Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-118. Дисковая батарейка, извлеченная из пищевода
яснен. Полагают, что повреждение тканей вызывают алкалин и тяжелые металлы,
входящие в состав электролита батарейки. Возможен механизм «короткого замыкания»
из-за окутывания слизи-
231
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-119. Трахеоскопия. Формирование трахеопище-водного свища после попадания
дисковой батарейки в пищевод: 1 - трахея; трахеопищеводный свищ указан стрелкой
стой оболочкой пищевода батарейки. Каков бы механизм ни был, он приводит к
нарушению целостности корпуса батарейки и выходу электролита наружу. Размер и тип
батарейки могут влиять на характер повреждения и исход заболевания. Дисковые
батарейки могут вызвать повреждение пищевода в течение 4 ч, более короткий период
требуется литиевым из-за большего размера и мощности. Батарейки диаметром 15 мм
почти никогда не застревают в пищеводе, тогда как 20-миллиметровые батарейки
вызывают серьезные повреждения пищевода. В результате застревания дисковых
батареек возникают изъязвления, перфорация, стриктуры, спондилодисцит,
формирование тра-хеопищеводного или пищеводно-аортального свища (см. рис. 6-119).
Описаны случаи смертельных исходов в результате застревания батареек. При
обнаружении батарейки в пищеводе ее необходимо удалить в экстренном порядке.
В настоящее время, по данным литературы, количество серьезных осложнений при
инородных телах у детей составляет 0,3-2,5% случаев.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
232
https://t.me/medicina_free
Большая часть инородных тел проходит через пищевод незамеченными. Клинические
симптомы появляются при застревании инородных тел в пищеводе. Выраженность
симптоматики зависит от размера и формы инородного тела, их состава, локализации,
длительности нахождения и, соответственно, вызванных ими осложнений. Реак-
ция тканей, окружающих инородное тело, зависит от его состава и наличия
бактериального воспаления. Органические тела служат причиной более выраженного
острого воспаления по сравнению с кусками металла или пластмассы. Сравнительная
инертность натуральных пластиковых материалов дает относительно слабую
воспалительную реакцию тканей.
Наиболее распространенные симптомы инородных тел пищевода - рвота, боль при
глотании, слюнотечение, тошнота и отказ от пищи. Прием грубой пищи может привести к
регургитации или удушью. Дети старшего возраста указывают на ощущение инородного
тела в пищеводе. Основной симптом наличия инородного тела в ротовой части глотки сильная боль при глотании.
Отсутствие жалоб не исключает наличия инородного тела. При бессимптомной задержке
инородного тела в пищеводе риск осложнений увеличивается. Более выраженная
симптоматика появляется в случае длительного нахождения инородного тела в
пищеводе. Застревание инородного тела более чем на 24 ч вызывает эрозивное
воспаление пищевода в результате травматизации слизистой оболочки. Чем дольше
находится предмет в пищеводе, тем более выражены симптомы, усиливаются боль и
дисфагия из-за нарастания реактивного отека тканей вокруг инородного тела вплоть до
непроходимости пищевода. Это приводит к дискомфорту за грудиной, прогрессированию дисфагии, невозможности адекватного кормления, потере массы тела,
дыхательным нарушениям, лихорадке, кровотечению. Массивные инородные тела могут
вызывать сдавление дыхательных путей. При этом у больного появляются респираторные
нарушения в виде свистящего дыхания и тахипноэ, особенно если существует
препятствие для прохождения пищевого комка. Данная симптоматика приводит к
ошибочному диагнозу первичных дыхательных расстройств и к поздней постановке
истинного диагноза. Длительно находящиеся в пищеводе инородные тела могут
симулировать объемное образование средостения за счет увеличения лимфатических
узлов, утолщения стенки пищевода, параэзофагита, вызывая компрессию трахеи.
Острое инородное тело мигрирует за пределы слизистой оболочки пищевода в
мышечный слой и далее в средостение (рис. 6-120).
Миграция приводит к травме трахеи, сосудов с массивным кровотечением. При
повреждении глотки острым инородным телом формируется заглоточный абсцесс.
Длительная задержка инородного тела с обструкцией становится причиной
формирования дивертикула пищевода.
233
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-120. а - рентгенограмма грудной клетки - миграция инородного тела пищевода в
средостение (стрелка); б инородное тело (булавка)
Одно из самых грозных осложнений длительного нахождения инородного тела перфорация пищевода, которая может произойти как на догоспитальном этапе, так и в
процессе эндоскопии.
При перфорации пищевода появляются признаки медиастинита, такие как лихорадка,
недомогание, боль и подкожная эмфизема на шее. По данным Ю.Ф. Исакова (1978),
перфорации пищевода у детей, связанные с инородными телами, составляют 14%, тогда
как у взрослых пациентов травма пищевода при инородных телах составляет 38,5% всех
механических повреждений пищевода.
ДИАГНОСТИКА
Инородные тела пищевода дифференцируют от респираторных заболеваний,
заболеваний пищевода, заглоточного абсцесса; процессов, вызывающих компрессию
гортани или трахеи. Лечение и обследование детей с подозрением на инородное тело
верхних отделов пищеварительного тракта следует осуществлять в экстренном порядке и
в условиях многопрофильного стационара. При подозрении на инородные тела глотки и
пищевода пациента осматривают в приемном покое врач-оториноларинголог и хирург.
Выявление инородных тел необходимо начинать с тщательного осмотра полости рта,
зева и миндалин. При пальпации шеи важно своевременно выявить болезненную
припухлость и подкожную эмфизему - характерные симптомы перфорации пищевода.
Обнаружение мелких тонких рыбьих костей и аналогичных по размерам предметов
требует особого внимания. Трудность выявления таких пред-
метов обусловлена их небольшой величиной и прозрачностью; иногда эти инородные
тела едва заметны и их нелегко отличить от тяжей слизи. При этом рыбьи кости могут
внедриться в ткань нёбной миндалины. Необходимо тщательно исследовать корень
языка, нёбные миндалины, нёбные дужки, в том числе используя пальпацию и
фарингоскопию. При локализации инородного тела в грушевидном синусе дети нередко
безошибочно указывают на сторону (правая или левая), на которой оно расположено. В
234
https://t.me/medicina_free
настоящее время для диагностики и удаления мелких предметов из ротоглотки с
успехом используют трансназальную видеоэзофагоскопию.
Для подтверждения наличия инородного тела и выяснения причины фиксации
необходимо сочетание рентгенологического и эндоскопического методов исследования.
Всем больным с подозрением на инородные тела гортанной части глотки или пищевода
производят прямую и боковую рентгенограмму шеи и грудной клетки. Цель
рентгенографии - выявление рент-геноконтрастных, слаборентгеноконтрастных
инородных тел, признаков, указывающих на наличие неконтрастного инородного тела, а
также перфорацию пищевода. При этом до 65% всех инородных тел ренгеноконтрастны.
Монеты - самые распространенные инородные тела, которые хорошо видны на
рентгенограмме, обычно на уровне дуги аорты. Монеты, застрявшие в пищеводе, лежат
во фронтальной плоскости, в то время как монеты в трахее находятся в сагиттальной
плоскости, учитывая голосовую щель. Если монета лежит в косом направлении, особенно
при длительном анамнезе заболевания, необходимо исключить миграцию объекта через
стенку пищевода с помощью компьютерной томографии.
Дисковые батарейки также хорошо визуализируются на рентгенограмме грудной клетки
в передне-задней и боковой проекциях.
Нерентгеноконтрастны деревянные, пластиковые и стеклянные объекты,
слабоконтрастны рыбьи и куриные кости. Отрицательные рентгенологические данные не
становятся поводом для отказа от дальнейшего обследования пациента.
Если инородное тело не идентифицировано на рентгенограмме, но сохраняется
подозрение на его наличие на основании клинической картины, необходимо проведение
рентгеноконтрастного исследования пищевода и эзофагоскопии. При рентгеноконтрастном исследовании существует риск аспирации, поэтому предпочитают
эндоскопическое исследование. При эзофагографии контрастное вещество
задерживается в месте нахождения инородного тела и плохо смывается водой. Учитывая
риск аспирации, целесообразно использование только водорастворимого контрастного
вещества. Кроме того, сульфат бария, оседая на стенках пищевода, делает выполнение
эзофагоскопии затруднительным.
При подозрении на перфорацию пищевода, особенно у больных, поступающих в
стационар после неудачных попыток извлечения инородного тела, рентгеноконтрастное
исследование выполняют только с водорастворимым контрастным веществом. Признаки
перфорации пищевода: затек контраста за пределы пищевода, пневмомедиастинум,
наличие газа на шее и в мягких тканях шеи и грудной стенки, расширение
ретротрахеального пространства. При подозрении на трахеопищеводный свищ
выполняют рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным
веществом.
Фиброэзофагоскопия - основной метод обнаружения инородного тела пищевода. Цель
диагностической эндоскопии - уточнение диагноза, характера инородного тела, причины
фиксации, при этом определяют возможность эндоскопического удаления.
235
https://t.me/medicina_free
Компьютерную томографию применяют в редких случаях, когда есть подозрение на
осложнения, например заглоточный абсцесс или миграцию инородного тела через
стенку пищевода в окружающие ткани.
ЛЕЧЕНИЕ
После постановки диагноза приступают к удалению инородного тела из пищевода. В
настоящее время основным безопасным и распространенным методом обнаружения и
эффективного щадящего извлечения инородных тел пищевода у детей считают
фиброэзофагоскопию. Манипуляцию целесообразно проводить в первые часы после
поступления больного. Ранее существовавшие слепые методы удаления инородных тел с
помощью различных пищеводных щипцов, корнцангов опасны, грубы и противопоказаны
в медицинской практике.
Благодаря развитию современной гибкой волоконной оптики необходимость в частом
применении жестких эндоскопов для удаления инородных тел из пищевода, а тем более
для их диагностики значительно уменьшилась. Не следует забывать, что внедрение
ригидных эндоскопов позволило снизить летальность при инородных телах дыхательных
путей и пищевода с 24 до 2%.
Высококачественные гибкие эндоскопы, используемые в педиатрической практике,
выпускают фирмы Olympus, Pentax, ACMI и Fuji. Для удаления инородных тел используют
аппараты с большим наружным диаметром и широким инструментальным каналом.
Современные гибкие эндоскопы оснащены разнообразными приспособлениями для
удаления инородных тел (шипцами, захватами, корзинами, петлями и др.), имеют
биопсийные щипцы, гибкие инжекторы и электрокоагуляторы.
Адекватное обезболивание - важная составляющая успешного эндоскопического
удаления инородных тел. У детей применяют общую анестезию. Эндотрахеальный
наркоз сокращает продолжительность манипуляций и снижает риск возникновения
перфорации пищевода и других осложнений.
ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ
Диагностические мероприятия при нарушениях проходимости дыхательных путей
направлены на выявление уровня и характера препятствия, которое может приводить к
дыхательным расстройствам. Ларинготрахеобронхоскопия - ведущий лечебнодиагностический метод при диагностике и лечении патологии гортани и
трахеобронхиаль-ного дерева.
Последовательная разработка прямых методов исследования гортани, трахеи и бронхов
началась с момента внедрения прямой ларингоскопии в 1884 г. Кирштейном. Первым
бронхоскопическим вмешательством считают извлечение инородного тела дыхательных
путей (куска кости) в 1897 г. известным клиницистом Киллианом. Термин
«бронхоскопия» также предложил Киллиан. В 1904 г. Джексон сконструировал
бронхоскоп с дистальным освещением и опубликовал первую монографию,
посвященную трахеобронхоскопии. На основании обобщения литературных данных и
собственных
236
https://t.me/medicina_free
наблюдений автор подчеркивает роль бронхоскопии в распознавании и извлечении
инородных тел из трахеи и бронхов. В 1956 г. Фридель сконструировал дыхательный
бронхоскоп, который был очень удобен для проведения различных исследований под
эндотрахеальным наркозом.
Новый период эндоскопии (1958-1984) связан с началом применения в клинической
практике гибких эндоскопов с волоконной оптикой. Идея светопередачи с помощью
волоконной оптики связана с именем Baird и относится к 1928 г., а практическое
использование фиброоптики стало возможным благодаря исследованиям van Heel
(1954), который открыл материал с низким индексом рефракции для покрытия
стекловолокна. В 1963- 1966 гг. японские фирмы Machida, Olympus и Fuji разработали
фиброгастроскоп и фиброколоноскоп. В 1968 г. Ikeda et al. создали первый фибробронхоскоп.
Начиная с 1984 г. по настоящее время в клинической практике применяют
видеоэндоскопы. Первые видеоэндоскопы (EVF, EVD) были созданы в США в 1984 г. В
современных видеоэндоскопах, благодаря использованию высокоэффективных линз и
точных систем цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных матриц, удается
получить увеличенное четкое высококачественное изображение. Благодаря
использованию видеоэндоскопов удается выявить мельчайшие изменения структур
гортани, трахеи и бронхов.
ЛАРИНГОСКОПИЯ
Всем больным, поступившим со стридором, одышкой, выполняют эндоскопическое
исследование - ларингоскопию с применением ригидных оптических систем или
видеобронхоскопа. Всем детям ларингоскопию проводят под общим ингаляционным
наркозом после стандартной премедика-ции в кабинете эндоскопии.
Техника операции
Для ларингоскопии с применением ригидных оптических систем используют
ларингоскоп, телескопы KarlStorz, Hopkins (диаметром 3 и 5 мм и углом видения 0 и 30°),
видеокамеру, TV-монитор с записывающим устройством; источник света.
Ларингоскопию начинают с панорамного осмотра гортани, при котором оценивают
состояние надгортанника, черпалонадгортанных связок, вход в гортань, подвижность
голосовых складок, наличие воспалительных изменений, фибрина. Далее в це-
лях подавления гортанно-глоточного рефлекса выполняют местную аппликационную
анестезию слизистых оболочек гортани и верхнего отдела трахеи с помощью
аэрозольного распылителя, освобождающего 10 мг лидокаина при каждом нажатии на
распыляющую головку. Максимальная доза составляет 5 мг/кг массы тела. После
местной анестезии проводят осмотр гортани и нижележащих отделов.
□ Определяют наличие сужения дыхательных путей на уровне гортани.
□ Выявляют характер стеноза (рубцовый, функциональный, наличие эндопросветного
образования).
237
https://t.me/medicina_free
□ Оценивают уровень стеноза, заинтересованные анатомические образования гортани,
диаметр стеноза, а также протяженность суженого участка в случаях, когда через зону
стеноза удается пройти эндоскопом того же или меньшего диаметра.
□ Выявление патологии нижележащих отделов дыхательных путей.
Ларингомаляция
Ларингомаляция - наиболее распространенная причина врожденного стридора. Для
оценки функции гортани при ларингомаляции лучше использовать фиброларингоскопию.
При эндоскопическом исследовании оценивают наличие воспалительных изменений,
проходимость гортани на всех уровнях, изменения со стороны надгортанника,
черпалонад-гортанных складок, наличие пролабирования стенок гортани в фазах
дыхания. В большинстве случаев выявляют смешанную форму ларингомаляции, когда в
просвет дыхательных путей при вдохе западают и надгортанник, и черпаловидные
хрящи.
В ряде случаев дисфункция гортани возникает за счет западания в просвет гортани
мягкого надгортанника. Форма надгортанника при этом напоминает лепесток или имеет
вид трубочки. В некоторых случаях надгортанник бывает не просто мягким, но и
значительно увеличенным в размерах. При ларингомаляции дыхательные расстройства
могут быть также за счет черпаловидных хрящей, при вдохе подтягивающихся кверху или
подтянутых кверху изначально за счет укороченной черпа-лонадгортанной складки.
Паралич гортани
При параличе гортани патологию со стороны голосовых складок выявляют при
панорамном осмотре гортани во время прямой ларингоскопии,
при которой оценивают подвижность голосовых складок, состояние
черпалонадгортанных связок. Более удобный способ визуализации голосовых складок и
оценки их функционального состояния - фиброларингоскопия. При эндоскопическом
исследовании у пациентов с параличом голосовых складок выявляют ограниченную или
полную неподвижность голосовых складок с одной или двух сторон (рис. 6-121).
Стеноз гортани
Преимущественный уровень стеноза гортани (68% случаев) диагностируют в области
подголосо-вого отдела гортани (рис. 6-122). При эндоскопическом исследовании можно
оценить протяженность, выраженность рубцового процесса. Также при прохождении
тубусом ларингоскопа за зону стеноза оценивают ригидность стеноза. При оценке
дыхательных путей при возможности обязательно осма-
238
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-121. Паралич гортани: а - двусторонний парез гортани; б - парез правой
голосовой складки
Рис. 6-122. Подскладковый стеноз гортани
тривают нижележащие отделы для выявления сопутствующей патологии.
Причиной стеноза также могут быть кисты гортани (рис. 6-123), которые располагаются в
различных отделах гортани (подскладковом отделе гортани, на язычной поверхности
надгортанника).
Подскладковая гемангиома
При подскладковой гемангиоме обычно обнаруживают мягкотканное выбухание
розового или красного цвета под голосовой складкой
239
https://t.me/medicina_free
(рис. 6-124).
ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ
Трахеобронхоскопия - метод прямого осмотра трахеобронхиального дерева,
позволяющий оценить проходимость трахеи и главных бронхов, со-
Рис. 6-123. Киста подскладкового отдела гортани (1)
стояние слизистой оболочки, конфигурацию и топографию устьев долевых и
сегментарных бронхов, обнаружить патологические эндопросветные образования и
выполнить эвакуацию патологического бронхиального секрета, а также удаление
инородных тел.
Трахеобронхоскопию выполняют двумя основными способами:
□ видеобронхоскопией с применением гибких бронхоскопов;
□ ригидной бронхоскопией с применением жестких бронхоскопов.
Видеобронхоскопию выполняют под назо-фарингеальным наркозом фибробронхоскопами с торцевой оптикой фирм Olympus и Fujinon Fuji (Япония) (рис. 6-125). При этом у
пациентов до 3 лет применяют фибробронхоскоп с наружным диаметром 3 мм, а у детей
старше 3 лет - 5 мм. Видеобронхоскопия - основной диагностический метод
исследования у детей с респираторными симптомами заболевания, с подозрением на
порок развития дыхательных путей и легких, а также с хроническими бронхолегочными
заболеваниями. Кроме того, видеобронхоскопия может применяться как лечебный
240
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025