Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 943 - файл
.pdf
ГЛАВА 35. РАК ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Студент должен знать:
- топографию органов и систем организма в различные возрастные
периоды;
- основные закономерности развития и жизнедеятельности организма;
- строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с
их функцией в норме и патологии;
- определение заболеваний;
- общие принципы классификации заболеваний;
- этиологию заболеваний;
- патогенез и патологическую анатомию заболеваний;
- клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у
пациентов различных возрастных групп;
- методы клинического, лабораторного, инструментального
обследования.
Глоссарий
Анорексия - отсутствие аппетита.
Ахалазия - сужение пищевода при входе в желудок.
Биоптат - прижизненно иссеченный кусочек ткани для гистологического
исследования.
Гиперсаливация - избыточное отделение слюны.
Дисфагия - расстройство глотания.
Кахексия - истощение.
Эзофагоскопия - осмотр слизистой оболочки пищевода
фиброэзофагогастродуоденоскопом.
Экзофитный рост - экспансивный рост опухоли в полость органа.
Эндофитный рост - инфильтративный рост опухоли в глубину стенки
органа.
35.1. РАК ПИЩЕВОДА
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Рак пищевода - злокачественное новообразование пищевода,
составляющее значительную часть среди всех заболеваний этого органа.
Рак пищевода чаще развивается у людей пожилого и старческого
возраста, в основном в нижнегрудном отделе.
Факторы риска развития рака пищевода:
- курение;
- злоупотребление алкоголем;
- случайное употребление агрессивных жидкостей (кислота, щелочь и др);
- ахалазия и дивертикул пищевода.
35.1.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ПИЩЕВОДА
Патогномоничных симптомов ранней стадии развития опухолевого
процесса в пищеводе нет. Общие симптомы - слабость, утомляемость,
снижение работоспособности, раздражительность, снижение или потеря
аппетита, похудание, анемия, повышение температуры тела.
Специфический симптом - дисфагия (чувство затруднения прохождения
пищи по пищеводу).
Выделяют 4 степени выраженности дисфагии.
- I степень - затруднение прохождения твердой пищи (хлеб, мясо).
- II степень - затруднение, возникающее при приеме кашицеобразной и
полужидкой пищи (каши, пюре).
- III степень - затруднение при глотании жидкостей.
- IV степень - полная непроходимость пищевода.
Частый симптом - боли, самостоятельные или связанные с приемом
пищи; постоянные или периодические. Боли локализованы за грудиной, в
межлопаточной области или в эпигастрии. Нередко боли симулируют
стенокардию, проявления остеохондроза и деформирующего спондилеза.
Некоторые пациенты отмечают избыточное отделение слюны гиперсаливацию.
Следующие симптомы характеризуют степень местной
распространенности процесса:
- осиплость голоса говорит о поражении опухолью возвратного нерва;
- кашель свидетельствует о прорастании опухоли в трахею или бронхи;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
иногда сопровождается кровохарканьем;
- клиническая картина гнойной интоксикации характеризует образование
пищеводно-медиастинального или пищеводно-трахеального
(бронхиального) свища с развитием гнойного медиастинита,
аспирационной пневмонии.
При метастатическом поражении отдаленных органов (печени, костей,
легких, головного мозга, почек и т.д.) появляются симптомы, характерные
для поражения соответствующего органа.
Медицинские работники, к которым пациенты впервые обращаются с
подозрительными на онкологическое заболевание симптомами, обязаны
без промедления направить пациентов в онкологический диспансер для
дальнейшего обследования и лечения.
35.1.2. ДИАГНОСТИКА РАКА ПИЩЕВОДА
Диагностика рака пищевода комплексная и основана на данных
клинического, рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового
и морфологического методов исследования.
Анамнез заболевания часто длительный: в среднем 3-4 мес, в ряде
случаев - несколько лет. Больные обращаются на поздних стадиях
развития заболевания с развернутой клинической картиной дисфагии,
алиментарной дистрофией.
При осмотре обращают внимание на выраженную потерю массы тела,
признаки интоксикации. Увеличенные лимфатические узлы в шейнонадключичных и подмышечных областях - важный симптом
генерализации рака пищевода.
Инструментальные исследования
Рентгенологические исследования позволяют оценить рельеф слизистой
оболочки пищевода, степень и выраженность стеноза, наличие
изъязвлений, свищей. Данное исследование не обеспечивает выявление
рака пищевода на ранней стадии и часто фиксирует выраженный
опухолевый стеноз. Эзофагоскопия - наиболее информативный метод
исследования. Она позволяет диагностировать опухоль, в том числе на
ранней стадии ее развития, локализацию, характер роста (экзофитный,
эндофитный, смешанный), наличие изъязвления. Биопсия позволяет
провести морфологическое исследование и установить гистологическую
структуру опухоли.
УЗИ включает исследование лимфатического аппарата шеи и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
надключичных лимфатических коллекторов, верхнего и нижнего
средостения, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Позволяет провести прицельную пункцию подозрительных объемных
образований для подтверждения степени распространенности процесса.
КТ органов грудной и брюшной полости позволяет получить наиболее
точную информацию о локализации опухоли в пищеводе, ее
протяженности, характере роста, наличии изъязвления, глубине
опухолевой инвазии стенки органа, факте перехода опухоли на
окружающие органы и анатомические структуры средостения, метастазах,
как регионарных, так и отдаленных.
Лапароскопия показана при признаках перехода опухоли пищевода на
желудок и подозрении на поражение лимфатических узлов ниже
диафрагмы.
Морфологическое подтверждение рака обязательно. Однако отсутствие
злокачественных клеток в полученном биоптате не позволяет отвергнуть
опухоль. Только многократный отрицательный ответ наряду с
динамическим наблюдением позволяет снять диагноз рака.
35.2. РАК ЖЕЛУДКА
Рак желудка - одна из наиболее частых злокачественных опухолей
человека. В настоящее время рак желудка занимает 2-е место в структуре
онкологической заболеваемости, уступая лишь раку легких. Мужчины
заболевают примерно в 2 раза чаще женщин, пик заболеваемости
приходится на возраст старше 70 лет. Каждый год в РФ регистрируют
более 45 тыс. новых случаев рака желудка, более 40 тыс. больных
умирают.
Факторы риска
Пищевые факторы риска:
- избыточное потребление поваренной соли и нитратов;
- недостаток витаминов А и С;
- потребление копченых, маринованных и вяленых продуктов;
- сохранение пищи без использования холодильника;
- качество питьевой воды.
Факторы внешней среды и образа жизни:
- профессиональные вредности (производство резины, угля);
- курение табака;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
- ионизирующее излучение;
- резекция желудка в анамнезе;
- ожирение.
Инфекционные факторы:
- Helicobacter pylori - спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая
инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки;
многие случаи язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов,
дуоденитов, рака желудка этиологически связаны с
инфекцией Helicobacter pylori;
- вирус Эпштейна-Барр - один из самых распространенных вирусов в
человеческой популяции, вызывает развитие многих болезней, в том
числе злокачественных опухолей.
Генетические факторы:
- группа крови - A(II);
- пернициозная анемия;
- семейный рак желудка.
35.2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЖЕЛУДКА
На ранней стадии у большинства больных рак желудка протекает
бессимптомно или сопровождается неспецифическими проявлениями
фонового заболевания. Выраженные симптомы, как правило,
свидетельствуют о распространенном опухолевом процессе.
Симптомы, характерные для рака желудка:
- дискомфорт или боль в эпигастральной области (60- 90% наблюдений);
- анорексия;
- похудание (50%);
- рвота кофейной гущей, мелена;
- тошнота, рвота (40%);
- прогрессирующая дисфагия (при раке кардии и кардиоэзофагеального
перехода);
- быстрое насыщение (признак диффузной инфильтративной опухоли);
- общая слабость, утомляемость;
- тяжесть после еды, отрыжка с неприятным запахом, повторная рвота
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
ранее съеденной пищей (признаки стеноза привратника).
35.2.2. ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА
При сборе анамнеза необходимо уточнить:
- сроки возникновения заболевания;
- характер ранее проведенного лечения, его эффективность;
- наследственный анамнез;
- перенесенные заболевания, операции, травмы;
- акушерско-гинекологический анамнез (у женщин);
- сопутствующие заболевания и проводимую по их поводу терапию;
- лекарственную непереносимость;
- профессиональные вредности.
Физикальное обследование позволяет обнаружить:
- болезненность в эпигастральной области;
- бледность кожи и слизистых оболочек (следствие анемии);
- кахексию;
- желтуху (следствие сдавления внепеченочных протоков или массивного
метастатического поражения печени);
- пальпируемое объемное образование в проекции желудка или зон
метастатического поражения (большой сальник, забрюшинное
пространство);
- гепатомегалию (при массивном метастатическом поражении край
печени плотный и бугристый);
- увеличение лимфатических узлов левой надключичной области (узел
Вирхова);
- увеличение подмышечных лимфатических узлов слева («ирландский
узел»);
- метастазы в пупок по круглой связке печени;
- объемное образование в проекции яичников (опухоль Крукенберга);
- крупный опухолевый узел в тазу, определяемый при ректальном и
вагинальном исследовании.
Обязательные инструментальные исследования при раке желудка:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
- эндоскопическое исследование пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки с биопсией;
- рентгенологическое исследование желудка, легких;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, шейно-надключичных зон.
По показаниям выполняют:
- КТ или МРТ брюшной и грудной полости;
- сцинтиграфию костей скелета;
- диагностическую лапароскопию.
35.3. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак поджелудочной железы - быстро прогрессирующее злокачественное
новообразование. Рак поджелудочной железы классифицируют на
основании локализации опухоли:
- рак головки поджелудочной железы;
- тела поджелудочной железы;
- хвоста поджелудочной железы;
- протока поджелудочной железы;
- островковых клеток поджелудочной железы.
За последнее десятилетие во всем мире, преимущественно в развитых
странах, отмечают неуклонный рост заболеваемости раком
поджелудочной железы. Ежегодно в мире регистрируют более 200000
новых случаев заболевания. По частоте возникновения это заболевание
занимает 13-е место среди всех опухолевых заболеваний. Смертность от
него стоит на 4-5-м месте после рака легких, толстой кишки, молочной
железы и простаты.
В образовании рака поджелудочной железы значительную роль отводят
атипической протоковой гиперплазии и эпителиальной дисплазии (имеют
высокий потенциал малигнизации). Такие изменения в протоках
возникают при хроническом панкреатите (особенно часто
рецидивирующем), сопровождающемся повторно возникающими
регенеративными, дегенеративными и репаративными изменениями.
Основная форма рака поджелудочной железы - аденокарцинома (в 95%
случаев развивается из протокового эпителия и в 5% - из ацинарных
клеток). Опухоль имеет вид плотного бугристого узла диаметром от 3 до
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
7-8 см, без четких границ, переходящего в ткань поджелудочной железы.
Раковая опухоль, локализующаяся в головке поджелудочной железы,
редко достигает больших размеров, так как развивающаяся у больного
желтуха быстро приводит к летальному исходу.
35.3.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Специфических симптомов рака поджелудочной железы не существует.
Это создает одну из проблем «ранней» диагностики новообразования.
Признаки опухоли данной локализации, особенно в головке железы, при
прогрессировании процесса - неизбежное развитие механической
желтухи; сдавливание или прорастание двенадцатиперстной кишки;
сдавление или тромбоз воротной вены и ее притоков. При развитии
канцероматоза брюшины нередко возникает механическая
тонкокишечная непроходимость и всегда - асцит. Сравнительно рано при
раке поджелудочной железы (даже небольших размеров) отмечают
метастазирование в регионарные лимфатические узлы и в печень.
Наиболее полно клинические симптомы рака поджелудочной железы
описал А.А. Шелагуров в 1970 г.
Характерные симптомы (по Шелагурову):
- боли в эпигастральной области;
- прогрессирующее похудание, вплоть до кахексии;
- диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка);
- механическая желтуха;
- увеличенный и безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье);
- опухолевидное образование в проекции поджелудочной железы (при
пальпации);
- асцит;
- множественные венозные тромбозы (симптом, феномен Труссо);
- признаки желудочно-кишечного кровотечения;
- глюкозурия;
- различные функциональные нарушения поджелудочной железы.
Основной мотив для обращения к врачу - неотчетливая (особенно
постоянная) боль в эпигастральной области или верхней половине
живота; это, как правило, поздний признак рака поджелудочной железы.
При раке головки поджелудочной железы боли чаще локализованы в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
правом подреберье или строго в эпигастрии. При этом характер боли
может напоминать симптомы хронических заболеваний желчного
пузыря, желудка или двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы
и даже правой почки. При раковой опухоли в теле или хвосте
поджелудочной железы, наряду с подложечной локализацией, боли
отмечают в левом подреберье (носят опоясывающий характер и
иррадиируют в поясницу или спину). Часто болевой синдром в поздней
стадии заболевания путают с радикулитом, а пациенты лечатся у
невропатолога и принимают обезболивающие препараты.
Беспричинная потеря веса - наиболее ранний симптом рака
поджелудочной железы, так как у больных снижен аппетит, нарушены
процессы пищеварения из-за недостаточного поступления ферментов
поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. При раке тела и
хвоста железы иногда отмечают спленомегалию. Часто бывает
расстройство пищеварения: метеоризм, диарея или ее чередование с
запорами.
35.3.2. ДИАГНОСТИКА РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Лабораторные исследования
Как правило, в большинстве анализов крови при раке поджелудочной
железы какие-либо изменения регистрируют лишь в поздних стадиях
опухолевого процесса. При этом отмечают анемию, увеличение СОЭ,
гипо- и диспротеинемию, гликемию, повышение активности щелочной
фосфатазы.
Инструментальные исследования
Наиболее доступными и достаточно информативными в первичной
ориентировочной диагностике рака поджелудочной железы считают
ультразвуковые методы чрескожного исследования. Существует
разновидность стандартного чрескожного исследования (эндоУЗИ),
датчик которого вводят пациенту через пищевод.
Чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем
ультразвукового датчика позволяет решить важную диагностическую
задачу - верифицировать характер морфологических изменений в
железе.
Кроме того, применяют КТ, МРТ и лапароскопию.
Контрольные вопросы
1. Как можно охарактеризовать степени выраженности дисфагии?
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
2. Какие существуют внешние факторы риска развития рака пищевода?
3. На какой стадии развития рак пищевода можно выявить
эзофагоскопией?
4. Какие пищевые факторы риска способны вызывать рак желудка?
5. Какие факторы внешней среды и образа жизни способствуют
возникновению рака желудка?
6. На какие вопросы нужно получить ответы при сборе анамнеза для
установления диагноза рака желудка?
7. Какие результаты, подтверждающие рак желудка, можно выявить при
физикальном обследовании?
8. Какие инструментальные методы исследования применяют при
подозрении на рак желудка?
9. Как классифицируют рак поджелудочной железы по локализации
опухоли?
10. В чем причина появления механической желтухи при раке
поджелудочной железы?
11. Какие бывают симптомы рака поджелудочной железы по Шелагурову?
Тестовые задания
35.1. Фактором, способствующим развитию рака пищевода, может быть:
а) большая физическая нагрузка;
б) малоподвижный образ жизни;
в) употребление молочнокислых продуктов;
г) случайное употребление внутрь агрессивных жидкостей (кислота,
щелочь и др.).
35.2. Признак рака пищевода:
а) дисфагия;
б) многократная рвота;
в) избыточный вес;
г) изжога.
35.3. Один из признаков рака желудка:
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025