Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
уверенности в отсутствии продолжающегося кровотечения. В первые сутки ребенок
получает только питье через рот, затем в течение 1-2 сут добавляют жидкие смеси для
энтерального питания, после чего переводят на протертый стол.
Эндоскопическая склеротерапия позволяет остановить и предупредить рецидивы
пищеводно-желудочного кровотечения, а также с минимальным риском для больных
ликвидировать варикозное расширение вен пищевода. Вместе с тем анализ публикаций
показал, что эндоскопическая склеротерапия не оказалась лучше хирургического или
фармакологического воздействия на портальную гемодинамику, а ее выполнение при
остром массивном кровотечении из варикоз-но расширенных вен представляет
значительные трудности.
С внедрением в клиническую практику методик интра- и паравазального введения
различных склерозирующих веществ техническую сторону этой проблемы можно во
многом считать изученной. Склеротерапия варикозно расширенных вен как при
кровотечении, так и с профилактической целью показана только у тех больных, которым
противопоказано оперативное лечение. Паллиатив-ность эндоскопической
склеротерапии не вызывает сомнений, и, несмотря на ряд ее преимуществ, доступный
портосистемный шунт остается ценной альтернативой перманентной инъекции склерозирующего вещества, особенно при массивных кровотечениях.
Проведение портосистемного шунтирования на высоте кровотечения позволяет избежать
не только его рецидива, но и повторных оперативных вмешательств, что, естественно,
сокращает стоимость лечения и снимает психологическую нагрузку с ребенка и его
родителей. Опыт портосистемного шунтирования на высоте пищеводно-желудочного
кровотечения у детей в различных лечебных учреждениях специально подготовленной
бригадой хирургов свидетельствует о том, что эта тактика может считаться наиболее
оптимальной.
ОСТАНОВКА ДИАПЕДЕЗНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА,
ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ, ГЕМАТОМАХ ЖЕЛУДКА
В случае диапедезного кровотечения, выявляемого при химических ожогах пищевода,
геморрагическом гастрите, гематомах желудка, тактика, направленная на восстановление
гемостаза, бывает типичной. Имеющиеся рыхлые пленки фибрина удаляют с помощью
щипцов или прицельным промыванием слизистой оболочки через катетер ледяной
водой, кровоточащую поверхность слизистой оболочки коагулируют 96% этанолом.
ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПОЛИПОВ
Остановку кровотечения из кровоточащих полипов проводят путем их электроэксцизии с
применением режима «коагуляция-резание». При самопроизвольном отрыве полипа
остаток его кровоточащей ножки коагулируют с помощью диатермической петли или
щипцов для «горячей биопсии». Одномоментное удаление крупных полипов бывает
невозможно провести технически, поэтому их удаляют кускованием: сначала с помощью
диатермической петли - верхушку, а затем петлю подводят под основание ножки полипа.
После отсечения полипа кровотечение прекращается.
ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ МЭЛЛОРИ-ВЕЙСА
181
https://t.me/medicina_free
При синдроме Мэллори-Вейса с неглубокими надрывами слизистой оболочки после
промывания раневой поверхности ледяной водой производят химиокоагуляцию 96%
этанолом. После остановки кровотечения остатки спирта удаляют из полости желудка.
Детям с более интенсивным кровотечением выполняют электрокоагуляцию с
использованием щипцов для «горячей биопсии». Детям с глубокими разрывами и
интенсивным кровотечением проводят клипирование или полостную операцию
(рис. 6-78, 6-79).
ОСТАНОВКА ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Гемостатические мероприятия при язвенных кровотечениях имеют свои особенности и
зависят от типа и интенсивности кровотечения. Вначале щипцами или зажимом типа
«аллигатор» с поверхности язвы удаляют все сгустки и наложения. Эти манипуляции
могут привести к некоторому усилению кровотечения. На аррозированный сосуд
накладывают щипцы для «горячей биопсии» и производят коагуляцию кровоточащего
сосуда или выполняют его клипирование. Детям, у которых источником кровотечения
бывает вся поверхность дна язвы желудка, проводят химиокоа-гуляцию путем орошения
поверхности язвы 96% этанолом через катетер с распылителем, а также используют
многоточечную электрокоагуляцию. При продолжающемся кровотечении обкалывают
слизистую оболочку вокруг язвы 70% этанолом.
Остановка кровотечения из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки связана с опреде-
182
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-78. Схема наложения клипсы на кровоточащий сосуд
ленными сложностями, т.к. небольшой объем полости луковицы быстро заполняется
кровью, препятствуя осмотру. Именно поэтому осмотр луковицы и все манипуляции
проводят с постоянным орошением ее поверхности ледяной водой или
аминокапроновой кислотой. Аррозирован-ные сосуды коагулируют щипцами для
«горячей биопсии» или накладывают клипсы. Дно язвы орошают 96% этанолом или 2-5%
раствором нитрата серебра.
КАПСУЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ
Традиционное эндоскопическое исследование позволяет осмотреть только слизистую
оболочку пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начальные отделы тощей
кишки. При колоноско-пии, кроме визуального осмотра толстой кишки, как правило,
удается осмотреть до 40-50 см подвздошной кишки. Существующие модели интестиноскопов не получили широкого распространения, т.к. их использование связано с
техническими сложностями проведения исследования. Именно поэтому до начала XXI в.
большая часть тонкой кишки оставалась terra incognito.
Новым этапом в развитии эндоскопических исследований стала капсульная эндоскопия,
состоящая из собственно видеокапсулы, записывающего устройства с принимающими
183
https://t.me/medicina_free
антеннами и специальной компьютерной программы, позволяющей анализировать
переданные капсулой изображения через антенны на записывающее устройство рекордер (рис. 6-80).
В настоящее время существует пять видов видеокапсул различного производства:
Givenlmage (Изра-
Рис. 6-79. Источник кровотечения с наложенными клипсами
184
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-80. Капсула для эндоскопии желудочно-кишечного тракта
Рис. 6-81. Эндоскопические капсулы различных производителей
иль), Olympus (Япония), Mirocam (Южная Корея), MOM (КНР) и «Ландыш» (Россия) (пока
только пробные партии). Видеокапсула любого из производителей представляет собой
сложное техниче-
ское устройство длиной 26 и диаметром 11 (9) мм
185
https://t.me/medicina_free
(рис. 6-81).
Капсульная эндоскопия позволяет осмотреть все отделы желудочно-кишечного тракта и с
высоким качеством изображения сохранить полученную информацию для последующего
анализа. Современные модификации видеокапсул дают возможность получать
изображение высокой четкости. Кроме обычного изображения в белом свете,
современные видеокапсульные системы позволяют оценивать состояние слизистой
оболочки с использованием узкоспектрального анализа, измерять рН среды и
внутрикишечное давление, оценивать моторную функцию различных отделов кишечника
(рис. 6-82).
Капсульная эндоскопия позволяет диагностировать новообразования размером менее 1
мм, изменение сосудистого рисунка, источники кровотечения, инородные тела на любом
участке
Рис. 6-82. Компьютерный анализ изображения с эндоскопической капсулы
желудочно-кишечного тракта. Однако капсульная эндоскопия, в отличие от
традиционного эндоскопического исследования, требует значительных временных затрат
для получения результата. Так, если эзофагогастродуоденоскопия или колоноско-пия
занимает от 15 до 40-50 мин, в том числе с проведением различных манипуляций
(коагуляции, клипирования, стентирования и др.), то для видео-капсульной эндоскопии
требуется не менее 8 ч, когда собственно и происходит видеозапись, и около 1,5 ч на ее
186
https://t.me/medicina_free
интерпретацию, расшифровку и анализ. Современные системы слежения капсулы,
конечно, позволяют исследовать состояние слизистой оболочки онлайн непосредственно
во время исследования с помощью экрана, встроенного в рекордер, или с помощью
дополнительного мобильного монитора (рис. 6-83).
Однако в большинстве случаев онлайн-контроль позволяет оценить только
приблизительный уровень кишечника, в котором в данный момент находится капсула.
Несмотря на высокую стоимость исследования, капсульную эндоскопию необходимо
использовать у детей с неотложными состояниями.
Показания к капсульной эндоскопии: кровотечение из тонкой кишки, опухоли, полипы,
инородные тела или свищи, подозрение на инвагинацию. Даже в состоянии развившейся
непроходимости кишечника капсула, остановив свое продвижение по желудочнокишечному тракту, способна выполнять функцию маркера для ориентировки хирургов
при выполнении оперативного пособия. Особенности конструкции капсулы и ее
специальное покрытие не позволяют ей вклиниваться в область стеноза или прилипать к
стенке кишки. Она всегда остается на плаву в просвете кишки. Видеокапсуль-ную
эндоскопию можно проводить практически всем детям.
Рис. 6-83. Мобильный монитор для осуществления онлайн-контроля
Противопоказания к этому исследованию: тяжелое соматическое состояние пациента,
психические заболевания, не позволяющие ребенку проглотить капсулу и/или закрепить
на его теле электроды, а также возраст ребенка менее 1 года (относительное
противопоказание).
Специальной подготовки для видеокапсульной эндоскопии не требуется, однако
необходимо соблюдать определенные условия для обеспечения хорошей визуализации
слизистой оболочки, в частности, исследование проводят натощак, и предыдущий прием
пищи должен быть не менее чем за 6 ч до исследования. Для уменьшения
пенообразова-ния в просвете кишечника, затрудняющего осмотр слизистой оболочки, за
187
https://t.me/medicina_free
15-20 мин до исследования назначают пеногасители (симетикон) в возрастной дозе. Если
исследование проводят детям старше 4 лет, которые самостоятельно проглатывают
капсулу, через 15 мин после начала исследования необходимо принять прокинетики в
возрастной дозе для уменьшения времени нахождения капсулы в желудке. Прием
прозрачной жидкости разрешают через 40-50 мин после начала исследования, а прием
пищи - не ранее чем через 3 ч после проглатывания капсулы. В противном случае химус
может «догнать» капсулу и оценить состояние кишки будет невозможно.
Видеокапсульную эндоскопию используют в большей степени (особенно при
неотложных состояниях) для оценки слизистой оболочки верхних отделов желудочнокишечного тракта и тонкой кишки. Попадая в толстую кишку, где, как правило, имеются
кишечное содержимое, каловые массы, информативность капсульной эндоскопии
снижается. Однако, если предстоит оценить не только тонкую, но и толстую кишку, перед
исследованием необходимо очистить кишечник.
Видеокапсульное исследование достаточно универсально и подходит детям разного
возраста. Реально его можно проводить у детей в возрасте от 1,5 лет. Детям от 1,5 до 4
лет капсулу вводят под общим обезболиванием с помощью обычного эндоскопа в
просвет двенадцатиперстной кишки, а дальше она уже самостоятельно продвигается по
кишечнику. Для проведения капсулы в двенадцатиперстную кишку можно использовать
прозрачный колпачок, применяемый для подслизистой диссекции, в который вставляют
видеокапсулу. После проведения дистального конца эндоскопа в двенадцатиперстную
кишку капсулу извлекают из колпачка при инсуффляции воздуха или выталкивают в
просвет кишки биопсийными щипцами (рис. 6-84).
Видеоизображения передают принимающие датчики, размещенные на теле пациента в
определенной последовательности (рис. 6-85).
За время прохождения по желудочно-кишечному тракту капсула делает более 50 тыс.
снимков. Изображения хранятся в записывающем устройстве, которое взрослый пациент
носит на поясе, а у детей тяжелый рекордер помещают в рюкзачок (рис. 6-86). Затем
полученную информацию расшифровывают.
После проглатывания капсулы пациент покидает эндоскопическое отделение и ведет
привычный для себя образ жизни в течение 8 ч. После этого полученные с помощью
видеокапсулы изображения можно просмотреть и оценить, перенеся информацию с
рекордера на компьютерную станцию. Полученные фотографии сливают в один
видеоряд
188
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-84. Эндоскоп для введения капсулы в просвет двенадцатиперстной кишки
189
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-85. Внешний вид ребенка после введения эндоскопической капсулы
190
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025