Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1056 - файл
.pdf
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
https://t.me/medicina_free
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА
• Расширение вен пищевода представляет собой компенсаторное расширение
портокавальных коллатералей вследствие повышения давления в воротной вене.
• При повышении градиента давления в воротной вене выше 8 мм рт. ст. происходит
компенсаторное расширение вен и коллатералей. С повышением градиента до 10 мм
рт. ст. происходит очевидное расширение, а при 12 мм рт. ст. возникает риск
варикозного кровотечения.
• Варикозное расширение развивается начиная с вен пищевода и желудка, затем
расширяются ректальные, параумбиликальные и забрюшинные вены.
• В зависимости от выраженности различают 4 степени варикозного расширения вен
пищевода:
o I степень – расширение ограничивается в пределах вен подслизистого слоя,
выпячивание в просвет пищевода не происходит;
o II степень – расширенные вены пролабируют в просвет пищевода не сужая его;
o III степень – пролабированные в полость пищевода вены занимают его просвет не
полностью;
o IV степень – пролабированные в полость пищевода вены полностью занимают его
просвет.
• Варикозно расширенные вены III-IV степени, тонкостенные варикозные вены, Child C,
превышение градиента давления выше 12 мм рт. ст., а также повышение эхоплотности
селезёнки более 60 кРа по данным эластографии являются факторами высокого риска
для кровотечений и требуют первичной профилактики.
• Цирроз печени у 60% пациентов осложняется варикозным расширением вен пищевода
и желудка, у 30% которых в течение первых 2-х лет возникает кровотечение.
• Первые эпизоды варикозных кровотечений в 70-80% случаев останавливаются
спонтанно или под воздействием соответствующего лечения. Однако у 60-70%
пациентов эпизоды кровотечения повторяются в течение года.
• Летальность при пищеводно-желудочных кровотечениях составляет 17% (10-50%).
Повторные эпизоды кровотечения на порядок увеличивает уровень летальности.
• При устранении причин синдрома портальной гипертензии, возможен регресс
варикозных вен.
• Пищеводно-желудочное кровотечение клинически проявляется местными (кровавая
рвота, мелена, поступление крови из назогастрального зонда) и общими (анемия,
гиповолемия, шок) симптомами.
• Первичной диагностической процедурой является эндоскопическое исследование.
• Лечение пищеводно-желудочных кровотечений проводится в 2 этапа: первичные и
окончательные мероприятия.
o Первичные мероприятия заключаются в коррекции гемодинамики, в
эндоскопической диагностике, остановке кровотечения медикаментозным или
эндоскопическим способом.
171
Хирургические заболевания печени
Вопросы
Ответы
Какая часть кровотечений из верхних
Примерно 50%.
Клинические признаки варикозных
Кровавая рвота, мелена, гематохезия.
Летальность при острых варикозных
Примерно 17% (10-50%).
Первичные мероприятия при варикозных
Инфузионная терапия, назогастральный
Что является основным диагностическим
Гастроскопия (примерно половина верхних
В чём заключаются основные принципы
Снижение давления в портальной системе
Препараты, снижающие давления в
• Вазопрессин и его аналоги;
С каким препаратом надо сочетать
Применение вазопрессина сочетают с
Методы лечения:
• Эндоскопическое – лигирование,
склерозирование;
https://t.me/medicina_free
o При неэффективности первичных мероприятий и при рецидиве кровотечения
выполняют внутрипечёночное портокавальное шунтирование (трансъюгулярное
портокавальное шунтирование) или стентирование.
o При невозможности проведения этих вмешательств применяют открытые
хирургические операции (транссекция, прошивание, формирование анастомоза).
o Решающим лечением у пациентов с остановкой кровотечения является лечение
основного заболевания и вторичная профилактика кровотечений.
Вопросы и oтветы по варикозным расширениям вен пищевода
отделов желудочно-кишечного тракта у
пациентов с циррозом и варикозным
расширением вен пищевода имеет
варикозное происхождение?
кровотечений:
кровотечениях пищевода:
кровотечениях:
методом?
лечения?
портальной системе:
зонд, катетеризация мочевого пузыря,
определение группы крови, коррекция
коагулопатии (витамин К, переливание
плазмы), эндоскопия.
гастроинтестинальных кровотечений имеет
варикозное происхождение).
(медикаментозные, эндоваскулярные
методы или установление портокавальных
шунтов).
• Сандостатин и его аналоги.
вазопрессин у пациентов с коронарной
недостаточностью?
нитроглицерином, что позволяет избежать
спазма коронарных артерий.
172
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
• Трансъюгулярное внутрипеченочное
Основной метод лечения кровотечений
Экстренная эндоскопия, лигирование или
Тактика при рецидиве кровотечения
Повторное эндоскопическое лечение.
Тактика при продолжающемся кровоте-
Применение спланхнических
Что представляет собой зонд Блекмора-
Зонд трубчатой конструкции, имеющий
Тактика при неэффективности
• Трансъюгулярное внутрипечёночное
Что представляет собой
Проникая через кожу и ярёмную вену,
Наиболее эффективные методы
Портокавальные анастомозы и
https://t.me/medicina_free
портосистемное шунтирование;
• Портокавальные шунты;
• Трансплантация печени.
из варикозных вен пищевода:
после его временной остановки:
чении и при отсутствии возможности
применения эндоскопического
гемостаза:
Сенгстагена?
эндоскопического и консервативного
методов гемостаза при варикозном
кровотечении:
трансъюгулярное внутрипечёночное
портосистемное шунтирование?
склерозирование варикозных вен.
вазоконсрикторов (терлипрессин,
сандостатин) и пневмобаллонной
тампонады зондом Блекмора-Сенгстагена.
пищеводный и желудочный баллоны;
используется для тампонады пищеводного
кровотечения.
портосистемное шунтирование;
• Портошунтирующие хирургические
операции (селективные, парциальные);
• Трансплантация печени.
устанавливают внутрипечёночный стент
между печёночной веной и ветвями
портальной вены.
остановки варикозных кровотечении:
трансплантация печени.
173
Хирургические заболевания печени
Вопросы
Ответы
Что такое асцит?
Скопление жидкости в брюшной полости.
Причины и факторы риска:
• Гипертензия (портальная гипертензия,
Наиболее частая причина:
Цирроз печени (80%).
https://t.me/medicina_free
АСЦИТ
• Асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
• Происходит в результате нарушения баланса между секрецией и резорбцией
перитонеального экссудата (портальная гипертензия, сердечная недостаточность,
цирроз, нефротический синдром, микседема, мезотелиома, перитонеальный
карциноматоз, экстравазация, лимфатический блок).
• Большинство асцитов имеет цирротическое происхождение.
• В зависимости от количества жидкости в брюшной полости различают асциты лёгкой
(определяется на УЗИ и КТ), средней (наличие клинических признаков) степени и
большой асцит.
• К осложнениям асцита относятся рефрактерный асцит, спонтанный бактериальный
перитонит (инфицирования жидкости), гепаторенальный синдром, гидроторакс и
гипонатриемия.
• Диагноз подтверждается на УЗИ и КТ. Для определения причины учитывают
клинические, УЗИ и КТ данные. При неинформативности этих методов определяют
разницу альбумина в плазме и асцитической жидкости. Разница более 1,1 г/л является
характерной для асцита обусловленной портальной гипертензией.
• Лечение асцита проводится с учётом патогенеза заболевания и предусматривает
устранение причины, ограничение приёма натрия и назначение диуретиков. При
резистентном асците, не поддающемся лечению диуретиками, производят пункцию и
выполняют портокавальное шунтирование.
Вопросы и oтветы по асциту
сердечная недостаточность);
• Осмотические причины (цирроз,
нефротический синдром, микседема);
• Избыточная секреция жидкости
(мезотелиома, перитонеальный
карциноматоз);
• Избыточная экссудация жидкости
(воспаление);
• Экстравазация (перфорация);
• Лимфатический блок (опухоли).
174
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Патогенез:
Нарушение баланса между секрецией и
Особенность клинического течения:
Зависит от причины (основного
Осложнения:
• Рефрактерный асцит;
Клинические формы:
В зависимости от степени тяжести
Клинические признаки:
• Асциты лёгкой степени
У каких пациентов можно заподозрить?
• При заболеваниях печени;
Диагностика:
УЗИ, КТ.
Лабораторные признаки:
Разница (градиент) в концентрации
альбумина в плазме и асцитической
https://t.me/medicina_free
реабсорбцией жидкости брюшиной.
Портальная гипертензия, нарушение
водно-электролитного баланса и снижение
осмотического давления способствуют
развитию асцита.
заболевания).
• Спонтанный бактериальный перитонит;
• Гепаторенальный синдром;
• Гипонатриемия;
• Абдоминальный компартмент-
синдром.
различают лёгкой, средней тяжести и
большой асцит; в зависимости от разницы
альбумина в плазме и асцитической
жидкости различают асциты большой и
малой разницы.
характеризуются бессимптомным
течением; жидкость определяется на
УЗИ и КТ;
• Асциты средней степени
характеризуются вздутием живота,
перкуторной тупостью и флюктуацией;
• При больших асцитах отмечаются
увеличение объёма живота,
напряжение брюшной стенки, одышка.
• Заболевание желудочно-кишечного
тракта;
• Увеличение объёма живота;
• Перкуторная тупость;
• Компартмент-синдром.
175
Хирургические заболевания печени
Вопросы
Ответы
жидкости более 1,1 г/л, характерный
Признаки диагностической визуализации:
Наличие жидкости в брюшной полости.
Диагностические критерии:
• Увеличение объёма живота,
Методы лечения:
• Устранение причин;
Показание к операции:
Рефрактерный асцит.
Варианты оперативных вмешательств:
Портокавальное шунтирование или
Прогноз:
Малые и средние асциты поддаются
https://t.me/medicina_free
признаки портальной гипертензии.
напряжение, флюктуация;
• Наличие жидкости при УЗИ, КТ.
• Ограничение приёма натрия,
назначение спиронолактона,
фуросемида;
• Инфузия альбумина;
• Парацентез;
• Портокавальное шунтирование.
трансъюгулярное внутрипечёночное
шунтирование.
консервативному лечению. При больших
асцитах продолжительность жизни
укорачивается, летальность увеличивается.
176
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
https://t.me/medicina_free
ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• Под термином «печёночная дисфункция» подразумевается нарушение одной или
нескольких функций печени.
• Различают 3 степени тяжести печёночной дисфункции: лёгкая, тяжёлая и печёночная
недостаточность.
o Лёгкая степень (соответствует острому гепатиту) – характеризуется повышением
концентрации трансаминаз (АЛТ, АСТ), возможна и развитие желтухи;
o Тяжёлая степень – наряду с повышением концентрации трансаминаз, наблюдаются
признаки нарушения синтетической функций и коагулопатии с повышением
INR.
o Печёночная недостаточность является тяжёлой формой дисфункции печени,
сопровождается желтухой и/или повышением
INR и энцефалопатией.
• Выделяют следующие формы печёночной недостаточности: острую, хроническую,
обострение хронической формы и пострезекционный или синдром малой доли печени.
• Острая печёночная недостаточность – коагулопатия и энцефалопатия, обусловленная
повреждением (поражением) большей (более 80%) части нормальной паренхимы
печени у будучи здоровых людей.
o Этиологическими факторами могут быть острые вирусные гепатиты (А, В, С и др.),
гепатотоксические лекарственные препараты (парацетамол, галотан и др.), сепсис,
ишемия печени.
o Отличается тяжёлым и прогрессирующим течением, консервативная терапия при
этой форме оказывается эффективной лишь в 20-40% случаев.
o Клинически проявляется желтухой, повышением концентрации энзимов и
коагулопатией. В течение 1-36 недель могут наблюдаться энцефалопатия, сепсис и
септический шок. Если острый гепатит проявляется энцефалопатией, то его можно
расценивать как острая печёночная недостаточность.
o Лечение носит этиотропный и заместительный характер. Основным методом
лечения является трансплантация печени.
• Хроническая печёночная недостаточность – дисфункция и энцефалопатия, которые
развиваются вследствие хронического гепатита и цирроза печени.
o Обычно имеет стабильное хроническое течение, однако под влиянием
провоцирующих факторов, может принимать острый характер.
o Лечение направлено на коррекцию основного заболевания, послужившего
причиной печёночной недостаточности.
• Обострение хронической печёночной недостаточности или осложнённая хроническая
печёночная недостаточность (Acute on Chronic Liver Failure), характеризуется
декомпенсацией хронической печёночной недостаточности (асцит, кровотечение,
желтуха, энцефалопатия) и развитием органной дисфункции или полиорганной
недостаточности (почечная недостаточность, развитие вторичной инфекции,
септический шок и др.)
o Наблюдается у пациентов со стабильным течением цирроза печени под влиянием
провоцирующих факторов (инфекция, гепатотоксические препараты, алкоголь,
тромбозы, варикозное кровотечение, сепсис и др.)
177
Хирургические заболевания печени
Вопросы
Ответы
Что такое дисфункция печени?
Нарушение одной или нескольких функций печени,
Степени острой дисфункции
Лёгкая (гепатит), тяжёлая (повышение INR),
Что такое печёночная
Тяжелая форма дисфункции печени,
Диагностические критерии:
• Дисфункция печени (повышение INR и
Клинические формы:
• Острая;
недостаточности;
https://t.me/medicina_free
o Предполагается роль местной и системной воспалительной реакции в результате
кишечного дисбиоза и бактериальной транслокации в развитии острой
декомпенсации и органной недостаточности.
o Проявляется в виде внезапного обострения состояния клинически стабильного
пациента с циррозом печени симптомами декомпенсации и недостаточности
органов.
o Диагноз подтверждается на основании 3-х критериев: наличие хронической
печеночной недостаточности, стадии декомпенсации (асцит, желудочно-кишечное
кровотечение, желтуха, энцефалопатия) и органная дисфункция (полиорганная
недостаточность).
o При отсутствии эффекта от заместительной терапии, проводимой в течение 1
недели, решается вопрос о трансплантации печени.
• Пострезекционный синдром или синдром малой доли печени характеризуется
невозможностью восстановления синтетической, выделительной и детоксикационной
функций печени после крупных резекций.
o Как правило, начинается в первые дни после резекции и проявляется желтухой,
повышением
o Течение тяжёлое, летальность составляет 80-90%.
o Эффективным способом лечения является трансплантация печени.
INR, энцефалопатией и асцитом.
печени:
недостаточность?
Вопросы и oтветы по печёночной недостаточности
проявляющееся соответствующей клинической симптоматикой и изменением печёночных тестов.
печёночная недостаточность.
характеризующаяся энцефалопатией и
коагулопатией.
билирубина);
• Печёночная энцефалопатия.
• Хроническая;
• Обострение хронической печёночной
178
• Пострезекционный или синдром малой доли
печени.
Что такое острая печёночная
Поражение значительного объёма (более 80%)
Клинические формы:
В зависимости от продолжительности желтухи и
Этиологические причины и
• Вирусные гепатиты (А, В, С и др.);
Патогенез:
Массивный гепатоцеллюлярный некроз, дисфункция
Особенности клинического
Тяжёлое, прогрессирующее заболевание. При
Осложнения:
Сепсис, септический шок, отёк мозга.
Клинические признаки:
Боль в животе, желтуха, коагулопатия, энцефа-
У каких пациентов можно
У пациентов с острым гепатитом, желтухой,
Диагностика:
Биохимическое исследования крови.
Лабораторные признаки:
• Гипербилирубинемия;
Признаки диагностической
Увеличение или уменьшение размеров печени,
Что обнаруживается в других
Признаки полиорганной дисфункции.
Диагностические критерии:
• 2 клинических признака – желтуха и
https://t.me/medicina_free
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
недостаточность?
факторы риска:
течения:
печени у лиц, ранее не страдающих заболеваниями
печени.
энцефалопатии:
• Сверхострая (менее 7 дней);
• Острая (1-4 нед.);
• Подострая (4-26 нед.)
• Гепатотоксические препараты (парацетамол,
галотан и др.);
• Сепсис;
• Ишемия и др.
печени, сепсис, токсикоз, отёк мозга.
отсутствии трансплантации печени летальность
достигает 40-80%.
лопатия и сепсис.
заподозрить?
энцефалопатией.
• Повышение INR.
визуализации:
уплотнение её паренхимы.
методах исследования?
• 2 лабораторный признака –
энцефалопатия;
гипербилирубинемия, повышение INR.
179
Хирургические заболевания печени
Методы лечения:
• Хирургическое – трансплантация печени;
Прогноз:
Летальность без лечения – 80-95%, при
Что такое хроническая
Дисфункция печени, развивающаяся на фоне
Клинические признаки:
Различные проявления гепатоцеллюлярной
Лечение:
Устранение нозологической причины.
Что такое обострение
Декомпенсация функции печени на фоне её
Критерии острой
Возникновение острых осложнений на фоне
Факторы, провоцирующие
• Активная вирусная инфекция;
Диагностические критерии:
• Наличие хронической патологии печени;
Методы лечения:
• Консервативное – коррекция осложнений,
Прогноз:
Относительно благоприятный. При своевременной и
https://t.me/medicina_free
• Промежуточное – этиотропное,
поддерживающее лечение (искусственная
печень, биологические системы, трансплантация
гепатоцитов).
консервативном лечении – 20-40%. Выживаемость
после трансплантации печени составляет 70-80%.
печёночная недостаточность?
хронической печёночной
недостаточности?
декомпенсации:
декомпенсацию:
существующих хронических заболеваний печени,
сопровождающаяся энцефалопатией.
дисфункции, стабильная или медленно
прогрессирующая энцефалопатия.
хронических заболеваний и органная дисфункция.
хронических заболеваний печени: асцит,
кровотечение, энцефалопатия и желтуха.
• Гепатотоксические препараты;
• Алкоголь;
• Тромбозы;
• Варикозно расширенные вены;
• Кровотечения;
• Сепсис.
• Острая декомпенсация (асцит, кровотечение,
• Органная дисфункция.
• Хирургическое – трансплантация печени.
адекватной коррекции дисфункции летальность не
превышает 20-30%.
энцефалопатия, инфекция);
заместительная терапия;
180
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025