиночной
кисты [Bradley E. et al., 1979; Lombardo J. et al., 1991].
О.Б.Милонов и соавт. (1985) и P.Levy и соавт. (1993)
при стриктуре внутрипанкреатической части общего
желчного протока вследствие фиброза ткани железы
рекомендуют накладывать холедоходуоденоанастомоз, а
W.Huizinga и соавт. (1992) —сочетать билио и цис
топанкреатикодигестивные анастомозы. Новым направ-
лением в лечении данного патологического состояния
является выполнение операций с помощью эндоско-
пической техники. Об успешной эндоскопической
цистодуоденостомии сообщают CLiquori и соавт.
(1982), DAdams и МAnderson (1992), M.Barthet и
соавт. (1993). Результаты лечения больных с кистами
поджелудочной железы, осложненными механической
желтухой, в большинстве своем благоприятные. Однако
имеются сообщения о высокой летальности в раннем
послеоперационном периоде. Так, CFrey (1978) из 20
подобных больных потерял 5. Основными причинами
смерти являются прогрессирующий холангит и пече
ночнопочечная недостаточность [Bradley E. et al., 1979;
Chifan M. et al., 1986].
Мы наблюдали 13 больных с кистами поджелудочной железы, осложненными механической желтухой.
У 2 больных с осложнением удалось справиться
консервативной терапией, кисты самопроизвольно ре
зорбировались, желтуха прошла, и они были выписаны
на амбулаторное лечение. Наблюдение за больными
свыше 6 и 8 лет показало, что один из них практически
здоров, второй страдает хроническим рецидивирующим
панкреатитом. 11 больных оперированы. В 5 случаях
произведено наружное дренирование кисты, в том числе
у 4 — 2просветными дренажными трубками с после-
дующим активным проточноаспирационным лаважем
ее полости. Показаниями к выполнению этого вида
дренирования служили «незрелая» капсула кисты (у 3
больных) и признаки активного воспалительного
процесса в полости кисты, регрессирующий панкрео
некроз, гнойный холангит и деструктивные формы
104
острого холецистита. В 3 случаях наложен цистоею
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
воанастомоз, в том числе в 1 случае дополненный
наружным активным проточноаспирационным лава
ем полости кисты. Двоим больным, у которых во
ж
время манипуляции в зоне кисты произошло ее
опорожнение через панкреатический проток, а интра
операционная холангиография показала сужение терминального отдела общего желчного протока, наложен
обходной супрадуоденальный холедоходуоденоанасто
моз. В 1 случае на операции была допущена
диагностическая ошибка — интраорганная киста головки поджелудочной железы с выраженным воспалительным процессом вокруг была принята за неоперабельный
рак головки поджелудочной железы, в связи с чем
операция была ограничена диагностической лапарото
мией. Больной умер от прогрессирующей печеночно
почечной недостаточности.
Из послеоперационных осложнений у больных этой
группы обращают на себя внимание такие, как
печеночнопочечная недостаточность (у 5), гнойный
холангит (у 3), аррозионное кровотечение из острых
пептических язв желудка (у 2) и из разрыва
псевдоаневризмы верхней поджелудочнодвенадцати
перстнокишечной артерии, возникшее после наружного
дренирования кисты марлевыми тампонами. В последнем случае кровотечение было профузным, больной в
состоянии геморрагического шока был срочно опери-
рован. Выполнена панкреатодуоденальная резекция.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии на
111е сутки.
Таким образом, полученные нами результаты
указывают на ряд трудностей, с которыми приходится
сталкиваться хирургу при выполнении оперативных
вмешательств у больных этой категории. Особенно это
касается тех случаев, когда небольшие кисты располагаются внутри ткани головки поджелудочной железы.
Наличие ранее существовавшего хронического рецидивирующего панкреатита, воспалительных изменений в
этой зоне при осмотре создают видимость неоперабельной опухоли. В подобных ситуациях следует делать
диагностическую пункцию поджелудочной железы и
биопсию, что позволяет поставить правильный диагноз.
Если в ходе операции происходит опорожнение кисты,
то следует рекомендовать вмешательства на кисте.
Объем операции определяется анатомическими осо
105
бенностями, наличием спаечного процесса и фазой
развития кистозной стенки. При хирургическом лечении данного осложнения кист поджелудочной железы
операцией выбора, по нашим данным, следует считать
внутреннее дренирование или ее радикальное удаление.
В случае вынужденного наружного дренирования кисты
предпочтение следует отдавать активному проточноас
пирационному дренированию с использованием 2про
светных дренажных трубок. Обязательным элементом
операции при данном осложнении следует считать
интраоперационную холангиографию для оценки состояния интрапанкреатической части общего желчного
протока. При его сужении необходимо накладывать
билиодигестивный анастомоз.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
ОСЛОЖНЕННЫХ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Лечение данного осложнения оперативное. В большинстве сообщений операцией выбора считается
дистальная резекция поджелудочной железы с кистой
в сочетании со спленэктомией [Бэнкс ПА., 1982;
Ерамиршанцев А.К. и др., 1988; Frey С, 1978] или с
ее сохранением [Beil J. et al., 1993], что позволяет в
ряде случаев стойко снижать портальное давление
[Saubier Е. et al., 1974; Bail J. et al., 1993; Grace P.,
Williamson R., 1993]. F.Gall и соавт. (1981) считают
допустимым выполнение внутреннего дренирования
кисты. В.И.Филин (1982) предлагает радикальное
удаление кисты, но и не исключает ее внутреннее
дренирование, когда радикальная операция оказывается
невыполнимой. В случае возникновения кровотечения
из варикознорасширенных вен кардиопищеводной
зоны наиболее приемлемым вмешательством считается
радикальное удаление кисты с селезенкой [Мизаушев
БА., 1980; Бэнкс ПА., 1982; Ерамиршанцев А.К. и
ДР., 1988].
На стационарном лечении в клинике находились
9 больных с кистами поджелудочной железы, осложненными вторичной портальной гипертензией. Все
больные оперированы. Подход к выбору способа
оперативного лечения на протяжении всего срока
исследования не претерпел принципиальных измене
106
ий. В 2 случаях операцию вынужденно закончили
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
н
наружным дренированием кисты изза «незрелой» ее
стенки. В одном случае дренирование выполнили
марлевыми тампонами, во втором — 2просветной дренажной трубкой с проведением в послеоперационном
периоде активного проточноаспирационного лаважа. В
6 случаях выполнили цистоеюностомию на отключенной петле тощей кишки по Ру. В 1 случае ввиду того,
что селезеночная вена входила в состав стенки кисты
и сдавливала ее просвет за счет фиброзного разраста-
ния, выполнили дистальную резекцию поджелудочной
железы с кистой и спленэктомию. Все оперированные
больные были выписаны на амбулаторное лечение.
У рассматриваемых больных в раннем послеоперационном периоде развилось 7 различных осложнений, в том числе плевролегочные — у 3, послеоперационный панкреонекроз с парапанкреатитом — у 3,
динамическая кишечная непроходимость — у 1. В связи
с послеоперационным панкреонекрозом и парапанкреатитом 1 больной спустя 6 дней после наружного
дренирования кисты марлевыми тампонами повторно
оперирован. Выполнены некросеквестрэктомия, санация
полости кисты и повторное дренирование ее полости.
В остальных случаях с осложнениями удалось спра-
виться консервативными мерами.
Таким образом, при развитии синдрома вторичной
портальной гипертензии, обусловленной кистой под-
желудочной железы, вполне удовлетворительные ре-
зультаты получены после внутреннего дренирования
кисты или ее радикального удаления.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕННЫХ КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Лечение озлокачествленных кист поджелудочной
железы — оперативное. Радикальные вмешательства сводятся к резекции железы с кистой, субтотальной
резекции железы с кистой в сочетании со спленэкто
мией [Шалимов АА., Шалимов СА., 1975; Карагюлян
Р.Г., 1987; Данилов М.В. и др., 1994; Malato M. et al.,
1993]. А А.Шалимов и соавт. (1979) успешно выполнили субтотальную резекцию поджелудочной железы
с кистой у 7 больных, а Р.Г.Карагюлян (1987) в
107
течение 12 лет наблюдал больную, которой была
произведена субтотальная резекция поджелудочной железы
по поводу озлокачествленной ее кисты. В то же время
KShamsi и соавт. (1993) не высказывают столь оптими-
стичных прогнозов и обращают внимание на то, что в
ближайшие месяцы после операции происходит «взрыв»
активности ракового процесса и больные погибают.
По поводу озлокачествления кисты поджелудочной
железы мы оперировали 3 больных. Диагноз во всех
случаях был подтвержден при экстренном гистологи-
ческом исследовании стенки кисты во время операции.
В 2 случаях вынуждены были прибегнуть к паллиа-
тивному оперативному вмешательству в виде наружного
дренирования. Это были больные с сопутствующими
патологическими процессами, с тяжелой степенью
анемии и гипопротеинемии. Кроме того, в одном
случае имелось нагноение кисты, а во втором —
метастазы опухоли в парааортальные лимфатические
узлы. Одному больному с локализацией кисты в
дистальном отделе поджелудочной железы были выполнены резекция поджелудочной железы с кистой и
спленэктомия. Все больные выписаны на амбулаторное
лечение. Судьба 1 больного нам неизвестна, а 2 других
скончались от прогрессирования ракового процесса.
Глава 5
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА
Одними из основных показателей оперативного
лечения кист поджелудочной железы являются частота
рецидива заболевания и социальнотрудовая реабилитация больных [Карамышев Ф.И., 1966; Власов B.C. и др.,
1980; Barthet M. et al., 1993]. Отдаленные результаты
хирургического лечения кист поджелудочной железы, в
особенности их осложненных форм, изучены недостаточно. По данным разных авторов, возврат заболевания
после оперативного лечения составляет в среднем
11—20% [Schecter L. et al., 1974; Bradley Т., Clements J.,
1981; Howard J., 1982; O'Connor M. et al., 1986; Bradley
108
E., 1987; Huizinga W., Baker L., 1992; Cox M. et al.,1993].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
CFrey (1978) обнаружил рецидив кисты поджелудочной
железы у 23,6% больных, а при кистах, осложненных
микроперфорацией, в 40% случаев. Частота рецидива
кист зависит не только от осложнений заболевания,
но и от вида оперативного вмешательства. Так, после
наружного дренирования она составляет 18%, после
внутреннего дренирования 8%, а после радикального
удаления кисты — 4,3% [Виноградов В.В. и др., 1975;
Вилявин Г.Д. и др., 1977; Мизаушев БА., 1980; Howard
J., Jordan G., 1960; Bradley E., 1987; Adams D., Anderson
M., 1992]. Считается, что чаще рецидивируют кисты,
имевшие сообщение с главным панкреатическим
протоком [O'Connor M. et al., 1986; Barthet M. et al.,
1993; Huang Y. et al., 1993]. М.В.Данилов и соавт.
(1983, 1986) утверждают, что при наружном дрениро-
вании кисты с применением проточноаспирационного
метода можно значительно уменьшить частоту возврата
заболевания. Многие авторы отдаленные результаты
хирургического лечения кист поджелудочной железы
ставят в зависимость от наличия у больных хронического рецидивирующего панкреатита и связанной с
ним экзо и эндокринной недостаточности поджелудочной железы [Bobrzynski A. et al., 1984; Rossi R. et
al, 1985; Adams D., Anderson M., 1992; Huizinga W.,
Baker L., 1992]. Известно, что одним из проявлений
хронического рецидивирующего панкреатита является
болевой синдром в верхней половине живота. По
опубликованным данным, в течение первых 5 лет
после внутреннего дренирования кисты от болей
избавляются 20—25% больных, после радикальных
операций — 60—79%, но в дальнейшем этот показатель
снижается до 20—25% [Молитвословов А.Б., 1983;
Георгадзе, 1987; Нестеренко ЮА. и др., 1988; Галуш-
кина ВА., 1989; Кадощук ТА., 1991; Rossi R., et al,
1985; Bradley E., 1987; Lombardo G. et al., 1991; Adams
D.B., Anderson M., 1992]. Однако в целом хроническим
рецидивирующим панкреатитом после оперативного
лечения кист поджелудочной железы страдают 48—54%
больных [Бока ВА., 1981; Grace R., Jordan F., 1976;
Bodker A. et al., 1984; Huizinga W., Baker L., 1992;
Huang Y. et al., 1993], а по данным Л.П.Волковой
(1967), в срок от 2 до 8 лет после операции все
больные страдают хроническим рецидивирующим пан-
креатитом. Течение хронического рецидивирующего
109
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025