Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-68. Плоские геморрагические эрозии при геморрагическом гастрите
171
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-69. Полип желудка
172
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-70. Гематома желудка
ПАТОЛОГИЯ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Двенадцатиперстная кишка, имея самое близкое отношение ко всем другим органам
пищеварения, чутко реагирует на все изменения, происходящие в них, а слизистая
оболочка двенадцатиперстной кишки по праву может считаться зеркалом состояния
органов желудочно-кишечного тракта. Именно здесь начинаются процессы активного
всасывания питательных веществ из пищевых масс. В двенадцатиперстную кишку
открываются выводные протоки поджелудочной железы и печени, вырабатывающие
панкреатический сок и желчь, без которых процесс пищеварения был бы невозможен.
ДУОДЕНИТ
При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки выделяют бульбит,
распространенный дуоденит, поражение постбульбарных отделов или отдельных
сегментов, а в зависимости от визуальных изменений слизистой оболочки различают
поверхностный, гипертрофический, смешанный, эрозивный, субатрофический и
атрофический дуодениты.
173
https://t.me/medicina_free
Наиболее часто воспалительные изменения локализуются в луковице
двенадцатиперстной кишки. Луковицу считают своеобразным аванпостом тонкой кишки,
в ее полости происходит первичная обработка и нейтрализация химуса, вобравшего в
себя кислоту желудочного содержимого. Этим и объясняют большую частоту ее
поражения по сравнению с другими отделами, от которых луковица отграничивается
выраженным циркулярным жомом бульбодуоденального перехода.
Поражения нижележащих отделов двенадцатиперстной кишки отмечают несколько
реже, чем изолированное поражение луковицы. Эритематозный дуоденит
характеризуется, прежде всего, гиперемией слизистой оболочки. Легкая степень
гиперемии определяется в виде покраснения верхушек неизмененных керкринговых
складок (рис. 6-71).
При более выраженном процессе гиперемия слизистой оболочки захватывает складки по
всей высоте или выглядит в виде пятен округлой или неправильной формы до 0,5-1,0 см
в диаметре. С нарастанием гиперемии определяется изменение структуры и характера
слизистой оболочки. Так, вначале четко контурированные складки блестящей,
«вельветовой» слизистой оболочки с нарастанием отека расширяются и уплощаются.
Слизистая оболочка тускнеет, структурированность исчезает, и появляется матовый блеск
(рис. 6-72).
У трети детей с поражениями двенадцатиперстной кишки визуализируются эрозии
различного типа, преимущественно плоские. Характерная особенность эрозивного
поражения двенадцатиперстной кишки - его локализация в луковице. Средний размер
эрозий составляет 0,2-0,3 см. Эрозии могут быть единичными и множественными, в виде
беспорядочной россыпи на поверхности слизистой оболочки с преимущественным
поражением средней или нижней трети. Эрозии большего размера чаще бывают
единичными и располагаются симметрично относительно складок или стенок луковицы «целующиеся». Часто их бывает сложно отличить от язв луковицы двенадцатиперстной
кишки. Слизистая оболочка вокруг эрозий, как правило, гиперемирована и отечна (рис. 6-
73).
В постбульбарных отделах плоские эрозии имеют кольцевидную форму, размеры до 0,4
см, ло-
174
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-71. Эритематозный дуоденит легкой степени
Рис. 6-72. Эритематозный дуоденит выраженной степени
175
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-73. Эрозивный дуоденит
Рис. 6-74. Плоские циркулярные эрозии в постбульбар-ном отделе двенадцатиперстной
кишки
176
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-75. Кратерообразные втяжения после заживления эрозий кализуются на
поверхности циркулярных складок (рис. 6-74).
При катамнестическом наблюдении детей с полными эрозиями через 12-14 дней после
репарации слизистой оболочки в луковице и постбульбарных
177
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-76. Геморрагический дуоденит
отделах на их месте выявляют кратерообразные втя-жения белого цвета, диаметром до
0,2 см, без конвергенции складок, в отличие от язвенных рубцов (рис. 6-75).
При геморрагическом дуодените видны ин-трамуральные точечные кровоизлияния яркокрасного или темно-коричневого цвета. Они могут определяться как на фоне
гиперемированной отечной слизистой оболочки (у 69,3% детей), так и на фоне
неизмененной слизистой оболочки (у 30,1%). Геморрагические изменения различного
вида определяют у 84,5% детей на стенках луковицы двенадцатиперстной кишки и у
15,5% - в пост-бульбарных отделах: вокруг фатерова сосочка (9,4%) и в
нижнегоризонтальном колене (6,1%) (рис. 6-76).
ПОЛИПЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Причиной кровотечения из постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки чаще
всего становятся эрозированные полипы. Следует отметить, что один из косвенных
эндоскопических признаков полипов тонкой кишки, достигающих больших размеров
(более 2 см), - множественные точечные интрамуральные кровоизлияния,
178
https://t.me/medicina_free
встречающиеся за 1-1,5 сегмента до места локализации полипа. Как правило, эти
кровоизлияния не бывают причиной выраженного кровотечения, но длительное их
существование может вызвать признаки хронической анемизации организма.
Гемостатические мероприятия, проводимые во время эндоскопического исследования,
зависят от локализации, характера источника кровотечения, его интенсивности (рис. 6-
77).
Рис. 6-77. Кровоточащий полип в просвете кишки
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
В зависимости от общего состояния больного и интенсивности пищеводно-желудочного
кровотечения лечение следует проводить в условиях отделения реанимации или
интенсивной терапии при наличии эндоскопической операционной. Важно отметить, что
оптимальный вариант - перевод больного, при возможности его транспортировки, в
специализированный стационар, занимающийся проблемами портальной гипертензии.
Это связано с изменением взглядов на возможность оперативного лечения больных с
портальной гипертензией.
Лечебные мероприятия по остановке кровотечения у детей с портальной гипертензией
можно разделить на радикальные (проведение шунтирующих операций) и паллиативные
179
https://t.me/medicina_free
вмешательства (включая склеротерапию варикозно расширенных вен), а также
консервативные (медикаментозную декомпрессию портальной системы).
В обязательном порядке определяют группу крови и резус-фактор, выполняют
катетеризацию центральной вены для проведения комплекса мероприятий,
направленных на восстановление кро-вопотери, стабилизацию показателей
гемодинамики и остановку кровотечения.
Прием пищи и лекарственных средств внутрь полностью исключают, как и использование
холодных растворов для промывания желудка.
Адекватный контроль за кровопотерей возможен только на основе данных объема
циркулирующей крови, центрального венозного давления, величин гематокрита,
артериального давления, пульса. Объем рвотных масс, кала с кровью не дают даже
приблизительного представления о величине кровопотери.
Центральное звено в комплексном консервативном лечении больных с синдромом
портальной гипертензии - проведение адекватной инфузион-ной терапии и введение
препаратов, избирательно снижающих давление в портальной системе.
Особенность инфузионной терапии заключается в том, что объем вводимых средств не
должен превышать объем кровопотери, восполнение физиологических потерь проводят
на 5-10% меньше необходимого. Из терапии исключают плазмозаме-щающие растворы
декстрана со средней молекулярной массой 50 000-70 000 и 35 000-45 000, желатина и
других во избежание резкого возрастания системного давления, т.к. портальное
давление напрямую связано с ним. Резкое повышение системного давления приводит к
нарастанию интенсивности кровотечения. Базовые препараты для инфузион-ной терапии
- 5-10% раствор декстрозы, солевые растворы. Для коррекции белкового обмена,
предупреждения гипоальбунемии проводят переливание свежезамороженной плазмы и
раствора альбумина (Александров А.Е., 1997).
Коррекцию постгеморрагической анемии проводят под контролем гемоглобина и
гематокрита с использованием эритроцитарной массы. Переливание препаратов крови
проводят дробно или в виде медленной постоянной инфузии в течение суток через
параллельную систему на фоне проводимой терапии.
В ходе оперативных вмешательств получены хорошие результаты при инфузии
нитроглицерина в виде 1% спиртового раствора в разведении 1:16 со скоростью 1 мл/ч.
Однако при его применении возможно развитие коллаптоидного состояния. При
повышенном внутричерепном давлении использовать его нужно с осторожностью
(Александров А.Е., 1997).
В терапию включают ингибиторы протеаз (апротинин), комплекс витаминов, антибиотики
широкого спектра действия для предотвращения возникновения септических
осложнений. Каждые 4-6 ч необходимо выполнять очистительные клизмы для удаления
крови из кишечника.
У подавляющего количества больных кровотечение после проведенного лечения
останавливается в течение 3-5 сут. Кормление ребенка начинают только после полной
180
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025