Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
значительных размеров (до 5-7 см). Реже отмечают кровоточивость всей поверхности
дна язвы, локальный источник кровотечения при этом не выявляется.
Эндоскопическая семиотика язвы луковицы двенадцатиперстной кишки
Источником дуоденального кровотечения чаще всего становятся язвы луковицы
двенадцатиперстной кишки. Преимущественная локализация язв - по задней и несколько
реже по передней стенке кишки. Кровоточащие язвы, как правило, располагаются в
верхней трети или на границе верхней и средней трети луковицы двенадцатиперстной
кишки. Большинство язв имеют округлую или ще-левидную форму. Реже встречаются
язвы овальной формы. Большие округлые язвы имеют глубокое (более 0,3 см) дно. У
всех детей находят выраженную гиперемию слизистой оболочки луковицы
двенадцатиперстной кишки, сопровождающуюся отеком и утолщением складок.
Источником кровотечения может стать арро-зированный сосуд или несколько сосудов,
находящихся на дне глубоких язв (рис. 6-42). Иногда может кровоточить вся поверхность
язвы. После удаления сгустков крови в дне язвы выявляют пульсирующие фонтанчики
крови.
У 30% детей может определяться умеренная конвергенция складок к заживающим язвам
Рис. 6-40. Язва желудка в стадии начала репарации
141
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-41. Постъязвенный рубец желудка
142
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-42. Кровотечение из аррозированного сосуда, расположенного на дне глубокой
язвы
Рис. 6-43. Циркулярный постъязвенный дефект на стенке двенадцатиперстной кишки
143
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-44. Псевдокарман слизистой оболочки в области постъязвенного рубца
двенадцатиперстной кишки
Рис. 6-45. Кровотечение при синдроме Мэллори-Вейса
или к рубцу, однако циркулярных рубцов на II стадии язвенной болезни не выявляют, а
деформация бульбодуоденального перехода бывает следствием отека слизистой
оболочки и складок, расположенных в области язв нижней трети луковицы.
В III стадии усиливаются конвергенция складок к рубцам и степень деформации
бульбодуоденаль-ного перехода. На стенках луковицы двенадцатиперстной кишки
выявляют практически циркулярные рубцы (рис. 6-43).
Их местоположение соответствует расположению язв в активной стадии болезни. При
выраженной деформации луковицы нередко выявляют конвергенцию складок к рубцам
с образованием псевдокарманов (рис. 6-44).
Кровотечения неязвенной этиологии
Этиология неязвенных кровотечений разнообразна. Причинами кровотечений могут быть
синдром Мэллори-Вейса (рис. 6-45), варикозно расширенные вены пищевода и свода
желудка, травмированные полипы (опухоли) пищевода, желудка и двенадцатиперстной
144
https://t.me/medicina_free
кишки, геморрагический гастродуоденит, посттравматические гематомы слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
ПАТОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - порок развития, при котором в результате
врожденного недоразвития мышц диафрагмы или возрастной несостоятельности
соединительнотканных структур, укрепляющих пищеводное отверстие диафрагмы,
субкардиальная часть желудка пролабирует в средостение через пищеводное отверстие
диафрагмы без сопровождения брюшины, т.е. без образования грыжевого мешка. При
этом кардиальный сфинктер находится выше диафрагмы, блуждающие нервы чрезмерно
расслабляются. Смещение кардии вверх приводит к развитию недостаточности
кардиально-го сфинктера и, как следствие, появлению гастро-эзофагеального рефлюкса
(ГЭР).
Выделяют фиксированные (постоянные) и скользящие (аксиальные) грыжи. Различают
грыжи при врожденном коротком пищеводе и гигантские грыжи, когда в пищеводное
отверстие диафрагмы смещается желудок или другие органы брюшной полости (петли
кишки).
Эндоскопический признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - несовпадение Zлинии и кардиального сфинктера, причем расстояние между кардиоэзофагеальным
переходом и кардией превышает 2 см. Видны выраженные поперечные складки на
слизистой оболочке в области кардиаль-ного сфинктера и сопутствующий терминальный
эзофагит (рис. 6-46, 6-47). Различают ложный и истинный гастроэзофагеальный пролапс.
При ложном гастроэзофагеальном пролапсе отсутствуют клинические жалобы. При
истинном гастроэзофа-геальном пролапсе дети часто жалуются на отрыжку воздухом,
кислым содержимым и возникающую после нее изжогу.
Эндоскопическая семиотика. При эзофагогастро-дуоденоскопии достаточно часто
выявляют прола-бирование слизистой оболочки желудка в просвет пищевода. Во время
эзофагогастродуоденоскопии при ложном гастроэзофагеальном пролапсе отмечают
только пролабирование слизистой оболочки желудка в виде грибовидного выпячивания,
являющееся ответной реакцией желудка на проводимое эндоскопическое исследование
у части детей. При истинном гастроэзофагеальном пролапсе находят ряд характерных
признаков: перикардиальную гиперемию слизистой оболочки пищевода, выраженное
утолщение и отек слизистой оболочки в области складок карди-ального сфинктера с
четкой поперечной исчерчен-ностью на верхушке их гребня, наличие радиальных
интрамукозных кровоизлияний различной давности (ярко-красных - свежих, темнокоричневых - старых) в субкардиальном отделе желудка (рис. 6-48).
По мнению большинства исследователей, у значительного числа больных, страдающих
аксиальной грыжей, ведущим симптомом становится профуз-ное, или скрытое,
кровотечение с вторичной анемией. Наиболее частая причина кровотечения - эрозивный
эзофагит. Другой причиной кровотечения может быть венозный застой в
наддиафрагмальной части желудка, которая сдавливается в области грыжевых ворот.
145
https://t.me/medicina_free
РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы в 25% наблюдений наблюдают картину
эзофагита. Поражения пищевода при эзофагите делят на распространенный,
терминальный или перикардиаль-ный эзофагит, а также эзофагит верхней, средней и
нижней трети пищевода. Тяжесть воспалительного процесса определяют как по площади
поражения, так и по степени ее выраженности (гиперемия и отек слизистой оболочки,
утолщение складок, наличие на поверхности слизистой оболочки на-
Рис. 6-46. Выраженные поперечные складки на слизистой оболочке в области
кардиального сфинктера при га-строэзофагеальном рефлюксе
146
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-47. Терминальный эзофагит при гастроэзофаге-альном рефлюксе
147
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-48. Кровоизлияния в субкардиальном отделе желудка при истинном
гастроэзофагеальном пролапсе
ложений слизи, фибрина, некротических масс, язв или эрозий) в соответствии с
классификацией H. Bassett (1980).
Эндоскопическая семиотика. У 68% детей поражения пищевода локализуются в его
нижней трети, преимущественно в перикардиальной об-
ласти, и характеризуются отеком и очаговой гиперемией слизистой оболочки пищевода,
диффузной или в виде продольных полос. Гиперемия в нижней трети пищевода делает
незаметным зону кардио-эзофагеального перехода. Слизистая оболочка покрыта вязкой
слизью.
У 30% пациентов поражения слизистой оболочки выходят за пределы одного отдела и
располагаются в средней и нижней трети или распространяются на всю поверхность
слизистой оболочки пищевода. При этом они визуализируются в виде гиперемированной слизистой оболочки ярко-розового цвета с умеренно утолщенными складками.
На поверхности слизистой оболочки нередко видны плоские выбухания размером 0,1-0,2
см (рис. 6-49).
У детей с распространенным эзофагитом средней тяжести в средней и нижней трети
пищевода видны утолщенные складки, слизистая оболочка ярко гипе-ремирована,
иногда выявляют единичные, овальной формы эрозии размером до 0,3 см с ровным,
чистым дном, без венчика гиперемии, которые нередко располагаются на
противоположных стенках пищевода («целующиеся» эрозии) (рис. 6-50).
148
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-49. Отек и очаговая гиперемия слизистой оболочки пищевода при эзофагите
Рис. 6-50. «Целующиеся» эрозии
149
https://t.me/medicina_free
Тяжелая степень эзофагита характеризуется выраженным отеком слизистой оболочки и
утолщенными продольными складками слизистой оболочки пищевода. Наряду с
плоскими видны полные эрозии размером до 0,4-0,5 см, а также язвы размером 0,40,6x0,2 см с ровными краями, неглубоким дном, прикрытым белесоватым налетом
фибрина, окруженные валиком ярко ги-перемированной, отечной слизистой оболочки
(рис. 6-51).
У детей с распространенным эзофагитом IV степени наблюдают выраженную гиперемию
слизистой оболочки на всем протяжении пищевода. По передней и задней стенкам
пищевода, между резко утолщенными складками визуализируются грязно-серого цвета
фибринозные пленки, под которыми открывается ярко-алого цвета слизистая оболочка с
выраженной контактной кровоточивостью («плачущая» слизистая оболочка). В средней и
нижней трети пищевода на верхушках складок видны множественные, щелевидной
формы язвы до 0,6 см в длину, покрытые белесовато-желтым фибринозным налетом
(рис. 6-52).
Рис. 6-51. Полные эрозии при эзофагите
150
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025