Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1056 - файл
.pdf
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Что такое пострезекционная
Дисфункция печени, которая характеризуется
Частота встречаемости:
Наблюдается у 3-12% пациентов после обширной
Особенность клинического
Характеризуется тяжёлым клиническим течением и
Этиологические причины и
• Синдром малой доли печени;
Патогенез:
При резекции 80% печени, оставшаяся часть не
Что такое синдром малой доли
Печёночная недостаточность, возникшая на фоне
Методы лечения:
• Хирургическое – трансплантация печени;
Показание к хирургическому
Прогрессирующая печёночная недостаточность.
Виды пересадки печени:
Трансплантация от живого донора или трупной
Прогноз:
Летальность составляет 80-90%.
https://t.me/medicina_free
печёночная недостаточность??
течения:
факторы риска:
невозможностью восстановления синтетической,
выделительной и детоксикационной функций
печени после крупных резекций.
резекции печени.
высокой летальностью.
• Поражение паренхимы оставшейся части печени:
o Непосредственное – интраоперационная
травма, механическая желтуха,
артериальные или венозные тромбозы,
сепсис, гепатотоксические препараты,
вирусная инфекция, цирроз, гепатит;
o Опосредованное – сепсис, шок,
пищеводно-желудочные кровотечения.
регенерирует и, подвергаясь некрозу, способствует
развитию печёночной недостаточности.
печени?
лечению:
недостаточного объёма печени после её резекции
или трансплантации.
• Заместительная терапия.
печени.
181
Хирургические заболевания печени
https://t.me/medicina_free
ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
• Гепаторенальный синдром – почечная дисфункция, развивающаяся вследствие острых
и хронических заболеваний печени.
• Основными патогенетическими механизмами заболевания являются снижение
фильтрационной функции и задержка ионов натрия и воды в организме, спазм
почечных артерий. При этом не наблюдаются заболевания, морфологические
изменения почек, нефротоксическое влияние и другие факторы, нарушающие функцию
почек (гиповолемия, обструкция и др.)
• Различают субклиническую, острую и хроническую формы заболевания.
o Острая форма (или I тип) гепаторенального синдрома характеризуется острым
нарушением фильтрационной функции почек, которая развивается на фоне
различных острых заболеваний (спонтанный бактериальный перитонит, сепсис,
кровотечение и др.) или других отягощающих факторов.
o При хронической форме или II типе гепаторенального синдрома нарушение
функции почек развивается медленно и проявляется рефрактерным
к диуретикам) асцитом.
• Диагноз устанавливается на основании повышения концентрации креатинина в крови
(более 1,5 мг/дл) и исключения других патологий почек.
• Основной целью лечения I типа гепаторенального синдрома является устранение
нозологической причины и отягощающих факторов. Вторая цель направлена на
расширение сосудов почек и снижение реабсорбции.
o С этой целью используют волемически активные препараты (альбумин),
вазоконстрикторы (мидодрин, норадреналин, терлипрессин) и ренальные
вазодилататоры (ацетилцистеин, пентоксифиллин).
o При неэффективности указанных методов лечения применяют диализ и
внутрипечёночный портокавальный шунт. При резистентном асците показаны
лапароцентез и трансъюгулярное портокавальное шунтирование.
• При лечении II типа гепаторенального синдрома используют спиронолактон (100-400
мг/день) и фуросемид (40-160 мг/день), способствующие задержке воды и ионов
натрия в организме.
• Прогноз при I типе гепаторенального синдрома неблагоприятен, т.к. при отсутствии
лечения больные умирают в течение 2-4 недель. При II типе гепаторенального
синдрома, даже при условии эффективности лечения диуретиками, продолжительность
жизни заметно сокращается (1-летняя выживаемость – на 20%, 5-летняя – на 39%). При
отсутствии лечения наступает летальный исход в течение 4-6 месяцев.
(резистентным
182
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Что такое гепаторенальный синдром?
Дисфункция почек, обусловленная
Клинические формы:
• Субклинический;
Причины и факты риска:
• Основные причины:
Патогенез:
В основе патогенетических механизмов лежат:
Особенности клинического течения:
• I тип гепаторенального синдрома
протекает как почечная недостаточность,
Осложнения:
Сердечная недостаточность, ацидоз,
Клинические признаки:
• Субклиническая форма протекает
бессимптомно;
https://t.me/medicina_free
Вопросы и oтветы по гепаторенальному синдрому
заболеваниями печени.
• Острый или I тип;
• Хронический или II тип.
o Острая печёночная недостаточность;
o Цирроз печени;
o Механическая желтуха;
o Портальная гипертензия и др.
• Факторы риска:
o Спонтанный бактериальный перитонит;
o Инфекции;
o Желудочно-кишечные кровотечения;
o Рефрактерный асцит;
o Парацентез;
o Тромбоз воротной вены.
заболевания печени, бактериальная
транслокация, спланхническая вазодилатация,
общая вазодилатация, гиповолемия,
активация компенсаторных механизмов
(симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем, антидиуретический гормон) и
спазм почечных сосудов.
прогноз неблагоприятный, при отсутствии
лечения в течение 2-4 недель наступает
смерть;
• II тип протекает с признаками
рефрактерного асцита, при отсутствии
лечения наступает смерть в течение 4-6
месяцев.
гиперволемия, уремическая кома, сепсис.
183
Хирургические заболевания печени
Вопросы
Ответы
• I тип – манифестирует явлениями острой
У каких пациентов можно
• У пациентов с острыми и хроническими
Диагностика:
• УЗИ;
Лабораторные признаки:
• При острой форме (I типе) содержание
Признаки диагностической
При допплерографии выявляется спазм
Другие диагностические данные:
Ацидоз, гиперкалиемия, повышение
Диагностические критерии:
• Цирроз, острая печёночная
Отсутствие шока;
https://t.me/medicina_free
почечной недостаточности;
• II тип – проявляется рефрактерным к
диуретикам асцитом.
заподозрить?
заболеваниями печени;
• При печёночной, почечной и сердечной
недостаточности;
• При асците, рефрактерном к диуретикам;
• При спонтанном бактериальном
перитоните
.
• Допплерография;
• Общий анализ мочи;
• Биохимический анализ крови;
• Креатинин и клиренс креатинина;
• Остаточный азот;
• Тесты на экскрецию ионов натрия;
• Специфические тесты.
креатинина >2,5 мг/дл;
• При хронической форме (II типе)
концентрация креатинина – 1,5-2,5 мг/дл.
визуализации:
почечных сосудов.
остаточного азота.
недостаточность, портальная гипертензия;
• Повышение концентрации креатинина >1,5
мг/дл;
• Несмотря на отмену диуретиков и
повышение сосудистого объёма
волемически активными коллоидными
растворами, (альбумин 1-1,5 г/кг/день)
стойкое сохранение концентрации
креатинина на уровне 1,5 мг/дл;
•
184
Вопросы
Ответы
• Нефротоксические препараты не
Методы лечения:
• Устранение причин и факторов риска
Прогноз:
• При I типе смерть наступает в течение 2-4
https://t.me/medicina_free
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
применены;
• Отсутствие патологии паренхимы почек
(протеинурия <500 мг/день, наличие <50
эритроцитов в поле зрения).
(билиарный дренаж, трансплантация
печени;
• Патогенетическое лечение: применение
вазодилататоров, увеличение собъёма
циркулирующей крови, использование
общих или спланхнических
вазоконстрикторов;
• Искусственные печёночные системы
(диализ альбумином, внутрипечёночные
портокавальные шунты);
• При рефрактерном асците –
периодический парацентез или
трансъюгулярное портокавальное
шунтирование;
• При II типе гепаторенального синдрома –
использование антагонистов
альдостерона, трансъюгулярное
портокавальное шунтирование.
недель;
• При II типе больные умирают в течение 4-6
месяцев.
185
Хирургические заболевания печени
Вопросы
Ответы
Основной метод диагностики
Клиническая симптоматика.
Как определяется степень тяжести
На основании клинических проявлений.
По каким лабораторным тестам
По концентрации аммиака в крови.
Какие медикаменты используют при
Лактулоза, рифаксимин, L-орнитин-L-
https://t.me/medicina_free
ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
• Печёночная энцефалопатия развивается вследствие острых и хронических заболеваний
печени и характеризуется нейропсихологическими изменениями (сознания,
восприятия и контроль движения). Эти нарушения могут усугубляться под воздействием
провоцирующих факторов (инфекция, кровопотеря, электролитный дисбаланс и др.), но
имеют обратимый характер.
• Диагноз и степень тяжести энцефалопатии определяются на основе клинических
параметров.
o В субклинической стадии отсутствуют явные признаки, при этом определённую
информацию можно получить нейропсихологическими тестами.
o При лёгкой форме энцефалопатии наблюдаются нарушение памяти и сна, тремор,
но при этом пациент остаётся коммуникабельным.
o При тяжёлом течении контакт с пациентом становится невозможным, наблюдаются
некоординированные движения, невнятная и бессвязная речь. Исходом такого
состояния является печёночная кома.
• Основным методом лечения печёночной энцефалопатии, является этиотропная
терапия, направленная на устранение причин её вызвавших.
o При отсутствии такой возможности проводятся медикаментозная коррекция,
направленная на снижение концентрации аммиака (лактулоза,
аспартат, рифаксимин).
o Проводятся также мероприятия с целью устранения отягощающих факторов
(остановка желудочно-кишечных кровотечений, освобождение желудочнокишечного тракта от застойного содержимого, коррекция водно-электролитных
нарушений, профилактика отёка мозга и т.п.)
o При неэффективности медикаментозной терапии, применяются методы
экстракорпоральной детоксикации (искусственная печень, плазмаферез и т. д.)
L-орнитин-L-
Вопросы и oтветы по печёночной энцефалопатии
энцефалопатии:
энцефалопатии?
определяется энцефалопатия?
печёночной энцефалопатии?
аспартат.
186
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Что представляют собой врождённые
Являются морфологической формой
Морфологическая особенность:
• Внутренняя выстилка аналогична
эпителия;
https://t.me/medicina_free
ВРОЖДЁННЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ
• Кисты печени, представляющие собой полость с жидкостью, бывают врождёнными,
паразитарными, неопластическими, травматическими и воспалительными.
• Врождённые кисты печени являются клиническими и морфологическими формами
фиброполикистозной болезни, которые включают простые кисты, поликистоз, болезнь
Кароли и др.
• Солитарные кисты печени – обычно одиночные кисты размером 2-5 см, без
перегородки или контакта с жёлчными протоками.
o При диагностической визуализации определяется тонкостенное образование без
перегородок, которое трудно отличить от эхинококковой кисты I типа.
o Редко вызывает симптомы и осложнения.
o При отсутствии осложнений или каких-либо симптомов нет необходимости в
лечении.
• Поликистоз печени характеризуется множественными кистами размером 1-20 см без
перегородки или сообщения с жёлчными протоками. Как правило, сочетается с
поликистозом почек.
o Может проявляться симптомами компрессии печени (портальная гипертензия,
желтуха).
o При симптоматических формах поликистоза печени проводится хирургическое
лечение – резекция, фенестрация.
• Болезнь Кароли характеризуется множественными кистами печени, имеющих
сообщение с желчевыводящими путями.
o Часто осложняются развитием холангита.
o С лечебной целью проводится резекции печени, дренирование кист и даже
трансплантация печени.
Вопросы и oтветы по врождённым кистам печени
кисты печени?
фиброполикистозной болезни (кистозный
фиброз), характеризуются недоразвитием
протоковой системы в процессе
эмбриогенеза в результате генетических
изменений (дуктальная мальформация –
кисты и фиброз).
эпителию жёлчных протоков;
• Средний слой состоит из мембраны
187
Хирургические заболевания печени
Вопросы
Ответы
• Снаружи ограничена фиброзным
Частота встречаемости:
Часто встречается в детском возрасте.
Морфологические формы
• Солитарные (одиночные) кисты;
Причины и факторы риска:
Генетическая мутация регулятора
Патогенез:
Протеин, кодируемый геном CFTR,
Особенность клинического течения:
Имеется потенциальный риск злокачест-
Клинические признаки:
• В ряде случаев протекает
.
Особенности солитарных кист печени:
• Одиночная киста, размером 2-5 см;
https://t.me/medicina_free
слоем.
фиброполикистозной болезни печени и
жёлчных путей:
• Поликистоз (множественные);
• Врождённый фиброз печени;
• Болезнь Кароли;
• Микрогамартома;
• Кисты холедоха;
• Холестаз у детей.
кистозно-фиброзной трансформации,
расположенного в 7-ой хромосоме.
регулируется поступление и выход ионов Cl
и
Na через мембрану эпителия. При
мутации указанного гена выход ионов
клеток уменьшается, а абсорбция ионов
Cl из
Na
увеличивается. В
результате секреция эпителием воды
уменьшается, что способствует сгущению
секретов эпителия и застою в протоковой
системе, что в свою очередь приводит к
воспалительным и инфекционным
осложнениям.
венной трансформации.
бессимптомно;
• Наличие пальпируемого образования;
• Признаки холестаза;
• Признаки холангита;
• Портальная гипертензия
• Не сообщается с жёлчными протоками
и не имеет внутренних перегородок.
188
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Клинические признаки:
В большинстве случаев протекает
Осложнения:
• Кровотечение;
Диагностика:
• УЗИ, МРТ;
Методы диагностической визуализации:
УЗИ, МРТ – наличие тонкостенного
Методы лечения:
• При бессимптомном течении –
Противопоказания к склеротерапии:
Наличие сообщения кисты с жёлчными
Показания к хирургическому лечению:
Крупные кисты ближе к поверхности
Методы хирургического лечения:
Фенестрация открытым или
Особенности поликистоза печени:
• Множественные кисты размером
Клинические признаки:
• Признаки сдавления печени:
Диагностика:
УЗИ, КТ.
https://t.me/medicina_free
бессимптомно. В редких случаях
проявляется болью.
• Инфицирование кисты.
• Серологические исследования.
кистозного образования без внутренних
перемычек.
наблюдение;
• При наличии соответствующей клиники
– хирургическое лечение, пункция,
склеротерапия.
протоками.
печени.
лапароскопическим методом – создание
сообщения между полостью кисты и
брюшиной.
варьируют 1-20 см;
• Кисты не имеют перегородок и
сообщения с жёлчными протоками;
• Сочетается с поликистозом почки.
o Портальная гипертензия;
o Желтуха;
o Боли;
• Почечные признаки:
o Почечная недостаточность;
o Пиелонефрит;
o Артериальная гипертония.
189
Хирургические заболевания печени
Вопросы
Ответы
Признаки диагностической визуализации:
Наличие тонкостенного полостного
Методы лечения:
• При бессимптомном течении –
Что такое болезнь Кароли?
Множественные кисты, занимающие
Клинические признаки:
Частые эпизоды холангита.
Диагностика:
• МРТ и контрастная холангиография –
Методы лечения:
• При бессимптомном течении –
Характерная особенность болезни
Болезнь Кароли может протекать
https://t.me/medicina_free
образования, содержащего жидкость.
Выявление кисты без тканевого
компонента в почках и костях.
наблюдение;
• При симптоматических формах –
фенестрация, резекция,
трансплантация печени;
• При осложнённых кистах –
дренирование нагноившейся кисты,
эмболизация при кровотечении,
цистэктомия, цистоеюноанастомоз при
прорыве кисты в жёлчные протоки.
Кароли:
одну или обе доли печени, сообщающиеся
с жёлчными протоками.
кистозное расширение
внутрипечёночных жёлчных протоков;
• При применении теста с секретином
секреция жёлчи повышается.
динамическое наблюдение;
• При явных симптомах – операция: при
поражении одной доли – резекция, при
поражении обеих долей –
дренирование кист или трансплантация
печени.
бессимптомно или может потребовать
трансплантация печени.
190
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025