Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
При эндоскопической диссекции необходимо одинаково задействовать обе руки и
использовать технику препаровки, при которой хирург левой рукой захватывает
(приподнимает) и фиксирует препарируемую ткань с помощью захватывающих щипцов, а
правой рукой выполняет препаровку с использованием выбранного инструмента. При
эндоскопических операциях у детей оптимальным считают препаровку с помощью
изогнутых щипцов для захватывания и препаровки. Щипцы при этом выполняют роль
диссектора. При выделении препарируемого органа из сращений выполняют аккуратный
захват сращений вблизи стенки выделяемого органа и оттягивают их щипцами в сторону,
от стенки органа. При эндоскопической препаровке следует избегать кровотечения, т.к.
оно значительно ухудшает визуализацию и при этом существенно увеличиваются потери
света. Ввиду этого любой вид эндоскопической препаровки должен сопровождаться
тщательным гемостазом. Достижение полного гемостаза - необходимое условие
проведения любой эндоскопической операции.
Кровотечение - наиболее частая причина кон-версий. В условиях эндоскопической
операции хирург не имеет возможности мгновенно отреагировать на начавшееся
интенсивное кровотечение и временно остановить его пальцевым прижатием или
тампоном.
Электрокоагуляция - наиболее распространенный, простой и доступный способ
гемостаза. В основном используют монополярную и биполярную коагуляцию. Наряду с
положительными характеристиками монополярной коагуляции существует опасность
контакта вышерасположенной части бранш инструмента с окружающими тканями и
контакта проводящей поверхности инструмента и троакара. Особенно это касается детей
младшей возрастной группы с небольшим объемом грудной полости. В связи с этим
крайне важно, чтобы в поле зрения камеры находились не только рабочие концы
инструмента, но и вся токопроводящая его часть. Коагуляция в биполярном режиме
BiClamp - незаменимое средство при лигировании сосудов большого диаметра (до 7 мм)
и хорошо васкуля-ризованных тканей. Удобство, простота и надежность метода в полной
мере оценены при резекциях легкого на этапах обработки сосудов корня легкого и
сегментарных сосудов.
Из механических способов гемостаза и лигиро-вания сосудов широко применяют
клипирование титановыми клипсами и клипсами системы Hem-o-lock. Сама процедура
клипирования - удобный, быстрый и надежный способ обработки сосудов. При этом
общими требованиями при работе с клипсами считают следующие моменты: количество
накладываемых клипс при клипировании крупных артериальных сосудов должно быть не
менее двух с каждой стороны от места пересечения; сосуд должен быть выделен из
окружающих тканей по всей окружности и очищен от жировой ткани; клипса должна
накладываться строго перпендикулярно сосуду, что уменьшает вероятность ее
соскальзывания (рис. 7-6, 7-7).
При лигировании сосудов сегментарного порядка при резекции легкого центральный
отдел сосуда клипируют титановыми клипсами, а дистальный конец обрабатывают с
помощью биполярного коагулятора в режиме BiClamp (см. рис. 7-6). Клипсы Hem-o-lock
применяют при лигировании артериальных и венозных стволов большого диаметра (до
16 мм).
261
https://t.me/medicina_free
При торакоскопических операциях при объемных образованиях легких и средостения,
резекциях легких немаловажный вопрос - выбор способа извлечения резецированной
части легкого или удаленного образования из плевральной полости. В большинстве
случаев резецированную часть легкого или удаленное образование извлекают
Рис. 7-6. Лигирование артерии базальных сегментов титановыми клипсами: 1 -
биполярный коагулятор BiClamp; 2 - титановые клипсы
через одно из отверстий троакара, расширенного до 2,0-2,5 см. При извлечении из
плевральной полости удаленных образований удобно использование эндоконтейнера.
Также возможно применение электромеханического морцеллятора.
Дренирование плевральной полости после то-ракоскопических операций неотъемлемый компонент хирургических вмешательств на органах грудной полости, хотя
в некоторых случаях можно ограничиться эвакуацией газа из плевральной полости путем
одновременной активной аспирации через катетер и раздуванием легких при
форсированной ручной вентиляции.
Завершающие этапы любого эндохирургическо-го вмешательства:
□ ревизия грудной полости для обнаружения ранее незамеченных повреждений
внутренних органов, мест кровотечений;
□ санация грудной полости; по показаниям - прицельное дозированное промывание
отдельных отделов грудной полости физиологическим раствором;
262
https://t.me/medicina_free
□ ушивание кожных ран одиночными внутри-кожными швами или закрытие кожных ран
пластырными полосками (у детей младшего возраста).
В целом послеоперационное лечение не отличается от такового при открытых операциях,
однако следует подчеркнуть, что минимальная травматич-ность торакоскопических
операций позволяет наблюдать за больным в раннем послеоперационном периоде
непосредственно в условиях хирургического отделения, максимально рано
активизировать больного (через несколько часов после операции). значительно
уменьшить количество применяемых обезболивающих средств, главным образом
наркотических анальгетиков; рано начать энтеральную
Рис. 7-7. Коагуляция артерии базальных сегментов в режиме BiClamp и лигирование
нижнедолевой вены клипсой Hem-o-lock: 1 - клипса Hem-o-lock; 2 - нижнедолевая вена; 3
- аппликатор
нагрузку, сократить продолжительность дренирования плевральной полости и сроки
пребывания пациентов в стационаре после оперативного вмешательства.
В настоящее время торакоскопические вмешательства считают операциями выбора
практически при всех врожденных и приобретенных заболеваниях органов грудной
полости у детей. При принятии решения о способе оперативного вмешательства в
сложных клинических ситуациях в большинстве случаев склоняются к выполнению
первым этапом торакоскопического вмешательства.
Все вышеперечисленные способы и технические приемы позволяют эндохирургам
полностью избежать каких-либо серьезных пункционных осложнений - кровотечений
263
https://t.me/medicina_free
или травмы внутренних органов, а также серьезных технических сложностей в ходе
оперативного вмешательства.
Таким образом, родившись в начале прошлого века как диагностическая манипуляция,
торакоскопия прошла долгий путь совершенствования и, оснастившись современной
аппаратурой, видеосистемами и специализированным инструментарием, превратилась в
высокоэффективный метод хирургического лечения больных торакального профиля.
ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ
Современная эндоскопическая хирургия детского возраста невозможна без
качественного, надежного и адаптированного для педиатрической практики
оборудования и инструментария. В настоящее время фирмы-производители
медицинской техники предлагают целые комплекты эндо-хирургического оборудования
и инструментов, а также отдельные элементы. В своей работе нами используется
эндоскопическое оборудование и инструменты немецкой фирмы Karl Storz, сшивающие
аппараты фирмы Ethicon (Johnson & Johnson, США), лигатурные системы Hem-o-lock
(Pilling-Weck, США) и электрохирургический комплекс Erbe VIO (Германия). В арсенале
детского эндохи-рурга появились телескопы и эндохирургические инструменты малого
диаметра и длины, эндовидео-системы с высокими разрешающими возможностями,
позволяющие визуализировать органы и ткани с большим увеличением и четкостью.
Кратко остановимся на описании используемых инструментов и эндохирургического
оборудования.
Оборудование
Оптическая система
Здесь и далее будет использоваться термин «телескоп», поскольку принципиальных
технических различий между оптическими трубками для выполнения лапароскопии или
торакоскопии нет, а термины «лапароскоп» и «торакоскоп», скорее, отражают область их
применения. В своей работе мы используем телескопы Hopkins® II (Германия),
обладающие высокой разрешающей способностью и оптимальными характеристиками
для применения их в торакоскопической хирургии. Также они обладают равномерной
яркостью изображения, при которой сила света не уменьшается от центра изображения к
периферии. Используются телескопы со следующими характеристиками:
□ диаметром 3 мм (длина 14 см) и 3,3 мм (длина 25 см) - у недоношенных и
новорожденных;
□ диаметром 4 мм (длина 18 см) - в подавляющем большинстве случаев;
□ диаметром 5 мм (длина 24 см и 29 см) - у детей старшего возраста;
□ диаметром 10 мм (длина 31 см) - редко у детей старшего возраста.
Считается оптимальным применение оптики с торцовым срезом 30° (передне-бокового
видения) при всех видах торакоскопических операций. Благодаря своим техническим
264
https://t.me/medicina_free
особенностям оптика передне-бокового видения 30° обеспечивает большие
возможности для полноценного осмотра грудной полости и при контроле ответственных
этапов операции.
В повседневной практике применяют изображение формата Full HD (High Definition). В
связи с этим все эндоскопические видеосистемы должны быть оснащены CCD-чипом,
который поддерживает формат 16:9 и обеспечивает разрешение 1920x1080 пикселей
при формировании изображения. Данные характеристики обеспечивают высокую
четкость и резкость изображения. С началом применения технологий изображения Full
HD стала использоваться трехчиповая видеоголовка Karl Storz Image 1? HD. Создаваемое
изображение системой Karl Storz сложных структур грудной полости позволяет
выполнять эндохирургические операции более прецизионно.
В настоящее время используется широкоэкранный монитор WideView? с диагональю 40
дюймов, а также передвижная эндоскопическая стойка собственной конструкции (рис. 7-
8). Конструктивные особенности эндоскопической стойки: достаточная устойчивость и
прочность, легкость передвижения по операционному залу, возможность установки на
прочные полки всего необходимого оборудова-
ния и не занимает много пространства в операционной.
Формат монитора WideView? - 16:9, увеличивает по сравнению с прежним форматом 4:3
поле зрения и улучшает визуальные характеристики (рис. 7-9).
В некоторых случаях во время торакоскопиче-ских операций оптимально использование
двух мониторов (рис. 7-10).
Один из них - основной, для оперирующего хирурга, и второй - для ассистента или
мониторы могут использоваться поочередно. В зависимости от интраоперационной
картины наличие двух используемых мониторов позволяет изменять рас-
265
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-8. Широкоэкранный монитор WideView? на эндоскопической стойке: 1 - монитор;
2 - источник света; 3 - блок эндовидеокамеры; 4 - инсуфлятор
266
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-9. Работа с широкоэкранным монитором WideView (40 дюймов)
положение членов хирургической бригады в процессе операции без перестановки
эндоскопической стойки.
Эндокоагулятор
Современные системы электрокоагуляции или высокочастотные генераторы,
предназначенные для эндохирургии, должны обеспечивать достаточно широкий набор
функций: иметь моно- и биполярный режим, при монополярной коагуляции
обеспечивать резание, контактную и бесконтактную коагуляцию, смешанные режимы, по
возможности быть универсальными, чтобы их можно было бы применять как при
больших полостных, так и эндоскопических или микрохирургических вмешательствах.
Высокочастотные генераторы должны иметь четкую регулировку мощности на малых
значениях и большой ее запас - на больших. Для гарантии безопасности
высокочастотный генератор должен четко соответствовать всем необходимым
стандартам защиты и безопасности, иметь системы начальной самодиагностики и
постоянного мони-торирования различных параметров, быть снабжен звуковыми и
визуальными сигналами тревоги, отключаться от пациента при неполадках в системе.
Надо отметить, что для того чтобы обеспечить подобный уровень контроля и функций,
современные электрохирургические генераторы имеют встроенный микропроцессор
типа Pentium (такой же, как в персональных компьютерах). В различных зарубежных
странах от 60 до 90% всех высокочастотных генераторов продаются тремя ведущими
компаниями: Valleylab (США), Erbe (Германия) и Martin (Германия).
Электрокоагуляция - наиболее распространенный, простой и доступный способ борьбы с
кро-
267
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-10. Использование двух мониторов
вотечением. В настоящее время наиболее распространены два принципиально
различных способа коагуляции - монополярная и биполярная.
В отдельную группу можно отнести режим «заваривания» тканей (LigaSure, BiClamp). В
своей работе мы применяем современную высокочастотную электрохирургическую
систему Erbe VIO (Германия). Электрохирургическая система Erbe VIO позволяет
использовать все известные способы современного гемостаза в хирургии. Также в своей
работе мы используем монополярную и биполярную коагуляцию BiClamp.
Биполярная коагуляция BiClamp - аналог LigaSure (Valleylab, США) и предназначена для
коагуляции сосудов с увеличенным просветом и васку-ляризованных тканевых структур.
За счет уникальных параметров высокочастотного тока аппарат производит не
коагуляцию, а биохимическое заваривание сосуда, превращая коллаген в гомогенную
субстанцию. Эта технология позволяет осуществлять гемостаз тканей, в толще которых
расположены сосуды диаметром до 7 мм. Это дает хирургу альтернативу существующим
стандартным методам лигирования - лигатурам, клипсам, скрепкам, а также
электрохирургическим инструментам, ультразвуку и другим энергетическим технологиям.
Мало того, технология позволяет в некоторых ситуациях отказаться от стандартной
хирургической методики мобилизации органов, при которой предполагается выделение
сосуда среднего и крупного диаметра из окружающих тканей с последующим его
лигированием. При биполярной коагуляции BiClamp ток подается циклами (пакетами),
по окончании цикла энергия не подается (идет остывание ткани), но при этом бранши
инструмента механически сдавливают ткани. Циклы подачи электротока чередуются с
паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации, затем раздается сигнал
268
https://t.me/medicina_free
завершения. Весь процесс в среднем занимает 5 с. Ткани, помещенные между браншами
инструмента (до 5 см), заварены, затем остается их только пересечь. В своей работе мы
применяем инструмент BiClamp с укороченными браншами, что адаптирует его к
применению у детей младшего возраста и новорожденных (рис. 7-11).
В последнее время используют аппарат APC2 (Erbe) для аргоноплазменной коагуляции.
Особенности данного вида гемостаза: бесконтактная процедура (кончик инструмента не
приваривается к тканям); эффективна при коагуляции поверхностей при сплошном
гемостазе и девитализации; лучшая регулировка глубины проникновения обеспечивает
большую безопасность при применении; минимальное обугливание и образование
дыма. Аргоноплазменную коагуляцию используют
Рис. 7-11. Инструмент BiClamp с укороченными бранша-ми (удобен в педиатрической
практике)
по ограниченным показаниям - в целях плевро-деза и парциальной резекции
паренхиматозных органов. Учитывая этот факт, окончательная роль данного вида
гемостаза и коагуляции еще не определена.
Архивирование информации
Этому вопросу уделяют не меньшее значение, чем другим аспектам эндохирургических
вмешательств. Запись производят на жесткий диск (HDD) персонального компьютера,
используя оригинальную плату PinnacleSystems. Вся видеоинформация записывается и
обрабатывается в формате *.avi. Редактирование и документирование информации
выполняют с помощью пакета программ Pinnacle Studio. Впоследствии вся
архивированная информация позволяет анализировать оперативные вмешательства и
использовать их в любое время с обучающей и демонстрационной целью.
Инструменты для торакоскопии
269
https://t.me/medicina_free
Эндохирургический инструментарий для эндоскопических операций у детей должен быть
надежным, простым в обращении, эргономичным и адаптированным для
педиатрической практики. Большинство современных многоразовых эндоскопических
инструментов имеют модульную конструкцию. Требования к инструментам для
эндоскопических операций у детей фирмы Karl Storz имеют свои специфические
особенности.
□ Конструкция телескопа должна обеспечивать возможность осмотра любых
анатомических структур грудной и брюшной полостей.
□ Инструменты должны быть с прямой и сгибающейся рабочей частью, что позволяет
проводить любые манипуляции на органах грудной
клетки, средостения и диафрагмы без ограничения обзора. □ Длина, диаметр и форма
инструментов должны быть адаптированы к анатомии грудной клетки ребенка.
Эндохирургические инструменты условно подразделяют на инструменты для создания
мини-доступа и для выполнения манипуляций. К первой группе относят троакары, ко
второй - зажимы (грасперы), ножницы, инструменты для наложения узлов,
иглодержатель, эндоклипаторы, сшивающие аппараты. В своей работе мы используем в
основном стерилизуемые инструменты и троакары многоразового использования.
Троакары
Троакар - составное приспособление, выполняющее функции проникновения в полость,
сохранения созданного инструментального канала и его герметизацию. Троакар состоит
из следующих компонентов: стилета, тубуса (гильзы), клапанного механизма, коннектора
для инсуффляционной трубки. Одно из основных требований к используемым троакарам
- минимальная травматизация грудной стенки при проведении троакара. В основном
применяют троакары со стилетом пирамидальной формы. Они проходят грудную стенку,
постепенно раздвигая ее слои, при этом для их введения требуется меньшее усилие, чем
при введении троакаров со стилетом конической формы. Однако полностью не
исключается возможность повреждения сосудов грудной и передней брюшной стенки
острой гранью стилета пирамидальной формы.
Конструкция клапанного механизма троакара должна обеспечивать минимальную
потерю газа при введении, извлечении инструментов, а также обеспечивать при
необходимости возможность извлечения через троакар каких-либо объектов или
введение в грудную полость каких-либо приспособлений (иглодержателя с иглой и
нитью). В своей работе мы применяем в основном троакары с силиконовым
лепестковым клапаном (рис. 7-12). Троакары с многофункциональным клапаном
используют только для установки телескопа. Силикон - доступный и практичный
материал, к тому же он не теряет своих свойств при автоклавировании. Силиконовые
лепестковые клапаны не только просто и быстро чистятся, но и заменяются. Троакары с
такой конструкцией клапана позволяют вводить и извлекать в грудную полость обычные
шовные нити с иглой без технических трудностей.
К использованию рекомендуются троакары следующих типоразмеров.
270
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025