Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
В последние годы наиболее интенсивными темпами происходит внедрение минимально
инва-зивных методов в лечение различных заболеваний органов грудной полости.
Основное место, несомненно, принадлежит методам торакоскопической хирургии.
Общепризнанные преимущества торакоскопии:
□ минимальная травматичность операционного доступа;
□ лучшая визуализация органов и тканей грудной клетки на всех этапах оперативного
вмешательства;
□ более гладкое течение раннего послеоперационного периода за счет уменьшения
болевого синдрома и ранней активизации больных;
□ уменьшение количества послеоперационных осложнений;
□ сокращение сроков госпитализации больных;
□ уменьшение скелетно-мышечных нарушений в позднем послеоперационном периоде;
□ отличный косметический результат.
Все эти положения, несомненно, соответствуют основным принципам современной
детской хирургии, и поэтому развитие данного направления в педиатрической практике
представляется особенно актуальным и целесообразным.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Отбор больных и их подготовка к торакоскопи-ческим операциям, показания и
противопоказания на разных этапах использования метода постоянно менялись в
сторону максимального расширения показаний к минимально инвазивным методам
лечения. Прежде считались абсолютными противопоказаниями к торакоскопическим
операциям следующие факторы: перенесенные ранее торакотомии на стороне
предполагаемой операции; спаечный процесс в плевральной полости после
перенесенного воспалительного процесса или оперативного вмешательства; период
новорожденности, особенно недоношенные и маловесные дети. В настоящее время
перечисленные противопоказания стали весьма относительными, а зачастую - прямыми
показаниями к проведению диагностической торакоскопии и торакоскопических
вмешательств.
Абсолютным противопоказанием к тора-коскопическим операциям в настоящее время
по-прежнему можно считать крайне тяжелое состояние ребенка, с выраженными
признаками сердечно-легочной и/или полиорганной недостаточности, когда риск
торакоскопического вмешательства превышает допустимый.
Родители всех пациентов в обязательном порядке должны быть информированы о
предполагаемой торакоскопической операции с подробным описанием преимуществ
метода, возможных осложнений и о возможности перехода на открытую операцию.
Предоперационная подготовка больных к торакоскопическому вмешательству во многом
251
https://t.me/medicina_free
зависит от характера заболевания и принципиально не отличается от таковой при
операции традиционным (открытым) способом.
Основополагающие моменты при торакоскопических операциях:
□ торакоскопические операции - одни из наиболее технически сложных методов
хирургических вмешательств и требуют, наряду со специальной подготовкой по разделу
традиционной грудной хирургии, освоения эндохирургии;
□ техническое обеспечение операции и выхаживание больных в послеоперационном
периоде должны быть рассчитаны на их осложненное течение;
□ выбор правильной укладки больного на операционном столе, от которой зависят обзор
и визуализация анатомической зоны интереса и удобство оперирования в целом;
□ обеспечение рационального операционного доступа путем оптимального подбора
троакаров и мест их установки с учетом характера патологии и анатомического
расположения зоны интереса;
□ использование адаптированных к педиатрической эндохирургии оптики и
инструментов,
которые позволяют в условиях ограниченного пространства грудной полости выполнить
весь объем оперативного вмешательства; □ арсенал инструментов для выполнения всех
технических приемов эндохирургических вмешательств должен соответствовать и даже
превышать уровень сложности выполняемого вмешательства. Положение больного на
операционном столе во многом бывает определяющим в течении и исходе операции.
Важно всегда помнить, что при то-ракоскопических операциях больной должен быть
уложен таким образом, чтобы в случае необходимости могла быть немедленно
выполнена торакотомия (рис. 7-1).
В некоторых случаях положение больного на операционном столе может не отличаться
от классических рекомендаций для торакальной хирургии. При этом больного
располагают на левом или правом боку, гомолатеральную руку укладывают вверх и
слегка назад (см. рис. 7-1). Под грудной или поясничный отдел позвоночника в
поперечном направлении укладывают валик такой высоты, чтобы крыло подвздошной
кости располагалось максимально близко к уровню грудной клетки.
Положение больного лежа на боку может быть использовано при многих
торакоскопических операциях, но в зависимости от производимого вмешательства и для
обеспечения оптимального доступа к оперируемым областям грудной полости
необходимо изменять наклон туловища. Так, при оперировании в передних отделах
грудной клетки (переднее средостение) пациента отклоняют кзади на 20-30°, а при
патологии в задних отделах грудной клетки больного укладывают на 20-30° кпереди. В
некоторых случаях (при торакоскопической тимэктомии, торакоскопической резекции
легких) оптимально положение больного лежа на спине с приподнятым боком на
стороне операции (рис. 7-2). Одно из основных достоинств такой укладки больного полное исключение вероятности смещения инту-бационной трубки при однолегочной
252
https://t.me/medicina_free
вентиляции легких, т.к. отсутствует элемент ротации пациента при укладке на
операционном столе как при укладке в положение на бок или на живот.
В некоторых случаях наиболее оптимальна укладка больных на животе с подложенным
валиком (например, при торакоскопической резекции верхней доли левого легкого). При
положении больного лежа на животе легкое опускается книзу, что максимально
облегчает доступ к элементам корня легкого.
При торакоскопических операциях при патологии диафрагмы оптимальным считают
расположение больных лежа на боку поперек или в косопопе-речном направлении
относительно операционного стола (рис. 7-3). При торакоскопических операциях при
патологии диафрагмы расположение хирургов иное, чем при остальных
торакоскопических вмешательствах. Хирург и ассистент располагаются со стороны головы
больного, а монитор, соответственно, - с противоположной стороны.
Причина такого большого внимания к вопросу о положении больного на операционном
столе - тот факт, что, в отличие от других сфер применения эндохирургии, где используют
стандартные укладки, при торакоскопических операциях положение больного на
операционном столе зависит
Рис. 7-1. Положение больного на операционном столе при торакоскопической операции
253
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-2. Положение больного при торакоскопической резекции нижней доли правого
легкого
254
https://t.me/medicina_free
255
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-3. Положение больного при торакоскопических операциях на диафрагме: а - вид
пациента на операционном столе с фиксированным головным концом; б - фиксация ног
и таза от области патологического процесса. Положение больного на операционном
столе, наряду с расположением троакаров, - один из ключевых моментов всех
торакоскопических операций, и от него во многом зависит исход всего вмешательства.
Вопрос о положении на операционном столе каждого конкретного больного должен
обсуждаться строго индивидуально и заранее определяться хирургами и
анестезиологами при планировании операции.
Расположение операционной бригады может изменяться в зависимости от проводимого
вмешательства, однако следует придерживаться положения, при котором хирург
находится на одной линии с эндовидеокамерой и видит изображение на экране
монитора в прямой проекции. Для удобства работы устанавливают два монитора, чтобы
хирург и ассистент имели возможность без затруднений следить
Рис. 7-4. Расположение операционной бригады при то-ракоскопической операции (оба
ассистента сидят)
за ходом операции при изменяющейся интраопера-ционной ситуации и при
необходимости изменять свое расположение, не передвигая эндоскопическую стойку.
Использование двух мониторов считают также наиболее оптимальным при выполнении
сочетанных операций в различных анатомических областях. Как правило, хирург и
ассистент должны располагаться на одной стороне относительно операционного стола
(на стороне оперирования). В случаях, когда требуется второй ассистент, он должен
располагаться на противоположной от хирурга и ассистента стороне. Для уменьшения
ограничений свободы движений хирурга во время манипуляций ассистент может
располагаться на стуле в положении сидя (рис. 7-4).
256
https://t.me/medicina_free
Во время торакоскопических операций введение первого троакара в грудную полость
всегда бывает одним из самых ответственных моментов вмешательства, т.к. это
происходит вслепую. Хирург на основании предварительного клинического и
инструментального исследований всегда должен предполагать состояние грудной
полости при данном заболевании у конкретного больного и быть готовым к возможным
сложностям вхождения в плевральную полость и возникновению осложнений при этом.
Основной принцип расположения троакаров - в форме треугольника (рис. 7-5).
Для многих торакоскопических операций достаточно трех троакаров, размещенных в
форме треугольника для осмотра плевральной полости и проведения всех необходимых
манипуляций. Некоторые авторы называют такое расположение троакаров правилом
пирамиды. При этом вершиной становится объект оперирования в грудной клетке,
гранями - введенные инструменты и оптическая система, а основание - точки
установления троакаров. Помимо вышеуказанных способов уста-
257
https://t.me/medicina_free
258
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-5. Расположение троакаров при торакоскопиче-ских операциях: а -
интраоперационное фото; б - то же (схема): 1 - место установки телескопа; 2, 3 - точки
введения рабочих троакаров
новки троакаров, некоторые авторы предлагают устанавливать троакары вдоль
воображаемого торакотомного разреза на достаточном расстоянии друг от друга.
Как правило, стандартная точка для введения первого троакара в грудную полость точка в области нижнего угла лопатки. При отведении кверху верхнюю конечность
располагают на уровне четвертого-пятого межреберья по заднеподмышечной линии. Эта
точка анатомически наиболее удалена от жизненно важных образований грудной клетки
(снизу - диафрагма, медиально - средостение, сверху - сосуды средостения). Вероятным
органом повреждения при установке первого троакара может быть легкое. Однако, вопервых, оно значительно эластичнее по своей консистенции по сравнению с указанными
образованиями, и, во-вторых, при адекватно проводимой ОВЛ легкое на стороне
операции находится в коллабированном состоянии, что значительно снижает риск
ранения легкого.
Во всех случаях установку троакаров начинают после разреза кожи на протяжении,
соответствующем диаметру вводимого троакара. В случаях выраженной подкожножировой клетчатки у детей старшего возраста зажимом тупо послойно разъединяют
подкожную клетчатку, фасцию и межреберные мышцы. Процесс установки троакара
контролируют указательным пальцем до характерного ощущения проваливания. Второй
рукой хирург должен придерживать больного за противоположную сторону грудной
клетки для исключения смещения его на операционном столе в момент установки
троакара. После установки первого троакара и полной уверенности в его правильном
положении начинают подачу углекислого газа (СО2) для формирования карбокситоракса
с заданным давлением. У детей старшей возрастной группы инсуффляцию СО2 начинают
непосредственно с установленных значений потока 5-10 л/мин и давлением 6-8 мм рт.
ст. У новорожденных и детей младшей возрастной группы первоначальный поток
введения газа не должен превышать 1 л/мин с давлением 4-6 мм рт. ст. На протяжении
всего вмешательства показатели потока СО2 и давления могут неоднократно изменяться
в сторону увеличения или уменьшения в зависимости от интраоперационной картины и
состояния больного. Создание адекватного кар-бокситоракса контролируют на
основании полного коллабирования легкого (в случае стандартной вентиляции легких) и
достаточной визуализации операционного поля.
Количество необходимых троакаров варьирует в зависимости от характера и объема
выполняемого оперативного вмешательства. При определении количества вводимых
троакаров необходимо ограничиться минимальным числом одновременно
используемых инструментов. В большинстве случаев достаточно трех троакаров: один
для эндовидео-камеры (управляемой ассистентом) и два рабочих троакара (управляемых
работающим двумя инструментами хирургом). Четвертый троакар требуется для
введения инструмента в целях постоянной длительной тракции легкого во время
операции или аспиратора для эвакуации дыма из плевральной полости. Особенно это
важно у детей младшей возрастной группы с небольшим объемом плевральной полости,
у которых быстро наступают задымлен-ность и резкое ухудшение визуализации
операционного поля. Также четвертый троакар используют при применении
259
https://t.me/medicina_free
эндоскопического сшивающего аппарата или эндоклипатора. Введение еще одного,
дополнительного пятого троакара требуется в редких ситуациях, в основном при какихлибо
технических сложностях в ходе операции для обеспечения лучшей визуализации
операционного поля или при наступлении каких-либо осложнений (кровотечения).
Для предотвращения выпадения наружу троакаров или, наоборот, полного погружения в
грудную полость используют дополнительную фиксацию канюли троакара к коже с
помощью швов. Для более надежной фиксации троакаров некоторые авторы предлагают
фиксировать канюлю троакара не к коже, а к фасции. У новорожденных с этой целью
используют специально изготовленные фиксирующие полоски липкого пластыря.
Объем торакоскопических вмешательств и принципы их выполнения, как правило, не
отличаются от аналогичных операций, проводимых торакотомным доступом.
Выполнение основного этапа эндохирургического вмешательства не должно нарушать
классические принципы торакальной хирургии детского возраста. Основное отличие
между торакоскопическими вмешательствами и операциями, выполняемыми через торакотомный разрез, состоит в технике выполнения операционного доступа.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ
Остановимся на некоторых особенностях оперативной техники, характерных для
эндохирургических вмешательств. В целом все описываемые особенности направлены на
создание максимально удобных условий для работы эндохирурга и на обеспечение
безопасности при проведении всех манипуляций. Оптимальную визуализацию
операционного поля достигают такими факторами, как рациональное положение
больного на операционном столе, правильная установка троакаров, содружественная
работа ассистента с эндовидеокамерой и хирурга, использование ретракторов различной
конструкции. В течение всего эндохи-рургического вмешательства операционное поле с
инструментами (особенно рабочая часть) должны находиться в центральной части экрана
монитора. Центральное расположение изображения обеспечивается своевременной
коррекцией ассистентом положения телескопа. Это, помимо удобства для хирурга,
обеспечивает безопасность эндохи-рургического вмешательства. При центральном
расположении изображения из поля зрения не выпадают и постоянно находятся под
визуальным контролем периферические области относительно операционного поля,
грудной полости, что полностью предотвращает развитие интраоперационных
осложнений.
В процессе оперативного вмешательства требуется постоянное изменение масштаба
изображения - от панорамного обзора до максимально приближенного и увеличенного
изображения при препаровке и тонких манипуляциях, а также необходимо
периодически контролировать резкость изображения при значительном изменении
расстояния от телескопа до объекта (в современных моделях телескопов предусмотрена
функция автофокуса). Оптимально соблюдение в процессе оперативного вмешательства
строго горизонтального расположения телескопа для обеспечения правильной
ориентации изображения в целях сохранения анатомических соотношений в
пространстве.
260
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025