Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
• Инструменты - эндозажим типа Kelly, атравматический зажим.
□ Порт 4: расположение - среднелопаточная линия, пятое-шестое межреберье.
• Инструменты - атравматический зажим, ручка с кремальерой, эндоскопический
аспиратор. Этот порт используют для ретракции легочной ткани.
Техника операции
Дальнейшая техника оперативного вмешательства складывается из принятых стандартов
выполнения открытых бронхопластических операций.
Первым этапом производят мобилизацию бронха на протяжении биполярным
коагулятором. Внимание уделяют расположению легочной артерии в непосредственной
близости, а также бронхиальной артерии. Биполярная коагуляция и инструмент типа
зажима в левой руке позволяют осуществлять относительно безопасную обработку
структур, т.к. при возникновении кровотечения дают возможность быстро, без смены
инструмента наложить зажим на поврежденный сосуд. После мобилизации резекцию
стенозированного участка бронха или вскрытие просвета слепо заканчивающейся культи
производят эндоножницами (рис. 7-20).
Также эндоножницами создают широкие, ровные поверхности анастомозируемых
концов бронха. Для наложения анастомоза используют нити PDS II 3/0, 4/0, анастомоз
накладывают отдельными узловыми эвентрированными швами через все слои. Узлы
формируют эктракорпорально, что существенно облегчает и сокращает время наложения
анастомоза. Для первого шва, при наличии диастаза между двумя отрезками бронха,
может использоваться нить большего диаметра. Во время наложения анастомоза
инструментом в 4-м порту (эндозажимом с кремальерой) ассистент может удерживать за
шов-держалку анастомозируемые участки. По окончании формирования анастомоза
интубационную трубку устанавливают в трахею и оценивают герметичность анастомоза и
его проходимость путем оценки расправления паренхимы легкого ниже анастомоза.
Плевральную полость дренируют через отверстие троакара (рис. 7-21), дренаж
ориентируют по направлению к передней поверхности грудной клетки для контроля
пневмоторакса.
В послеоперационном периоде выполняют рентгенологические исследования в
динамике, контрольную бронхоскопию на 10-е сутки, оценивают диаметр просвета
сформированного анастомоза и выраженность воспалительного процесса (рис. 7-22).
281
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-20. Пересечение мобилизованного бронха
Рис. 7-21. Внешний вид ребенка после операции, место постановки дренажа
282
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-22. Бронхоскопия на 10-е сутки после операции, проходимость бронха
восстановлена
Искусственную вентиляцию легких, как правило, прекращают на 1-2-е сутки после
операции.
Наиболее частые осложнения операции - стеноз в области анастомоза, выраженное
воспаление, грануляции и несостоятельность анастомоза. При обнаружении грануляций,
выраженных деформаций в зоне анастомоза используют эндоскопические манипуляции,
такие как лазерная коагуляция, бужирование. Контрольное обследование в
послеоперационном периоде проводят через 4-6 мес после операции и через 1 год
выполняют КТ, бронхоскопию и радиоизотопное исследование легких.
К2015 г. в ДГКБ № 13 бронхопластические операции выполнены при врожденных
стенозах главных бронхов, а также при постравматической непроходимости главного
бронха. В отдаленном послеоперационном периоде осложнений не было, контрольные
обследования не выявили нарушений вентиляции, хронических воспалительных
процессов, а также достоверно установлен рост бронха в зоне анастомоза.
283
https://t.me/medicina_free
Проводя обзор мировой литературы в области эндоскопических операций на бронхах,
мы не встретили описаний выполнений подобных операций. Лишь в нескольких работах
зарубежных авторов [5, 6, 7] сообщается об успешно выполненных бронхо-пластических
операциях при видеоассистирован-ных резекциях легких через мини-доступ по поводу
онкологических заболеваний у взрослых пациентов. По нашему мнению, возможность
выполнения пластических операций на бронхах торакоскопи-ческим методом открывает
большие перспективы проведения органосберегающих операций у детей с
приобретенными заболеваниями и пороками развития трахеобронхиального дерева.
Пластика бронхов торакоскопическим способом - технически сложное оперативное
вмешательство, однако может быть названо эффективным и имеет ряд неоспоримых
преимуществ перед открытыми операциями.
Список литературы
1. Prabhakaran K., Patankar J.Z. Bronchoplasty for bronchial stenosis in a neonate: a case
report // Journal of Pediatric Surgery. - Vol. 39. - N 4. - Р. e6-e8.
2. Hermes C., Grillo. B.C. Decker Surgery Of The Trachea And Bronchi, 2004. - Р. 619-631.
3. Juan L. Anton-Pacheco Lorenzo Galletti, Daniel Cabezali, Carmen Luna, Gabino
Gonzalez de Orbe, Manuel Sanchez-Solis de Querol. Management of bilateral congenital
bronchial stenosis in an infant. Pediatric Airway Unit and Division of Pediatric Surgery,
Madrid,
Spain. 2007.
4. Mahtabifard A., Fuller C.B., McKenna R.J. Jr. Video-assisted thoracic surgery sleeve
lobectomy: a case series // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol. 85. - S. 729-
732.
5. McArdle J. R., Gildea T.R., Mehta A.C. Balloon bronchoplasty: its indications, benefits,
and complications // Journal of Bronchology. - 2005. - Vol. 12. -
P. 123-127.
6. McKenna R.. Jr., Houck W., Fuller C.B. Video-assisted thoracic surgery lobectomy:
experience with 1100 cases // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 81. -
P. 421-425.
7. Nakanishi K. Video-assisted thoracic surgery lobectomy with bronchoplasty for lung
cancer: initial experience and techniques // Ann. Thorac. Surg. -
2007. - Vol. 84. - P. 191-196.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ
284
https://t.me/medicina_free
Эндохирургические операции у детей, в частности резекции легких, имеют ряд
безусловных преимуществ перед открытыми операциями, и ввиду их малой
травматичности возникает необходимость определения оптимальной техники
оперативного вмешательства и тактики послеоперационного введения. Показаниями к
торакоскопической резекции легкого в большинстве случаев становятся врожденные
пороки легких.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ ЛЕГКИХ
Врожденные пороки легких в популяции встречаются достаточно редко (5-18,7% всех
врожденных пороков развития), однако могут стать причиной развития тяжелой
дыхательной и сердечной недостаточности у новорожденных [1, 2]. Основные пороки
легких следующие: врожденная кистозно-аденоматозная мальформация, экстралобарная
секвестрация, интралобарная секвестрация, лобар-ная эмфизема.
Врожденная кистозно-аденоматозная мальформация легких
Врожденная кистозно-аденоматозная маль-формация - порок развития,
характеризующийся чрезмерным ростом и растяжением терминальных бронхиол с
образованием кистозного и железистого компонента различного размера и строения,
заполненного воздухом или жидкостью.
285
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-23. Обзорная рентгенография грудной полости - кистозно-аденоматозная
мальформация I типа по Стокеру: 1 - макрокистозные изменения паренхимы левого
легкого; 2 - сердце; 3 - коллабированная паренхима здорового правого легкого
286
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-24. Компьютерная томография: кистозно-адено-матозная мальформация верхней
доли левого легкого
Патогенез данного заболевания окончательно не изучен, но известно, что он заключается
в аномальном развитии бронхиального дерева и морфогенеза легочной ткани,
представляя собой дефект развития или недозревания легкого. Различные
типы врожденной кистозно-аденоматозной маль-формации предположительно
формируются в зависимости от уровня трахеобронхиального дерева и периода
железистой стадии эмбриогенеза легких, на которых возникает аномалия.
Диагностика
Все большее число врожденных кистозно-аденоматозных мальформаций диагностируют
внутриутробно при УЗИ и МРТ плода. Сроки выявления при УЗИ плода вариабельны - от
15 до 32 нед беременности. Пренатальная ультразвуковая диагностика разделяет
врожденную кистозно-аде-номатозную мальформацию на две категории микрокистозные изменения при диаметре кист менее 5 мм с признаками эхогенного
твердого образования и макрокистозные с диаметром кист более 5 мм.
Диагностика врожденной кистозно-аденома-тозной мальформации основывается на
клинических проявлениях и рентгенологических методах. Обзорная рентгенограмма
позволяет выявить макроили микрокистозные изменения паренхимы легких (рис. 7-23).
При бессимптомном течении заболевания рентгенограмма грудной клетки может быть
неинформативна, но КТ с контрастированием в 100% случаев бывает чувствительным
методом (рис. 7-24) для постановки диагноза и позволяет исключить наличие питающего
сосуда (секвестрации легких).
287
https://t.me/medicina_free
Легочная секвестрация
Под секвестрацией легкого принято понимать порок развития, при котором
патологический участок легочной ткани, частично или полностью отделившийся на
ранних стадиях эмбриогенеза от основного легкого, развивается самостоятельно и имеет
отдельное кровоснабжение аномальной артерией, отходящей от аорты или ее ветвей.
Выделяют интра- и экстралобарную секвестрацию. Интралобарная секвестрация
встречается чаще, чем экстралобарная. В большинстве случаев секвестрированный
участок имеет один питающий сосуд, отходящий от грудного или брюшного отдела
аорты, реже выявляют несколько питающих сосудов. Венозный дренаж, как правило, не
нарушен и при интралобарной секвестрации осуществляется в 98% случаев через
легочные вены, гораздо реже - в непарную и полунепарную вены. Для экстрало-барной
секвестрации характерно дренирование венозной крови через нижнюю полую (чаще),
непарную и полунепарную вены, чем через легочные вены.
Диагностика
Экстралобарная секвестрация может быть выявлена антенатально при УЗИ.
Ультразвуковая картина порока неспецифична и схожа с другими формами пороков
легких. Аномальное кровообращение участка визуализируется при допплеров-ском
анализе и МРТ плода. Кроме гиперэхоген-ного образования при УЗИ плода, для легочной
секвестрации характерны такие симптомы, как неиммунная водянка плода, плевральный
выпот и многоводие.
Рентгенологическое исследование малоинформативно: при экстралобарной
секвестрации может визуализироваться тень, как правило, в нижних отделах левой
половины грудной клетки, при интра-лобарной секвестрации очаговую тень невентилируемого участка легкого обнаруживают в полях долей легкого. КТ или МРТ специфичные методы, однако необходимо проводить дифференциальную диагностику
как с другими формами пороков, так и с врожденной диафрагмальной грыжей и
опухолевыми образованиями грудной полости. Для окончательного подтверждения
диагноза КТ и МРТ необходимо проводить с внутривенным контрастированием, что
позволяет избежать выполнения ангиографии. УЗИ с допплеровским картированием
также считают информативным методом для выявления аномального кровообращения,
но данный метод не заменяет КТ с контрастированием (рис. 7-25).
288
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-25. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием, 3D-
реконструкция: 1 - аномальный артериальный ствол, питающий секвестр; 2 - нисходящая
аорта; 3 - ткань секвестра
Лобарная эмфизема
Врожденная лобарная эмфизема - редкая аномалия развития легкого,
характеризующаяся перераздутием одной или нескольких долей легкого. Наиболее часто
аномалия затрагивает верхние доли легких, чаще верхнюю долю левого легкого (40-
50%).
В 23-30% случаев заболевание манифестирует сразу после рождения. Тяжесть
симптомов заболевания и время начала проявлений напрямую зависят от степени
увеличения в объеме пораженной доли. В клинической картине типична дыхательная
недостаточность, которая зачастую усиливается при кормлении.
Диагностика
Лобарная эмфизема может быть заподозрена после выполнения обзорной
рентгенограммы грудной клетки. Рентгенологическое исследование при ло-барной
289
https://t.me/medicina_free
эмфиземе демонстрирует гипервоздушность и увеличение объема затронутой доли,
искажение сосудистого рисунка. В зависимости от степени выраженности эмфиземы
может отмечаться смещение средостения, порой с компрессией и ателектазом легкого с
противоположной стороны и сглаженностью купола диафрагмы на стороне поражения.
КТ или МРТ могут быть использованы для подтверждения диагноза.
КТ также помогает дифференцировать лобарную эмфизему от врожденной кистозноаденоматозной мальформации, детализируя строение паренхимы пораженной доли
(рис. 7-26).
Рис. 7-26. Лобарная эмфизема верхней доли правого легкого (компьютерная
томография): 1 - гипервоздушная паренхима верхней доли правого легкого; 2 - медиастинальная грыжа
Бронхоскопия может быть полезна для выявления внутрипросветного обструктивного
компонента, иногда играет решающую роль в постановке диагноза.
Для определения показаний к оперативному вмешательству используют радиоизотопное
исследование легких, которое позволяет достоверно определить функцию органа (рис. 7-
27).
В настоящее время возможна антенатальная диагностика врожденной лобарной
эмфиземы с использованием УЗИ и МРТ плода.
290
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025