Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1056 - файл
.pdf
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Что такое карцинома жёлчного пузыря?
Злокачественная опухоль жёлчного
Частота встречаемости:
0,3-1% пациентов с холелитиазом.
Факторы риска:
• Желчекаменная болезнь (крупные
Пути метастазирования:
Как правило, локо-региональное (в печень,
Клинические признаки:
• Жёлчные колики (40%);
Диагностика:
УЗИ, КТ, МРТ.
Дооперационная диагностика рака
Трудна. Инвазия в ткань печени, кальциноз
Интраоперационная диагностика рака
Трудно дифференцировать при наличии
Метод лечения:
Радикальная резекция.
Тактика лечения при локализации
Достаточно проведение холецистэктомии.
Тактика лечения при распространении
Радикальная холецистэктомия:
https://t.me/medicina_free
Вопросы и oтветы по опухолям жёлчного пузыря
пузыря; большинство из них –
аденокарциномы (90%).
жёлчные камни);
• Наличие холецистоэнтерических
свищей;
• Кальциноз жёлчного пузыря;
• Аденома.
окружающие ткани) и лимфатическое
метастазирование.
жёлчного пузыря:
жёлчного пузыря:
процесса лишь в слизистом слое:
• Острый холецистит (20%);
• Механическая желтуха (35%);
• Общие симптомы злокачественного
процесса (похудание, боли, потеря
аппетита), желудочно-кишечные
расстройства (30%).
жёлчного пузыря, локальное утолщение
стенки могут вызвать сомнение на рак
жёлчного пузыря.
деструктивного процесса. При подозрении
на рак проводится интраоперационная
срочная биопсия.
процесса до мышечного слоя:
холецистэктомия, краевая резекция
печени, лимфодиссекция.
271
Вопросы
Ответы
Тактика лечения при распространении
Гемигепатэктомия.
Тактика лечения при нерезектабельном
Паллиативные операции: стентирование,
Тактика при обнаружении рака в
При локализации опухоли в слизистом слое
Вопросы
Ответы
Что такое холангиокарцинома?
Первичная злокачественная опухоль
Гистологическая стриктура опухоли:
В большинстве случаев аденокарцинома.
Факторы риска:
• Кисты холедоха;
Клинические признаки:
Признаки механической желтухи: желтуха,
Формы:
По локализации различают
Что такое опухоль Клацкина?
Холангиокарцинома места слияния
Характерные особенности опухоли
• Наиболее часто встречающаяся форма
диаметрах внепечёночных протоков;
https://t.me/medicina_free
процесса на долю печени:
Хирургические заболевания жёлчных путей
раке осложнённом механической желтухой:
макропрепарате после
лапароскопической холецистэктомии:
Вопросы и oтветы по холангиокарциноме
сегментэктомия, обходные анастомозы.
показано динамическое наблюдение; при
распространении процесса на мышечный
слой и глубже показана повторная
операция – радикальная холецистэктомия
или резекция печени.
внутри- и внепечёночных жёлчных
протоков.
• Неспецифический язвенный колит;
• Склерозирующий холангит;
• Паразиты в печени (chlonochiasis);
• Токсины.
Клацкина:
кожный зуд, интенсивное окрашивание
мочи, ахоличный кал.
внутрипечёночную, воротную (опухоль
Клацкина) и внепечёночную формы.
правого и левого долевого протока печени.
рака жёлчных протоков;
• Расширение внутрипечёночных
жёлчных протоков, при нормальных
272
Вопросы
Ответы
• Склонна к распространению вдоль
Диагностика:
УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопическое УЗИ,
Диагностические критерии:
Наличие утолщения в стенке жёлчных
Лечение внутрипечёночной
холангиокарциномы:
Резекция печени.
Лечение опухоли Клацкина:
Резекция печени и формирование
Лечение дистальной
Панкреатодуоденальная резекция.
Тактика при неоперабельной форме
С целью устранения механической желтухи
https://t.me/medicina_free
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
жёлчных протоков и на окружающие
сосуды.
ангиография, биопсия.
протоков при эндоскопическом УЗИ и МРТ,
данные эндоскопической щёточной
биопсии.
гепатикоеюноанастомоза на выключенной
по Ру петле тощей кишки.
холангиокарциномы:
опухоли:
проводят стентирование или
формирование обходных анастомозов.
При внутрипечёночной
холангиокарциноме проводится
химиоэмболизация.
273
Хирургические заболевания жёлчных путей
Вопросы
Ответы
Что представляют собой повреждения
Механическое нарушение целостности
Частота встречаемости:
При лапароскопической холецистэктомии
Клинические формы:
• Перерезка и формирование свищей (с
утечкой жёлчи);
https://t.me/medicina_free
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖЁЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
• Повреждения жёлчных путей могут происходить в процессе хирургической операции
или в результате полученной травмы (перерезка, перевязка протока), а также при
повреждении артерии и развитии ишемии.
• Большинство повреждений жёлчных протоков происходит в процессе хирургической
операции, меньшая часть – во время травмы.
• Холецистэктомия – частая причина повреждений жёлчных протоков; в 0,3-0,6% случаев
возможно развитие повреждений. Недостаточный обзор во время операции,
ожирение, кровотечение, воспаление, грубая техника, недостаточный опыт
хирургической бригады создают условия для повреждения жёлчных протоков.
• К клиническим признакам относятся утечка жёлчи при повреждении во время операции
или в раннем послеоперационном периоде (из дренажной трубка, раны, скопление
жёлчи в брюшной полости), а также механическая желтуха и холангит в позднем
послеоперационном периоде.
• Для подтверждения диагноза проводят МР-холангиография. В большинстве случаев
возникает необходимость в проведении контрастной холангиографии (ЭРХПГ или ЧЧХГ).
• С лечебной целью проводят формирование анастомозов (билио-билиарный,
билиодигестивный), дренирование, стентирование. Выбор метода лечения зависит от
времени обнаружения, локализации и степени повреждения. Выявленные во время
операции повреждения при отсутствии противопоказаний могут быть восстановлены
опытным хирургом. Если такой возможности нет, зону повреждения дренируют и
больного переводят в специализированный центр. При повреждениях, выявленных в
послеоперационном периоде, хирургическая коррекция должна быть отсрочена до
полного стихания воспалительных процессов в зоне повреждения. При этом сроки
восстановительных операций колеблются от 2-3 недель до 3-4 месяцев. В таких случаях
для профилактики осложнений могут быть проведены стентирование или установление
специальных билиарных катетеров. Срочная операция провидится при наличии
абсцесса и перитонита.
Вопросы и oтветы по повреждениям жёлчных протоков
жёлчных протоков?
жёлчных протоков во время операции или
в результате закрытой или открытой
травмы живота.
составляет 0,2-0,3%.
274
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
• Перевязка или окклюзия жёлчных
Причины и факторы риска:
• Хирургические операции (95%), травмы
Механизмы повреждений:
Перерезка, перевязка, котеризация,
Особенности клинического течения:
В раннем периоде – образование
Осложнения:
• Жёлчный асцит;
Клинические признаки:
• Интраоперационно – утечка жёлчи;
У каких пациентов можно заподозрить?
При неясной анатомии, утечке жёлчи во
Диагностика:
МРТ, интраоперационная холангиография,
https://t.me/medicina_free
протоков (признаки механической
желтухи);
• Смешанные повреждения.
живота;
• Воспалительные процессы,
фибротические и склеротические
изменения, аномалии жёлчных
протоков.
удаление части протока, недостаточное
клипирование и др.
наружных жёлчных свищей или развитие
механической желтухи.
В позднем – формирование рубцовой
стриктуры жёлчных протоков.
• Жёлчный перитонит;
• Билиома;
• Наружный жёлчный свищ;
• Рубцовая стриктура жёлчных протоков;
• Холангит;
• Холестатический гепатит;
• Почечная недостаточность.
• В послеоперационном периоде – утечка
жёлчи и механическая желтуха,
стриктуры.
время и после операции, выделении жёлчи
из дренажной трубки, желтухе,
перитоните, наличии жидкости в брюшной
полости, признаках холангита, кожном
зуде, внутрибрюшном абсцессе.
ЭРХПГ, ЧЧХГ.
275
Хирургические заболевания жёлчных путей
Вопросы
Ответы
Лабораторные признаки:
Признаки холестаза.
Признаки диагностической визуализации:
Экстравазация контрастного вещества за
Диагностические критерии:
• Утечка жёлчи или механическая
Методы лечения:
• Хирургическое;
Показания к хирургическому лечению:
Жёлчный перитонит, рубцовая стриктура
Методы хирургического лечения:
• Первичное восстановление жёлчных
Прогноз:
Своевременное выявление и адекватное
https://t.me/medicina_free
пределы жёлчных протоков, наличие
«блока», стриктуры.
желтуха;
• Экстравазация контрастного вещества
на холангиографии, наличие «блока»,
стриктуры.
• Эндоскопическое;
• Чрескожное.
жёлчных протоков.
протоков путем формирования
анастомоза конец в конец;
• Реконструкция (формирование
билиодигестивных анастомозов).
восстановление дефекта дают
благоприятные результаты.
276
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
https://t.me/medicina_free
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЁЛЧНЫХ ПУТЕЙ
• Обнаружение у пациентов с признаками нарушения функции жёлчный путей
морфологических (конкременты, опухоли, воспаление и др.) или гормональных
изменений (беременность, диабет и др.) в процессе клинических, лабораторных
исследований, а также в методах визуализации определяется как вторичные
функциональные заболевания жёлчных путей, при отсутствии таковых – это первичные
функциональные заболевания.
• Самые часто встречаемые функциональные заболевания жёлчных путей – это
дискинезия жёлчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.
• Дискинезия жёлчного пузыря – функциональное заболевание, характеризующееся
нарушением функции (сокращения) жёлчного пузыря.
o При этом макроскопически не обнаруживается какая-либо патология, однако
имеются изменения на микроскопическом уровне.
o Заболевание чаще встречается у женщин 25-30 лет.
o Различают 2 клинические формы: гиперкинетическая и гипокинетическая.
o Гиперкинетическая форма характеризуется классическим приступом жёлчной
колики, а гипокинетическая форма проявляется тупыми болями в правом
подреберье после приёма пищи.
o Диагностика основана на исключении заболеваний жёлчных путей, желудочно-
кишечного тракта, сердца. Определяют также объём порций жёлчи.
o К диагностическим критериям относятся наличие жёлчной колики, отсутствие
органической патологии в жёлчном пузыре и жёлчных путях при клинических,
лабораторных и инструментальных методах диагностики, снижение объёма порций
жёлчи (<30%), определение кристаллов в составе жёлчи.
o Лечение – лапароскопическая холецистэктомия.
• Дисфункция сфинктера Одди – это частичное или полное сужение сфинктера Одди в
результате фиброза, воспалительного процесса или спазма.
o Основным клиническим признаком является боль.
o Имеются 3 клинические формы: билиарная, панкреатическая и смешанная.
o Билиарная форма проявляется жёлчной коликой у пациентов с акалькулёзным
холециститом и постхолецистэктомическим синдромом. Панкреатическая форма
проявляется признаками острого и хронического панкреатита.
o Диагноз подтверждается при исключении других заболеваний, являющихся
причиной жёлчной колики, и при определении проходимости сфинктера Одди. Для
определения состояния сфинктера Одди проводятся нагрузочные пробы (приём
жирной пищи, проба с секретином, холецистокинином), манометрия, учитываются
клинические показатели (диаметр холедоха, наличие болей, приём ферментных
препаратов), время пассажа контрастного вещества, а также лечебные пробы
(стентирование, дилатация, введение ботулотоксина).
o Наличие приступов жёлчной колики и панкреатита, отсутствие конкрементов в
холедохе и дискинезии жёлчного пузыря, расширение холедоха или нарушение
проходимости сфинктера Одди относятся к диагностическим критериям.
277
Хирургические заболевания жёлчных путей
Вопросы
Ответы
Что представляют собой функциональные
Состояния, при которых наблюдаются
Функциональные заболевания жёлчных
• Дискинезия жёлчного пузыря;
Другие названия дискинезии жёлчного
Хронический акалькулёзный
Механизм дискинезии жёлчного пузыря:
Точно не известен. Основным механизмом
Формы дискинезии жёлчного пузыря:
Гиперкинетическая и гипокинетическая.
Клинические признаки:
Гиперкинетическая форма проявляется
Диагностика:
Диагноз основан на трёх основных
Лечение:
Лапароскопическая холецистэктомия.
Что такое дисфункция сфинктера Одди?
Частичное или полное сужение сфинктера
https://t.me/medicina_free
o Основное лечение дисфункции сфинктера Одди – папиллосфинктеротомия.
Расширение диаметра холедоха, высокое давление в области сфинктера и
повторные случаи панкреатита являются показаниями к данной процедуре.
Вопросы и oтветы по функциональным заболеваниям жёлчных путей
заболевания жёлчных путей?
путей:
пузыря:
клинические признаки и функциональные
нарушения без макроскопических
изменений.
• Дисфункция сфинктера Одди.
холецистит, бескаменная жёлчная
колика.
считается нарушение пассажа жёлчи из
жёлчного пузыря.
классической жёлчной коликой, при
гипокинетической форме наблюдаются
тупые боли после приёма пищи.
критериях:
• Наличие жёлчной колики и болей;
• Отсутствие камней в жёлчном пузыре и
органических патологий жёлчных
протоков;
• Снижение фракции жёлчи (<35-50%),
наличие в составе кристаллов.
Одди в результате фиброза,
воспалительного процесса или спазма.
278
Вопросы
Ответы
Относятся ли сужения, вызванные
опухолью сфинктера или окружающих
Нет.
У каких пациентов встречается наиболее
У пациентов с бескаменным хроническим
Клинические признаки:
• Билиарный тип – с признаками жёлчной
Диагностика:
УЗИ, лабораторные исследования, МРТ,
Диагностические критерии:
• Наличие признаков жёлчной колики и
Как определяют проходимость сфинктера
• Нагрузочные пробы (приём жирной
Лечение:
Папиллосфинктеротомия.
https://t.me/medicina_free
тканей, к дисфункции сфинктера Одди?
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
часто?
холециститом, хроническим панкреатитом,
постхолецистэктомическим синдромом.
колики;
• Панкреатический тип – с признаками
острого панкреатита и болями в левом
подреберье;
• Смешанный тип – с признаками обоих
типов.
эндоскопия, эндоскопическое УЗИ, ЭРХПГ,
манометрия.
острого панкреатита;
• Отсутствие дискинезии и конкрементов
в желчном пузыре, холедохе;
• Расширение общего жёлчного протока
или нарушение проходимости сфинктера Одди.
Одди?
• Кисты жёлчных протоков представляют собой локальное мешковидное или
шаровидное расширение.
пищи, проба с секретином,
холецистокинином);
• Манометрия;
• Клинические показатели (диаметр
холедоха, наличие болей, приём
ферментных препаратов);
• Время пассажа контрастного вещества;
• Лечебные пробы (стентирование,
дилатация, введение ботулотоксина).
КИСТЫ ЖЁЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
279
Хирургические заболевания жёлчных путей
Вопросы
Ответы
Что собой представляют кисты жёлчных
Локальное мешковидное расширение
Частота встречаемости:
• 1:100000;
Клинические формы:
В зависимости от локализации различают 5
https://t.me/medicina_free
• В развитии кист жёлчных протоков лежат врождённые аномалии. Часто они сочетаются
с аномалиями протока поджелудочной железы и общего печёночного жёлчного
протока.
• В зависимости от локализации различают следующие виды кист:
o I тип – диффузное расширение холедоха;
o II тип – дивертикул холедоха;
o III тип – холедохоцеле;
o IV тип – множественные внутренние и наружные кисты жёлчных протоков;
o V тип – множественные кисты внутренних жёлчных протоков (болезнь Кароли).
• Большинство кист обнаруживаются в возрасте до 10-и лет. Могут протекать
бессимптомно или проявляться желтухой, холестазом, тупыми болями в
эпигастральной области и правом подреберье, пальпируемым образованием в этой
области, признаками холангита.
• Имеется риск малигнизации эпителия кисты.
• Кисты обнаруживаются на УЗИ, КТ и во время операции. Для подтверждения проводят
холангиографию для определения сообщения кисты с жёлчными протоками.
• С лечебной целью проводится удаление кисты и формирование билиодигестивного
анастомоза. Если нет возможности удаление кисты, необходимо удалить эпителий
кисты из-за риска малигнизации. При болезни Кароли проводится резекция, а при
необходимости – трансплантация печени.
Вопросы и oтветы по кистам жёлчных протоков
протоков?
жёлчных протоков.
• Чаще встречается у женского пола (1:3);
• Основным контингентом (60%)
являются дети в возрасте до 10 лет.
типов кист (классификация Алонсо-Лей):
• I тип – диффузное расширение
холедоха;
• II тип – дивертикул холедоха;
• III тип – холедохоцеле;
• IV тип – множественные внутренние и
наружные кисты жёлчных протоков;
• V тип – множественные кисты
внутренних жёлчных протоков (болезнь
Кароли).
280
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025