Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-84. Схематическое изображение петли легочной артерии: 1 - трахея; 2 -
пищевод; 3 - артериальная связка (открытый артериальный проток). Ао - аорта; ЛС легочный ствол; ЛЛА - левая легочная артерия; ПЛА - правая легочная артерия; ОСА общая сонная артерия; ЛПА - левая подключичная артерия
ют затрудненное дыхание со стридором и признаками нарушения глотания. У части
детей дыхательная недостаточность настолько выражена, что требуются интубация и
проведение ИВЛ. В отдельных наблюдениях заболевание имеет бессимптомное течение
371
https://t.me/medicina_free
или отсутствуют типичные признаки порока. Большое количество анатомических
вариантов сосудистых колец нередко затрудняет диагностику [5, 9].
Дети слаборазвиты, плохо прибавляют в массе тела. Часто возникает рвота. Кормление
еще более затрудняет дыхание ребенка. Иногда дыхательная недостаточность настолько
выражена, что он выглядит цианотичным. Отмечают желание ребенка есть, медленно
проглатывая твердую пищу. Иногда можно отметить тенденцию держать голову в
запрокинутом состоянии, изогнув шею назад, при этом дыхание становится более
свободным. Если клинических симптомов не было в раннем детстве, то в более старшем
возрасте могут появиться жалобы на трудности при глотании, регургита-цию и рвоту при
обильной еде. Со стороны сердца
патологии не выявляют. В легких при аускультации могут выслушиваться сухие и
влажные хрипы.
При диагностике сосудистых колец одним из наиболее информативных и простых
исследований считают рентгеноскопию пищевода с контрастным веществом, на
основании которого можно с большой долей вероятности говорить о наличии
сосудистого кольца (рис. 7-85).
В диагностике уровня и степени сдавления трахеи определяющую роль также играют
трахеобронхо-скопия, рентгенография трахеи, аортография, эхо-кардиография (рис. 7-86).
Спиральная КТ с внутривенным контрастированием и 3Б-реконструкцией позволяет
установить точный диагноз при всех вариантах порока развития крупных сосудов. При
праворасположенной дуге аорты с аномальным отхождением левых плечего-ловных
артерий артериальная связка отходит от нис-
372
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-85. Рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом: 1 - дефект наполнения
при контрастировании пищевода
373
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-86. Компрессионный стеноз трахеи в нижней трети (фибротрахеобронхоскопия)
374
https://t.me/medicina_free
375
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-87. Праворасположенная дуга аорты (компьютерная ангиография): а - передняя
проекция: 1 - нисходящая аорта, 2 - левая подключичная артерия, 3 - восходящая аорта,
4 - легочный ствол, 5 - трахея; б - задне-боковая проекция: 1 - праворасположенная дуга
аорты, 2 - артериальная связка (не контрастирует-ся), 3 - трахея, 4 - пищевод
ходящей аорты, расположенной позади пищевода, и замыкает сосудистое кольцо. При
спиральной КТ при праворасположенной дуге аорты нисходящая аорта расположена
позади пищевода. На уровне левой подключичной артерии отходит артериальная связка,
образующая сосудистое кольцо (рис. 7-87). При спиральной КТ с контрастированием
хорошо визуализируется двойная дуга аорты. Наибольшую информацию дает 3Dреконструкция (рис. 7-88).
Лечение
Коррекция этого порока развития дуги аорты заключается в устранении имеющегося
сосудистого кольца путем его рассечения, максимально освободив при этом трахею и
пищевод. В ряде
случаев, в зависимости от степени трахеомаляции, операция рассечения сосудистого
кольца должна быть дополнена аортоили трахеопексией.
Оперативное вмешательство абсолютно показано всем детям с симптомами компрессии
трахеи и пищевода. Отсрочка хирургического вмешательства может вызвать
необратимые изменения в стенке трахеи и не дать эффекта.
В настоящее время минимально инвазивные вмешательства при сосудистых кольцах
становятся все более популярными, однако торакоскопиче-скую коррекцию патологии
крупных сосудов выполняют в единичных хирургических клиниках.
Торакоскопическое вмешательство при двойной дуге аорты
При двойной дуге аорты в основном применяют левосторонний доступ в связи с
большей частотой доминирующей правой дуги аорты.
Положение пациента на операционном столе - лежа на правом боку. В левую
плевральную полость вводят три троакара. Оператор и ассистент находятся c правой
стороны от операционного стола.
Инструменты и оборудование
При выполнении операции используют три порта, расположение их указано на рис. 7-89.
□ Порт 1: расположение - у нижнего края угла левой лопатки в пятом межреберье
[диаметр 4,7 мм (3,5 мм)].
• Инструменты - оптика 4 мм (3 мм) жесткая, стержне-линзовая (Hopkins® II, 30°).
□ Порт 2: расположение - третье межреберье по переднеподмышечной линии (диаметр
3,5 мм).
376
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-88. Двойная дуга аорты (компьютерная ангиография), 3D-реконструкция: 1 -
правая дуга аорты; 2 - левая дуга аорты; 3 - восходящая аорта
377
https://t.me/medicina_free
378
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-89. Положение операционной бригады (а) и расположение троакаров (б) при
рассечении сосудистых колец
• Инструменты - щипцы для препарирования без фиксатора 3 мм.
□ Порт 3: расположение - восьмое межреберье по заднеподмышечной линии (11 мм +
переходник 5 мм).
• Инструменты - биполярный коагулятор BiClamp, клип-аппликатор Hem-o-lock, клипсы
Large.
После установки троакаров отводят легкое кпереди и рассекают медиастинальную
плевру. Далее необходимо идентифицировать блуждающий и возвратный нервы. После
это обе дуги аорты и ОАП тщательно мобилизуют. ОАП или артериальную связку
клипируют и рассекают. Если имеется атре-
зированный сегмент, дугу рассекают в этой области. Если просветы дуг примерно
одинаковые, то лучше рассечь заднюю дугу, восстановив нормальные анатомические
соотношения.
В случаях, когда одна дуга уже другой (обычно передняя), выделяют участок левой дуги
аорты между левой подключичной артерией и нисходящей аортой. В этой области
накладывают клипсы Hem-o-lock и участок левой дуги аорты пересекают между клипсами
(рис. 7-90).
Далее небходимо максимально отделить трахею и пищевод от дуг методом тупой и
острой препаровки до достаточного расхождения концов пересеченной левой дуги
аорты. На последнем этапе операции оставление дренажа в плевральной полости
обязательно для мониторинга осложнений в послеоперационном периоде (рис. 7-91).
Торакоскопическое вмешательство при правосторонней дуге аорты
При правосторонней дуге аорты суть операции заключается в пересечении ОАП или
артериальной связки. При необходимости проводят препаровку трахеи и пищевода,
тщательно иссекая их фиброзные связи с дугой аорты и близлежащими образованиями.
При аберрантной правой подключичной артерии можно ограничиться пересечением ее у
основания и мобилизацией вверх. Как правило, пересадки устья не требуется.
Инструменты и оборудование
При выполнении операции используют три порта.
□ Порт 1: расположение - у нижнего края угла левой лопатки в пятом межреберье.
• Инструменты - оптика 4 мм (3 мм) жесткая, стержне-линзовая.
□ Порт 2: расположение - третье межреберье по передней подмышечной линии.
• Инструменты - атравматический зажим, 3 мм, ручка с клемальерой.
379
https://t.me/medicina_free
□ Порт 3: расположение - восьмое межреберье по заднеподмышечной линии.
• Инструменты - клип-аппликатор Karl Storz 10 мм; клипса ML или клип-аппликатор 5 мм;
клипса M.
При отведении легкого кпереди и книзу визуализируется медиастинальная плевра. При
этом при правом расположении дуга аорты в долженствующем месте не
визуализируется. Далее рассекают медиастинальную плевру кпереди от блуждающего
нерва. При дальнейшей ревизии выявляют, что левая подключичная артерия отходит
позади пищевода от нисходящей аорты. Ниже устья подключичной артерии
визуализируется отходящий сосуд к легочному стволу. При этом возвратный нерв
огибает этот сосуд снизу и уходит вверх вдоль
Рис. 7-90. Этапы торакоскопического рассечения двойной дуги аорты: а - выделение
левой дуги аорты; б - клипи-рование левой дуги аорты; в - рассечение левой дуги; г окончательный вид после рассечения сосудистого кольца. 1 - левая дуга аорты, 2 - левая
подключичная артерия, 3 - клипса Hem-o-lock, 4 - пищевод
380
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025