Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
интраоперационную и послеоперационную аналгезию. Побочные эффекты
использования опиоидных анальгетиков: тошнота, рвота, кожный зуд, сонливость,
угнетение дыхания и задержка мочи. Тошнота, рвота и зуд встречаются у детей
относительно редко и в большей части у детей старше 3 лет. Эти побочные эффекты
чаще отмечаются при введении морфина в эпидуральное пространство по сравнению с
фентанилом. Лечение послеоперационной тошноты и рвоты включает назначение
метоклопромида в дозе 0,1-0,2 мг/кг или ондансетрона в дозе 0,1- 0,2 мг/кг
внутривенно. Зуд может быть купирован дифенгидрамином в дозе 0,5-1,0 мг/кг
внутривенно или налбуфином в дозе 0,1 мг/кг внутривенно. При угнетении дыхания,
возникающем при использовании эпидуральной анестезии с опиатами, следует начать
ингаляцию 100% кислорода и ввести налоксон в дозе 0,5-1,0 мкг/кг внутривенно.
Угнетение дыхания можно лечить с помощью непрерывной инфузии налоксона в дозе 15 мкг/ (кгхч) при контролируемой вентиляции. Задержка мочи проявляется наиболее
часто в течение первых 24 ч после операции и может потребовать установки мочевого
катетера.
Противопоказания к эпидуральной анестезии: коагулопатия, местная или системная
инфекция.
Контролируемая пациентом внутривенная аналгезия
Контролируемая пациентом внутривенная аналгезия - метод обезболивания с помощью
электронных шприц-насосов, когда он может активироваться пациентом для болюсного
введения препарата с определенным объемом и кратностью введения. У детей
контролируемая пациентом внутривенная аналгезия возможна с 5 лет. Помимо данного
метода, существует способ контроля боли медицинской сестрой - контролируемая
медсестрой внутривенная аналгезия.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Послеоперационный период после эндоскопических операций имеет ряд своих
особенностей.
• После эндоскопических операций не все пациенты требуют проведения продленной
ИВЛ.
• Болевой синдром менее выражен, чем после традиционных операций.
• Менее выражено влияние операционной травмы на систему гемостаза.
• Нет большой послеоперационной раны, что практически исключает ее инфицирование.
Продленную ИВЛ в послеоперационном периоде проводят всем новорожденным после
торакоскопических операций по поводу атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом,
врожденной диафрагмальной грыжей, пороков и заболеваний легких. При этом
необходимо отметить, что ИВЛ может быть начата еще в предоперационном периоде,
особенно у детей с врожденной диафрагмальной грыжей, которым она показана по
101
https://t.me/medicina_free
жизненным показаниям. Режимы и параметры ИВЛ, а также ее длительность зависят от
вида хирургической патологии, объема оперативного вмешательства, а также от степени
заинтересованности легких в патологическом или инфекционном процессе,
сопутствующей патологии. Наиболее длительная ИВЛ требуется новорожденным после
наложения эзофаго-эзофагоанастомоза, если есть выраженное натяжение при его
создании. Новорожденные с врожденной диафрагмальной грыжей также требуют
длительной ИВЛ, что обусловлено не объемом оперативного вмешательства, а рядом
патофизиологических механизмов, которые характерны для данной патологии.
Необходимо отметить, что существенная разница в параметрах и длительности ИВЛ
наблюдается после торакоскопической и традиционной коррекции пороков легких.
После торакоскопических операций такие параметры ИВЛ, как инспираторное давление
и фракционная концентрация кислорода, менее агрессивны, более короткий срок
пребывания больного на ИВЛ и в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Самый распространенный способ обезболивания у новорожденных - введение
наркотических анальгетиков. Для купирования послеоперационного болевого синдрома
после эндохирургических вмешательств используют минимальные дозы наркотических
анальгетиков, что позволяет свести к минимуму их побочные эффекты, одновременно
обеспечивая адекватное обезболивание. В последнее время стал использоваться метод
продленной эпидуральной аналгезии ропивакаином. Основные положительные эффекты
такого способа обезболивания - ранняя активизация пациента, восстановление
самостоятельного дыхания, ранний перевод на вспомогательную вентиляцию легких и
спонтанное дыхание, снижение потребления наркотических анальгетиков.
Важную роль в интенсивной терапии в послеоперационном периоде играет энтеральное
питание. Но возможность его применения обусловлена восстановлением пассажа по
кишечнику, отсутствием патологического отделяемого из желудка и пареза кишечника.
Минимальная травматизация при лапароскопических операциях способствует более
раннему восстановлению функций желудочно-кишечного тракта, а значит, и более
раннему началу энтерального питания. В связи с этим новорожденные после
лапароскопических операций не нуждаются в длительном парентеральном питании,
сокращаются объемы инфузионной терапии. При сравнении сроков начала энтерального
питания после торакоскопических и традиционных операций на органах грудной клетки,
значимых различий в сроках начала энтерального питания не отмечено.
В заключение необходимо отметить, что послеоперационный период после
эндохирургических вмешательств, с точки зрения анестезиолога-реаниматолога,
протекает более гладко, в значительном количестве случаев не требуется длительной
ИВЛ, эффективное обезболивание обеспечивается минимальными дозами наркотических
препаратов и применением продленной эпидуральной аналгезии, раннее начало
энтерального питания способствует нормализации функций органов и систем, снижаются
сроки пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Список литературы
1. Peter J. Davis, Franklyn P. Cladis, Etsuro K. Mo-toyama. Smith's anesthesia for infants
and children. - Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc, 2011. - Р. 1343.
102
https://t.me/medicina_free
2. Peter Slinger. Principles and practice of anesthesia for thoracic surgery. - Springer
Science + Business Media, 2011. - Р. 753.
3. Dakshesh H. Parikh, David C.G. Crabbe, Alexander W. Auldist, Steven S. Rothenberg.
Pediatric thoracic surgery. - Springer-Verlag London Limited., 2009. - Р. 583.
4. Saxena A.K., Hollwarth M.E. Essentials of pe-diatric endoscopic surgery. - SpringerVerlag Berlin Heidelberg, 2009. - Р. 519.
5. Klaas (N) M.A. Bax, Keith E. Georgeson, Steven S. Rothenberg, Jean-Stephane Valla, CK
Yeung. Endoscopic surgery in infants and children. - Springer-Verlag Berlin Heidelberg,
2008. - P. 505.
ГЛАВА 6 Внутрипросветная эндоскопия
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Современную гастроэнтерологию, а тем более такой ее раздел, как экстренная или
неотложная гастроэнтерология, невозможно представить без эндоскопии.
Внутрипросветные эндоскопические исследования в настоящее время не только
позволяют быстро и правильно верифицировать диагноз, но и при необходимости
провести лечебные манипуляции. Современные эндоскопические операции, являясь по
своей природе малоинвазивными, технически бывают очень сложными и
продолжительными, однако практически всегда - органо-сохраняющими,
высокоэффективными и высокоинформативными.
В 2014 г. исполнилось 210 лет с момента проведения первого осмотра пищевода
Филиппом Боц-цини в Германии в 1806 г. оригинальным аппаратом Lichtleiter (Schindler,
1950) (рис. 6-1, 6-2). Источником света служила свеча.
Однако аппарат Боццини был сложным, громоздким и малоинформативным, поэтому
широкого распространения осмотр внутренних органов не получил. В 1868 г., на
заседании общества есте-
103
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-1. Ф. Боццини
104
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-2. Первый эндоскоп Lichtleiter Ф. Боццини
ствоиспытателей во Фрейбурге, Куссмауль доложил о первых итогах эзофагоскопии с
помощью аппарата Desormeaux (1853), которым можно было осматривать пищевод,
мочевой пузырь, прямую кишку (Killian, 1901). Куссмауль ввел в желудок
профессиональному шпагоглотателю прямую металлическую трубку диаметром 13 мм и
длиной 47 см в целях осмотра слизистой оболочки желудка, и с этого началась история
развития эндоскопии пищевода и желудка.
Принципиально новый подход к решению диагностических проблем ускорил
распознавание гастроэнтерологической патологии и позволил отказаться от многих
рутинных исследований, являющихся существенным препятствием в преодолении
пагубного последствия запоздалой диагностики. В настоящее время эндоскопические
методы диагностики получили широкое распространение и применяются повсеместно.
Они имеют существенное значение в раннем выявлении и адекватном лечении больных
с заболеваниями органов пищеварения. На данный момент эндоскопии доступны все
отделы желудочно-кишечного тракта. С помощью гастроскопов можно осмотреть
пищевод, желудок, двенадцатиперстную и начальные отделы тощей кишки. Используя
специальные аппараты, дуоденоскопы, проводят сочетанные исследования на
желчевыво-
дящих и панкреатических протоках. Благодаря коло-носкопам врач-эндоскопист может
легко осмотреть всю толстую и дистальные отделы подвздошной кишки. В некоторых
случаях для повышения эффективности диагностики приходится прибегать к со-четанным
методам исследования, одномоментно последовательно осматривать проксимальные и
105
https://t.me/medicina_free
дистальные отделы пищеварительного тракта, выполнять рентгеноэндоскопические или
эндо-ультразвуковые исследования. Недоступные ранее глубокие отделы кишечника с
начала нового столетия, когда появились капсульная эндоскопия и баллонная
энтероскопия, теперь уже стали доступны не только для визуального осмотра, но и для
активных эндоскопических манипуляций (рис. 6-3-6-5).
Рис. 6-3. Энтероскопия (рентгенограмма)
106
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-4. Глубокая энтероскопия, полипэктомия
Рис. 6-5. Капсульная эндоскопия
107
https://t.me/medicina_free
Не умаляя высокой диагностической ценности эндоскопических исследований, следует
помнить, что все они являются инвазивными методами и всегда таят угрозу осложнений.
Исходя из этого, нужно стремиться к тому, чтобы диагностическое эндоскопическое
исследование было однократным и окончательным в решении тех задач, которые стоят
перед клиницистом. Именно поэтому не только специалист, но и каждый врачгастроэнтеролог, прежде чем назначать эндоскопическое исследование, должен хорошо
представлять истинную ценность и пределы его возможностей и прибегать к нему по
обоснованным показаниям, не подвергая больного неоправданному риску.
В каком бы возрасте не проводилось эндоскопическое исследование, какие бы задачи не
ставились перед врачом-эндоскопистом (выполнение только диагностического осмотра
отдельных участков слизистой оболочки или сложнейших эндоскопических операций), на
каком бы оборудовании не проводилось исследование (традиционный фиброэндоскоп
или новейшая видеосистема с цифровым изображением), всегда должно соблюдаться
одно правило - максимально возможный доступ и осмотр исследуемого участка
слизистой оболочки. Современное развитие эндоскопической техники позволяет
проводить эндоскопические исследования детям от момента рождения с получением
видеоизображения высокого качества благодаря ультратонким видеоэндоскопам (рис. 6-
6).
Детальной оценке структурных изменений исследуемого органа, осмотру слизистой
оболочки довольно часто препятствуют различные наложения на ее поверхности. Однако
если слизь, желчь или кровь можно смыть, удалить электроаспиратором, освобождая
тем самым слизистую оболочку для осмотра, то с пенистым содержимым традиционные
методы справляются менее эффективно.
Пенистый секрет, практически всегда обнаруживаемый при эндоскопии, создает условия,
при которых проводить эндоскопическое исследование иногда становится просто
невозможно. На поверхности слизистой оболочки возникают блики, препятствующие ее
осмотру. Крупноили мелкопузырчатая пена залепляет объектив эндоскопа, густым
белесым слоем покрывает значительные пространства слизистой оболочки или
значительно затрудняет манипуляции в узком просвете тонкой кишки при выполнении
эндоскопических операций (рис. 6-7).
Использование в практике врачей-эндоскопистов пеногасителей значительно облегчило
проведение
как диагностических, так и лечебных исследований. После орошения слизистой оболочки
такими препаратами в течение первых 30-40 с происходит резкое уменьшение
количества пузырьков пены (не только крупных, но даже мелких и мельчайших). Слизь
при этом, как правило, разжижается и легко удаляется с поверхности слизистой
оболочки, открывая широкий доступ к исследуемому участку (рис. 6-8).
Таким образом, пеногасители - высокоэффективные лекарственные средства для лечения
заболеваний, сопровождающихся повышенным газообразованием в кишечнике. Они с
успехом могут применяться у детей грудного возраста, беременных и кормящих матерей.
Эндоскопические методы исследования позволяют осматривать слизистую оболочку
органов пищеварения у детей различного возраста. В большинстве случаев детская
108
https://t.me/medicina_free
эндоскопия носит плановый характер, при котором перед исследованием осуществляют
психологическую, медикаментозную и при необходимости инструментальную подготов-
Рис. 6-6. Ультратонкий видеоэндоскоп (по сравнению с традиционным детским
аппаратом)
109
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-7. Эндоскопическая картина, при которой пенистое содержимое затрудняет обзор
слизистой оболочки (блики)
Рис. 6-8. Свободная для осмотра слизистая оболочка после применения пеногасителя
ку. Однако в некоторых случаях у детей независимо от возраста бывает необходимо
экстренное эндоскопическое исследование.
110
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025