Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 943 - файл
.pdf
36.5. При подозрении на опухоль толстой кишки необходимо назначить:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
а) эзофагоскопию;
б) отоскопию;
в) колоноскопию;
г) торакоскопию.
Ситуационные задачи
36.1. Фельдшер скорой медицинской помощи осматривает мужчину 60
лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, неоднократную рвоту
кишечным содержимым через каждые 15 мин (рвота сопровождается
икотой и мучительной отрыжкой), неотхождение стула и газов. Заболел 3
ч назад. При осмотре: пульс 60 в минуту, АД 100 и 70 мм рт.ст. Язык
суховат, обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, больше
увеличена левая половина, на глаз видна перистальтика кишечника. При
пальпации живота определяется разлитая болезненность.
Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет больного
беспокоили запоры, тенезмы, кал имел лентовидную форму, в кале
периодически - алая кровь.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и
методиках их проведения.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием
каждого этапа.
4. Расскажите о диагностической программе в стационаре.
5. Составьте набор инструментов для лапаротомии.
36.2. Фельдшера позвали в соседнюю квартиру с просьбой дать
консультацию по поводу заболевания хозяина квартиры. Сосед
пожаловался на неопределенные боли в животе, частое урчание и
вздутие живота, чередование запоров и поносов. В стуле стали
появляться патологические примеси (слизь, кровь). Родственники стали
замечать бледность его кожи. Причину заболевания указать не может.
Вспомнил, что отец страдал полипозом толстой кишки, по поводу чего
делали операции, и умер, кажется, от этой болезни.
При пальпации левой боковой области живота фельдшер почувствовал
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
незначительную болевую реакцию больного. Урчание живота было
отчетливо слышно на расстоянии.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и
методиках их проведения.
3. Расскажите о диагностической программе в стационаре.
4. Составьте набор инструментов для лапароцентеза.
ГЛАВА 37. ОПУХОЛИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ
Студент должен знать:
- топографию органов и систем организма в различные возрастные
периоды;
- строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с
их функцией в норме и патологии;
- определение заболеваний;
- общие принципы классификации заболеваний;
- этиологию заболеваний;
- патогенез и патологическую анатомию заболеваний;
- клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у
пациентов различных возрастных групп;
- методы клинического, лабораторного, инструментального
обследования.
Глоссарий
Неоплазма - новообразование ткани, опухоль.
Саркома - злокачественная опухоль из соединительной ткани.
Тумор - опухоль.
Фиброма - это опухоль, состоящая из волокнистой соединительной ткани
с небольшим количеством сосудов и эластических волокон.
37.1. ОПУХОЛИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
37.1.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ
Фиброма - это опухоль, состоящая из волокнистой соединительной ткани
с небольшим количеством сосудов и эластических волокон. Фибромы
могут возникать везде, где есть соединительная ткань (в коже, подкожной
клетчатке, нервных стволах, апоневрозе и т.д.). Они безболезненны,
иногда имеют вид твердой бородавки. Если в опухоли присутствуют
другие ткани, то образуются фибромиомы, фиброаденомы и др.
Липома - доброкачественная опухоль из жировой ткани эластической
консистенции, имеющая дольчатое строение и тонкую капсулу. Обычно
располагается в подкожной клетчатке предплечий, задней поверхности
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
шеи, спины. Липома может достигать больших размеров.
Хондрома - доброкачественная опухоль плотной консистенции,
развивающаяся из хрящевой ткани. Имеет вид плотных и твердых
бугорков, которые медленно развиваются единично или множественно.
Остеома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из зрелой
костной ткани. Как правило, остеомы единичны. Они исходят из костей
спонгиозного вещества кости - центральные остеомы.
37.1.2. САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
ИЗ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ)
Под саркомами мягких тканей подразумевают все новообразования
неэпителиальной природы; они чаще всего возникают в возрасте 20-40
лет. С одинаковой частотой заболевание диагностируют у лиц обоего
пола.
В этиологии сарком мягких тканей выделено несколько
предрасполагающих факторов, при которых вероятность развития данной
патологии значительно увеличивается:
- деформирующий остоз (болезнь Педжета);
- нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена);
- диффузный полипоз толстой кишки (синдром Гарднера);
- множественный эндокринный аденоматоз (синдром Вернера);
- прием анаболических стероидов.
Поверхностные опухоли локализуются исключительно выше
поверхностной фасции без ее инвазии: глубокие опухоли расположены
ниже поверхностной фасции или прорастают ее. Забрюшинные,
средостенные саркомы и саркомы таза классифицируют как глубокие.
Международная классификация TNM
Т - первичная опухоль:
- Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
- Т0 - первичная опухоль не определяется;
- Т1 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении;
- Т1а - поверхностная опухоль;
- Т1b - глубокая опухоль;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
- Т2 - опухоль более 5 см в наибольшем диаметре;
-Т2а - поверхностная опухоль;
- Т2b - глубокая опухоль.
N - регионарные лимфатические узлы:
- N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов;
-N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
М - отдаленные метастазы:
- Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
- М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
- М1 - есть отдаленные метастазы.
Клиническая картина
Чаще всего саркома мягких тканей поражает туловище и конечности,
реже - область головы и шеи. На ранних стадиях саркома не проявляется.
При расположении в дистальных отделах конечностей опухоль может
быть замечена вследствие нарушения контуров или в связи с появлением
болевого синдрома. Кожа над опухолью, как правило, не изменена.
Однако при быстрорастущих и достигающих поверхности кожи
образованиях часто в зоне поражения отмечают усиление венозного
рисунка, местную гипертермию. При дальнейшем росте возникает
изъязвление кожи. Вследствие обширной инфильтрации окружающих
тканей границы новообразования поддаются лишь приблизительному
определению. При сокращении пораженной мышцы или мышц опухоль
становится полностью несмещаемой. Глубоко расположенные узлы,
врастающие в подлежащую кость, при пальпации остаются
неподвижными. Известно, что злокачественные новообразования мягких
тканей обычно безболезненны. Если опухоль прилежит к магистральным
нервным стволам либо исходит из оболочек нерва, при пальпации
отмечают болезненность. Возможны иррадиирующие боли. Врастание
опухоли в кость (обычно в дистальных отделах конечностей) ведет к
возникновению стойкой местной болезненности и контрактуре в
близлежащем суставе. Кроме перечисленных местных симптомов, при
прогрессировании заболевания можно наблюдать общие явления:
анемию, лихорадку, потерю массы тела, интоксикацию, нарастающую
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
слабость.
Наиболее яркая клиническая черта сарком мягких тканей - их
способность к рецидивированию, так как они не имеют капсулы,
обладают инфильтративным ростом, метастазируют в основном
гематогенным путем.
Диагностика
Для диагностики первичной опухоли и ее отдаленных метастазов, оценки
эффекта от ранее проведенной специальной терапии и при
предоперационном планировании применяют стандартную
рентгенографию, ультразвуковую компьютерную и рентгенологическую
томографию, ангиографию, сцинтиграфию скелета, МРТ, позитронноэмиссионную томографию. В связи с тем, что саркомы мягких тканей
чаще всего метастазирует в легкие, рентгенографический метод
исследования органов грудной клетки у этих пациентов обязателен.
Наиболее достоверный и точный метод диагностики саркомы мягких
тканей - биопсия с морфологическим исследованием материала.
Материал получают путем пункционной биопсии (аспирационной или
трепанобиопсии) или получением мазков-отпечатков с изъязвленной
поверхности опухоли. При трепанобиопсии, в отличие от аспирационной
биопсии, можно получить материал как для цитологического, так и для
гистологического исследования.
37.2. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Острые лейкозы - гетерогенная группа опухолевых заболеваний системы
крови (гемобластозов). Для острых лейкозов характерно первичное
поражение костного мозга морфологически незрелыми кроветворными
(бластными) клетками с вытеснением ими нормальных элементов
гемопоэза и инфильтрацией различных тканей и органов. Принято
считать, что патогенез острого лейкоза связан с генетическими
«поломками», с влиянием некоторых вирусов, а также с ионизирующей
радиацией. Последствия атомной бомбардировки в Японии показали, что
частота возникновения лейкозов прямо пропорциональна дозе
облучения. Малые дозы излучений, применяемые в медицине с
диагностической целью, не влияют на частоту развития лейкозов.
Накоплены сведения о лейкозогенном действии ряда химических веществ
и лечебных препаратов.
37.2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА
В клиническом течении острых лейкозов выделяют 1-й острый период
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
(дебют, или манифестация), ремиссии и рецидивы.
Клиническая картина при различных формах острых лейкозов схожа, в
основном ее проявления связаны с замещением нормальной
гемопоэтической ткани опухолевыми клетками (в результате чего
развиваются анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения),
инфильтрацией ими различных органов. Дебют острого лейкоза может
быть острым с высокой лихорадкой, резкой слабостью, интоксикацией,
кровоточивостью, присоединением тяжелой инфекции. Часто диагноз
устанавливают случайно при профилактических осмотрах или в случае
госпитализации по другой причине.
Часто обнаруживают увеличение периферических лимфатических узлов,
печени, селезенки, гиперплазию десен, инфильтрацию кожи,
геморрагический синдром различной степени тяжести, боли в костях,
артралгии, неврологическую и менингеальную симптоматику.
В анализах крови изменения неспецифические: анемия или только
лейкопения или лейкоцитоз. Число лейкоцитов варьирует от 1×109/л до
200-300×109/л. Обнаруживают незрелые бластные клетки - от 5-10 до 9899%.
Иногда могут возникать внекостномозговые симптомы при
метастазировании лейкозных клеток в паутинную и мягкую оболочки
головного и спинного мозга. В ряде случаев наблюдают лейкозную
инфильтрацию периферических нервов с разнообразными
двигательными и чувствительными нарушениями или обнаруживают
очаговое поражение вещества головного мозга - инратумор.
К экстрамедуллярным поражениям при острых лейкозах относят
поражения сетчатки, десен, яичек, яичников, кожи. Описаны поражения
лимфатических узлов, легких, кишечника, сердечной мышцы. На фоне
тяжелого токсического состояния больного и выраженной анемизации
поражаются все органы и системы организма. Больных беспокоит
неустойчивый стул, частая рвота. Рвотный рефлекс возникает при
попытке высунуть язык, что свидетельствует о поражении центральной
нервной системы (ЦНС) в результате мелкоточечных паренхиматозных и
субарахноидальных кровоизлияний.
При поясничной пункции обнаруживают повышение давления
спинномозговой жидкости и высокий цитоз за счет бластных клеток.
Постоянный симптом поражения сердечно-сосудистой системы и анемии
- тахикардия (100-120 в минуту), АД понижено.
Поражение почек выявляют в виде гипостенурии, присутствия в моче
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
белка, эритроцитов. Массивная гематурия связана с геморрагическим
диатезом.
Диагностика острого лейкоза
Диагноз острого лейкоза устанавливают только на основании
обнаружения бластных клеток в костном мозге или периферической
крови. Для более точной диагностики используют цитохимическое
исследование, иммунофенотипирование, цитогенетическое и
молекулярно-биологическое исследования.
37.3. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ. ХРОНИЧЕСКИЙ
ЛИМФОЛЕЙКОЗ
При хроническом лимфолейкозе лимфатические узлы значительно
увеличиваются в объеме, образуют целые пакеты, но не спаиваются
между собой и с соседними тканями, сохраняя первоначальную форму.
Селезенка увеличивается, вес ее достигает 2 кг и более. В ней видны
инфаркты, рубцы, диффузный фиброз. Печень также увеличивается.
Костный мозг гиперплазированный, темноили серо-красного цвета, в
трубчатых костях жировой костный мозг замещен серо-красной сочной
тканью. При микроскопическом исследовании лимфатических узлов
видна гиперплазия лимфаденоидной ткани, вследствие чего обычное
строение лимфатического узла стирается.
37.3.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА
Заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов, чаще одной
какой-либо группы. Затем начинают увеличиваться лимфатические узлы
других групп, обычно симметрично с обеих сторон тела. Лимфатические
узлы имеют эластично-тестоватую консистенцию, иногда расплывчаты,
отечны, безболезненны, без изъязвлений и нагноений.
Реже первым признаком заболевания бывает лейкоцитоз с
лимфоцитозом без заметного увеличения лимфатических узлов. Больные
в течение долгого времени чувствуют себя вполне удовлетворительно,
сохраняя трудоспособность. По мере развития заболевания самочувствие
больных начинает ухудшаться, появляются слабость, потливость, быстрая
утомляемость, периодически ноющие боли в области селезенки и в
костях. Увеличиваются и становятся тверже лимфатические узлы.
Определяемые вначале отдельно, увеличенные лимфатические узлы в
дальнейшем образуют пакеты, достигающие иногда больших размеров. У
многих больных обнаруживают увеличение печени и селезенки. Однако
общее состояние больных остается относительно удовлетворительным,
температура тела редко поднимается до субфебрильной. Этот период
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
развития хронического лимфолейко-за обозначают как стадию
выраженных явлений.
С обострением заболевания состояние больных значительно ухудшается.
Больных беспокоят резкая общая слабость, головокружение, шум в ушах,
сильная потливость, иногда одышка, сердцебиение, боли в области
селезенки. У многих больных повышается температура до 38-39 °С, что
чаще связано с интеркуррентными заболеваниями. Бывает выражен
геморрагический диатез в виде кровотечений из носа и десен и обильных
петехиальных высыпаний на коже и слизистых оболочках, а также
кишечных кровотечений. Кожа и видимые слизистые оболочки бледны.
Увеличены все периферические лимфатические узлы, часто собраны в
конгломераты, с кожей, подлежащими тканями и между собой не спаяны.
Часты диспепсические расстройства в виде понижения аппетита,
усиления жажды, неустойчивого стула, вздутия живота за счет большого
количества газов.
Больные весьма подвержены инфекционным осложнениям вследствие
иммунной недостаточности. Пневмонии, различные пиодермии,
фурункулез протекают у них тяжело и длительно.
Хронический лимфолейкоз имеет медленно прогрессирующее течение.
Спонтанных ремиссий почти не наблюдают. У некоторых больных
процесс с самого начала течет неблагоприятно, с выраженной
метаплазией костного мозга, анемией и значительным увеличением
лимфатических узлов.
37.3.2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА
Хронический лимфолейкоз представляет собой онкогематологическое
заболевание, при котором в костном мозге, в крови и лимфатических
узлах скапливаются патологические лимфоидные элементы.
Диагностика при наличии увеличенных лимфатических узлов, печени,
селезенки, высокого лейкоцитоза с лимфоцитозом не представляет
затруднений.
В начальных стадиях лимфолейкоза дифференциальный диагноз следует
провести с лимфогранулематозом и ретикулосаркомой. Исследование
крови и костного мозга исключает возможные ошибки в этом отношении.
Наибольшие трудности бывают при дифференциальной диагностике с
лимфосаркомой, особенно при вовлечении в лимфосаркоматозный
процесс костного мозга и выходе патологических лимфоидных клеток в
кровь. Лимфоидные клетки при зрелой лимфосаркоме очень похожи на
лимфоциты при хроническом лимфолейкозе, что крайне затрудняет
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
морфологическую диагностику. Клинические различия также не всегда
отчетливы. Четкое разграничение этих двух болезней имеет большое
значение для выбора оптимального метода лечения. При установлении
диагноза следует иметь в виду, что лимфоцитоз при лимфосаркоме не
держится так постоянно и не так высок, как при лимфолейкозе,
появляется и исчезает в разные периоды болезни не только в
зависимости от проводимого лечения, но и без него. Количество
лейкоцитов при лимфосаркоме редко повышено, а в отличие от
хронического лимфолейкоза - часто нормально или даже понижено;
анемия и тромбоцитопения не выражены. Главное же отличие состоит в
том, что лимфосаркома всегда протекает с массивными опухолевыми
образованиями.
Вместе с тем и при лимфолейкозе лимфатические узлы могут резко
увеличиваться. При образовании массивных опухолевых узлов с
ретикулярной пролиферацией состав крови при лимфолейкозе может
нормализоваться.
37.4. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ. ХРОНИЧЕСКИЙ
МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Хронический миелолейкоз - опухоль, возникающая из ранних клетокпредшественниц миелопоэза, мофологический субстрат хронического
миелолейкоза - преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты, в
основном нейтрофилы. В структуре заболеваемости гемобластозами у
взрослых хронический миелолейкоз занимает 5-е место (15-20% случаев).
Хронический миелолейкоз одинаково часто диагностируют среди
мужчин и женщин, обычно болеют люди в возрасте 30-50 лет.
Остается спорным вопрос о влиянии на заболеваемость хроническим
миелолейкозом таких факторов, как малые дозы радиации, слабое
электромагнитное излучение, гербициды, инсектициды и т.д. Достоверно
доказано увеличение частоты развития хронического миелолейкоза у
лиц, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации. Среди
химических агентов связь с возникновением хронического миелолейкоза
установлена только для бензола и иприта.
В течении хронического миелолейкоза выделяют 3 основные фазы:
- хроническую;
- переходную, или фазу акселерации;
- бластный криз.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025