Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 943 - файл
.pdf
Одно из лучших описаний клинической картины торпидной фазы шока
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
дано Н.И. Пироговым: «Лежит такой окоченелый на перевязочном пункте
неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем
участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа;
взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка и едва заметен под
пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе
не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже
едва приметно...». Торпидная фаза шока характеризуется угнетением и
торможением всех функций организма. Сознание сохранено, но
пострадавший вял, безучастен. Реакция на боль снижена. Дыхание
учащено, поверхностное. АД снижается, пульс частый, слабого
наполнения, часто нитевидный. Кожа бледная, покрыта холодным,
липким потом, температура тела снижена. Черты лица заострены, зрачки
расширены, сухожильные рефлексы снижены. В зависимости от тяжести
клинической картины торпидной фазы шока различают следующие
степени шока.
Компенсированный шок. Он проявляется нерезко выраженной
бледностью кожи и небольшими нарушениями гемодинамики и дыхания.
Систолическое АД удерживается на уровне более 80 мм рт.ст. и не
сопровождается высокой тахикардией (пульс до 100 в минуту). Шоковый
индекс Альговера (частное от деления частоты пульса на величину
систолического давления) равен 0,7-1,2. Общее состояние средней
тяжести.
Декомпенсированный обратимый шок характеризуется более
выраженным угнетением психики пострадавшего, бледно-серым цветом
кожи, нарушениями гемодинамики и дыхания. Систолическое АД в
пределах 50-70 мм рт.ст., пульс учащается до 120-140 в минуту, слабого
наполнения и напряжения. Дыхание учащено до 26 в минуту,
поверхностное. Мышечный тонус снижен, рефлексы угнетены. Шоковый
индекс Альговера равен 1,3-1,4.
Декомпенсиронный необратимый шок обычно вызван множественными,
преимущественно открытыми повреждениями, часто
сопровождающимися значительной кровопотерей (до 1200-1300 мл), и
проявляется тяжелым общим состоянием. Психика пострадавшего резко
угнетена, сознание сохранено. Кожа бледно-серая, с цианотичным
оттенком. Дыхание поверхностное, резко учащенное. Систолическое АД
ниже 50 мм рт.ст., пульс более 140 в минуту, слабого наполнения и
напряжения, аритмичный. Индекс шока более 1,4.
Терминальное состояние (предагональное состояние, агональное
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
состояние, клиническая смерть) - это крайняя степень угнетения
жизненных функций. Сознание затемнено или утрачено. Пульс
нитевидный, часто его можно определить только на магистральных
артериях. Систолическое АД ниже 50 мм рт.ст. Дыхание поверхностное,
редкое. Клиническая смерть начинается с момента последнего вдоха и
остановки сердца. Клинические признаки жизни у пострадавшего
полностью отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани
продолжаются еще в среднем 5-7 мин. Реанимационными
мероприятиями, предпринятыми в первые 3-5 мин, удается достигнуть
восстановления жизненных функций.
Говорить о безнадежности можно лишь тогда, когда реанимационные
мероприятия не дают положительного эффекта на протяжении 4-7 ч и
при появлении признаков биологической смерти (трупные пятна, трупное
окоченение, «кошачий глаз»).
29.3. ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
Ввиду того что травматический шок не имеет типичной патологоанатомической картины, а симптоматика его схожа с рядом других
патологических процессов (коллапс при травме, отравлениях, некоторых
видах асфиксических состояний и др.), диагностика его представляет
определенные трудности.
Жалобы больного в эректильной фазе шока в основном на сильную
боль в области травмы. Пациент громко кричит от боли, эйфоричен,
пытается куда-то бежать, не осознает тяжести своего состояния.
В торпидной фазе пациент ни на что не жалуется, ничего не требует.
Обстоятельства травмы. Часто травматический шок развивается при
повреждениях живота, таза, груди, позвоночника, бедра, шеи,
промежности. Для возникновения шока и его развития имеют большое
значение предрасполагающие факторы: кровопотеря, переохлаждение,
перегревание, голодание, психическое состояние.
Физикальное обследование
Осмотр - в эректильной фазе шока лицо пострадавшего бледное, взгляд
беспокойный, выражено двигательное и речевое возбуждение, может
вскочить с носилок, не дает отчета своим действиям, оказывает
сопротивление. Он тревожен и испуган. Нередко агрессивен. Глаза
блестят, зрачки расширены, взгляд беспокойный. Черты лица заострены,
носогубные складки сглажены. Кожа покрыта холодным липким потом.
Дыхание учащенное, аритмичное, поверхностное. В области травмы
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
видна выраженная припухлость - гематома.
В торпидной фазе отмечают заторможенность от легкой до выраженной
степени, вплоть до полного безразличия к окружающему.
Сознание пациента в эректильной фазе сохранено. В торпидной фазе
компенсированного шока - легкая заторможенность, при
декомпенсированном обратимом шоке - сознание спутанное, при
декомпенсированном необратимом шоке - сознание отсутствует.
Пальпация - в эректильной фазе мускулатура напряжена, пульс частый,
напряженный. В торпидной фазе шока мышцы тела расслаблены, пульс
частый, слабого наполнения и напряжения. При пальпации области
травмы пациент слабо реагирует на боль. Здесь же можно определить
симптом флюктуации, свидетельствующий о гематоме.
Перкуссия. При проникающих повреждениях груди или живота при
перкуссии может выслушиваться тупой перкуторный звук, что позволяет
заподозрить гемоторакс или гемоперитонеум.
В диагностике травматического шока, особенно для оценки его степени
тяжести, важную роль может сыграть тип травмы. Травматический шок
тяжелых степеней наиболее часто развивается:
- при оскольчатых переломах бедренной кости и костей таза,
сопровождающихся массированной кровопотерей (2-3 л);
- травме живота с механическим повреждением двух и более
паренхиматозных органов;
- черепно-мозговой травме с ушибом мозга и переломом основания
черепа;
- множественных переломах ребер с повреждением или без
повреждения легких.
По шоковому индексу Альговера можно судить о степени тяжести шока.
При компенсированном шоке ШИ = 0,7-1,2.
При декомпенсированном обратимом шоке ШИ = 1,3-1,4.
При декомпенсированном необратимом шоке ШИ более 1,4.
29.4. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Первоочередное мероприятие при оказании первой медицинской и
доврачебной помощи при травматическом шоке - временная остановка
наружного кровотечения (пальцевое прижатие артерии, наложение
жгута, давящей повязки, тугая тампонада раны и др.) и устранение или
уменьшение боли в области травмы путем внутривенного или
внутримышечного введения наркотических анальгетиков с
антигистаминными препаратами (растворы тримеперидина и
дифенгидрамина). Хорошим противошоковым мероприятием,
уменьшающим боль, является иммобилизация конечностей в
функционально выгодном положении шинами (Крамера, Дитерихса, из
подручных материалов). В медицинском пункте может быть выполнена
Новокаиновая♠ блокада (футлярная, проводниковая, в гематому) зоны
повреждения, подправлена иммобилизация. При систолическом АД ниже
70 мм рт.ст. наркотические анальгетики противопоказаны (угнетают
дыхательный центр). В этом случае для снятия боли используют
ненаркотические анальгетики (растворы метамизола натрия и
дифенгидрамина внутримышечно). С целью обезболивания весьма
эффективно вдыхание Закиси азота♠ и кислорода в соотношении 50:50
или 60:40 из портативного наркозного аппарата.
При необходимости нужно восстановить проходимость верхних
дыхательных путей. При отсутствии спонтанного дыхания требуется
искусственная вентиляция легких способом «изо рта в рот» или «изо рта в
нос», а если при этом отсутствует еще и сердцебиение, то необходима
срочная сердечно-легочная реанимация (на каждые 2 вдоха - 30
компрессий сердца независимо от количества оказывающих помощь).
Следует помнить, что при неустраненных нарушениях внешнего дыхания
все остальные противошоковые меры неэффективны. Для борьбы с
дыхательной недостаточностью используют оксигенотерапию
(желательно увлажненным кислородом со скоростью 6- 8 л/мин, а при
признаках отека легких - пропущенным через спирт). Перемещать
пострадавшего следует очень осторожно, чтобы не допустить повторной
травматизации.
При низкой температуре воздуха при шоке и отсутствии повреждения
органов брюшной полости нужно дать пострадавшему горячий чай
(кофе), вино, теплую одежду, обернуть одеялом, чтобы предотвратить
переохлаждение. Как можно скорее обеспечить пострадавшему оказание
квалифицированной медицинской помощи, вызвав скорую медицинскую
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
помощь или доставив его в медицинское учреждение.
В стационар пострадавших доставляют на носилках в положении лежа на
спине, с приподнятыми на 15-30 см нижними конечностями, а при
бессознательном состоянии, рвоте - на боку.
Транспортировка должна быть бережной, так как пострадавшие плохо
переносят толчки и тряски в дороге. Множественные перекладывания
больных с носилок на каталку и обратно нежелательны.
Контрольные вопросы
1. Что такое шоковый индекс Альговера?
2. Какие факторы способствуют развитию шока?
3. Какие разновидности шоков по этиологическому фактору вы можете
назвать?
4. Какими симптомами проявляется эректильная фаза травматического
шока?
5. Какими симптомами проявляется торпидная фаза травматического
шока?
6. Какие степени шока бывают?
7. Какова клиническая картина терминального состояния?
8. Как оказывать первую медицинскую и доврачебную помощь при
травматическом шоке?
Тестовые задания
29.1. Симптом эректильной фазы шока:
а) заторможенность;
б) двигательное и речевое возбуждение;
в) понижение температуры;
г) потеря сознания.
29.2. Симптом торпидной фазы шока:
а) падение АД, тахикардия;
б) падение АД, брадикардия;
в) потеря сознания;
г) повышение температуры.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
29.3. Оптимальное обезболивание при оказании неотложной помощи
пострадавшему с травматическим шоком:
а) внутривенное введение тиопентала натрия;
б) наркоз Закисью азота♠;
в) применение тримеперидина (Промедола♠);
г) введение метамизола натрия (Анальгина♠) с дифенгидрамином
(Димедролом♠).
29.4. Достоверный признак шока:
а) падение систолического АД;
б) потеря сознания;
в) кровотечение;
г) бледность кожи.
29.5. Назовите фазы шока:
а) начальная;
б) промежуточная;
в) молниеносная;
г) эректильная.
29.6. Для торпидной фазы шока не характерно:
а) понижение АД;
б) возбуждение;
в) похолодание конечностей;
г) слабый пульс.
29.7. Шоковый индекс Альговера - это отношение:
а) систолического АД к диастолическому;
б) диастолического АД к систолическому;
в) частоты пульса к систолическому АД;
г) частоты дыхания к частоте пульса.
29.8. В норме шоковый индекс Альговера равен:
а) 0,5;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
б) 1,0;
в) 1,5;
г) 2,0.
Ситуационные задачи
29.1. В результате дорожно-транспортного происшествия водитель
получил многочисленные ушибы мягких тканей, ушибленные и резаные
раны мягких тканей лица. Доставлен в постоянно действующий трассовый
здравпункт сотрудником ГИБДД, который оказал первую медицинскую
помощь: ввел 2 мл 50% раствора метамизола натрия (Анальгина♠), 2 мл
никетамида (Кордиамина♠) и наложил на раны асептические повязки,
используя индивидуальный перевязочный пакет. Осмотревший
пострадавшего фельдшер установил: пострадавший бледен, на вопросы
отвечает неохотно, тихо и немногословно. Жалуется на головокружение,
шум в ушах, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами. Дыхание
поверхностное, до 30 в минуту, пульс 120 в минуту, слабого наполнения и
напряжения, АД 90 и 50 мм рт.ст. При осмотре грудной клетки,
конечностей достоверных признаков перелома костей не обнаружено.
Осмотр живота выявил отсутствие напряжения передней брюшной
стенки. Симптомов раздражения брюшины и признаков свободной
жидкости в брюшной полости нет. Экспресс-анализ крови показал
уровень гемоглобина 134 г/л.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения основного
диагноза и возможных сопутствующих патологий.
3. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи и эвакуации
пострадавшего по назначению.
4. Составьте план диагностических мероприятий в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику пункции подкожной гематомы.
29.2. В ФАП доставили мужчину 42 лет, который упал со строительной
площадки. При этом он почувствовал резкую боль в области левого
бедра и ощущение хруста в ноге. Объективно: состояние крайне тяжелое.
Больной заторможен, бледен, пульс 120 в минуту, АД 70 и 45 мм рт.ст.,
дыхание частое, 24 в минуту, поверхностное. Осмотр бедра: деформация
бедра в средней трети, отечность, резкая локальная болезненность в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
месте деформации, движения левой ногой ограниченны. Легкое
поколачивание по стопе отдается болью в месте травмы.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения
диагноза, и методике их выявления.
3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах
транспортировки по назначению.
4. Составьте план диагностических мероприятий в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации конечности
при переломе бедра.
Раздел IV. ДИАГНОСТИКА В ОНКОЛОГИИ. ГЛАВА 30.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
ОНКОЛОГИЯ КАК НАУКА. ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ
ОНКОЛОГИИ. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Студент должен знать:
- основные закономерности развития и жизнедеятельности организма;
- определение заболеваний;
- общие принципы классификации заболеваний;
- этиологию заболеваний;
- патогенез и патологическую анатомию заболеваний;
- клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у
пациентов различных возрастных групп;
- методы клинического, лабораторного, инструментального
обследования.
Глоссарий
Бластома - опухоль.
Верификация - установление достоверности опытным путем; проверка
истинности теоретических положений.
Дисфагия - расстройство глотания.
Канцер (лат. cancer) - злокачественная опухоль, рак.
Карцинома - злокачественная опухоль (рак), развивающаяся из
эпителиальной ткани.
Малигнизация - злокачественное перерождение доброкачественной
опухоли или язвы.
Метастаз - перенос опухолевых клеток из первичного очага
гематогенным, лимфогенным или контактным путем в другие органы и
ткани.
Неоплазма - новообразование ткани, опухоль.
Радиотерапия - лучевая терапия.
Рак - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани.
Рецидив - повторное проявление признаков опухоли.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Саркома (от греч. sarx - мясо) - злокачественная опухоль, развивающаяся
из различных типов соединительной ткани.
Сцинтиграфия - радиоизотопное исследование.
Тумор - опухоль.
Онкология (от греч. - опухоль и logos - наука) - медико-биологическая
наука, изучающая теоретические, экспериментальные и клинические
аспекты онкогенеза у человека, животных, растений и разрабатывающая
методы распознавания, лечения и профилактики опухолей.
30.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «ОПУХОЛЬ»
Опухоль - избыточное патологическое разрастание тканей, состоящее из
качественно изменившихся, утративших дифференцировку клеток
организма. В отличие от различных припухлостей, возникающих при
травме, воспалении и т.п., истинные опухоли растут за счет размножения
трансформированных клеток, которые, в свою очередь, получаются
вследствие превращения нормальных клеток в опухолевые. Выделяют 3
основные группы факторов, способствующих возникновению опухолей:
ионизирующее излучение, канцерогенные вещества и онкогенные
вирусы. С клинической и морфологической точек зрения различают
доброкачественные и злокачественные опухоли.
К доброкачественным относят опухоли, самые различные по
морфологии, но обладающие одним прогностически благоприятным
свойством: они медленно растут и не дают метастазов, не влияют на
общее состояние организма. Такие опухоли обладают экспансивным
ростом, они лишь отодвигают, раздвигают или сдавливают окружающие
ткани, не прорастая и не разрушая их. Они имеют четкие контуры,
отграничены от окружающих тканей капсулой, не изъязвляются и не
вызывают кахексии. При пальпации поверхность их гладкая. После
радикального удаления опухоль не рецидивирует. Однако указанные
признаки доброкачественности в определенной степени относительны, и
их нельзя возводить в правило. Некоторые доброкачественные опухоли
могут озлокачествляться (малигнизироваться). К примеру, полип желудка
может переродиться в рак, пигментное пятно - в меланому. При
определенных локализациях доброкачественные опухоли могут
представлять опасность из-за сдавления жизненно важных органов
(головной мозг, просвет кишки и др.).
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025