Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
метод при санации трахеобронхиального дерева, использовании лазерной энергии в
целях удаления образований дыхательных путей, иссечения рубцовой ткани.
Первым анатомическим ориентиром служит надгортанник, прикрывающий вход в
гортань. Анестезию надгортанника не проводят. Ложные голосовые складки имеют вид
двух горизонтально расположенных неподвижных складок розового цвета.
Второй анатомический ориентир - истинные голосовые складки, расположенные под
ложными. Они имеют вид блестящих, белесоватых ленточек. У их заднего края находятся
возвышения, образованные черпаловидными хрящами. Пространство, ограниченное
внутренним краем истинных голосовых складок и внутренней поверхностью черпаловидных хрящей, называют голосовой щелью. Перед осмотром трахеи выполняют
местную аппликационную анестезию голосовых складок раствором лидокаина (2-3 мл)
через рабочий канал видеобронхоскопа. Прежде чем провести прибор ниже голосовых
складок, необходимо убедиться, что проведенная анестезия достаточна. Для этого
концом катетера касаются голосовых складок. Их неподвижность указывает на
адекватную анестезию.
Третий анатомический ориентир - киль бифуркации трахеи (карина). В киле бифуркации
трахеи различают гребень, передний и задний треугольники. Карина может быть острой,
как лезвие бритвы, а также уплощенной, широкой, S-образно изогнутой, седловидной
формы. Карине следует уделять особое внимание, т.к. здесь нередко локализуются
различные патологические процессы.
Видеотрахеоскопия - ведущий диагностический метод при стенозах дыхательных путей.
При этом необходимо оценить уровень, степень стеноза, ригидность и протяженность
сужения. Эндоскопическая картина при рубцовых стенозах бронхов характеризуется
эксцентрическим расположением просвета бронха с разрастанием плотной белесоватой
ткани.
В случае подозрения на трахеопищеводный свищ в желудок необходимо установить
зонд для инсуффляции воздуха, что позволяет определить сообщение между трахеей и
пищеварительным трактом (рис. 6-126).
При бронхоскопии исследование следует начинать с бронхов здорового или
пораженного в меньшей степени легкого. Перед осмотром бронхиального дерева
необходимо выполнить аппликационную анестезию области бифуркации трахеи в целях
подавления кашлевого рефлекса. При осмотре бронхов обращают внимание на форму и
размер их устьев, форму и подвижность шпор всех видимых бронхов, окраску слизистой
оболочки бронхов,
241
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-124. Гемангиома гортани
Рис. 6-125. Видеобронхоскоп Fujinon с наружным диаметром 5 мм
242
https://t.me/medicina_free
изменения хрящевых колец и сосудистого рисунка, размер устьев слизистых оболочек
желез, характер и количество секрета. Фибробронхоскоп вводят через рот с
использованием специального загубника
(рис. 6-127).
Правый верхнедолевой бронх начинается от наружной поверхности главного бронха и
направляется вверх почти под прямым углом. Он делится на три сегментарных бронха.
От нижнего края устья верхнедолевого бронха начинается промежуточный бронх,
который заканчивается около устья среднедолевого бронха. Относительно высокая
частота изолированного поражения средней доли давно обращала на себя внимание
исследователей и заставляла искать причину такого поражения. Тщательно изучив
анатомию
Рис. 6-126. Эндоскопическая картина при трахеопище-водном свище. Устье
трахеопищеводного свища указано стрелкой
трахеобронхиального дерева, G. Kopstein (1933) и R. Brok (1946) пришли к выводу, что
среднедо-левой бронх, как и средняя доля, обладает рядом анатомо-функциональных
особенностей, которые дали право считать среднедолевой бронх местом наименьшего
сопротивления. Оказалось, что сред-недолевой бронх - наиболее узкий и длинный из
всех долевых бронхов. Среднедолевой бронх отходит от передней стенки
промежуточного бронха под острым (30°) углом и делится на два сегментарных бронха -
243
https://t.me/medicina_free
латеральный и медиальный. Было доказано, что средняя доля находится под влиянием
смешанного реберно-диафрагмального типа дыхания и при спокойном дыхании
смещается вперед. Средняя доля располагается в непосредственной близости к корню
легкого и с этих позиций находится в неблагоприятных условиях. Таким образом, условия
ее расширения при выдохе недостаточны по сравнению с другими долями легкого.
Некоторые авторы указывали на неудовлетворительное инспираторное присасывание
средней доли и в связи с этим отмечали затруднение оттока секрета, что способствовало
быстрому переходу острой среднедолевой пневмонии в хроническую. Этим же
объясняют малую способность к выкашливанию попавших в бронхи средней доли
инородных тел. С этой точки зрения можно объяснить склонность к хроническому
течению любого патологического процесса в средней доле.
Промежуточный бронх после отхождения от него среднедолевого переходит в
нижнедолевой бронх. Его ствол очень короткий и определяется с трудом. От задней
поверхности нижнедолевого бронха по направлению вниз, назад и латерально отходит
верхний сегментарный бронх, также называемый бронхом Нельсона, а VI сегмент верхуш-
Рис. 6-127. Фибробронхоскопия: а - стеноз правого главного бронха (1 - правый главный
бронх); б - опухоль верхней доли правого легкого (2 - ткань опухоли в просвете
верхнедолевого сегмента)
кой Фовлера. После отхождения от нижнедолевого последний получает название
нижнезонального и делится на четыре базальных бронха.
Устья левых верхнедолевого и нижнедолевого бронхов находятся практически на одном
уровне и разделяются четко выраженной шпорой. Левый верхнедолевой бронх отходит
от передней поверхности главного бронха и направляется вверх и кнаружи. Он делится
на четыре сегментарных бронха. Левый нижнедолевой бронх отходит от задней
поверхности главного бронха и делится на четыре сегментарных бронха.
Для облегчения ориентирования в трахеоброн-хиальном дереве во время
видеобронхоскопии существует следующая схема осмотра бронхов. Вначале
осматривают правый верхнедолевой бронх, устье которого определяется на 9 ч
условного циферблата, и его сегментарные и субсегментарные ветви. Устье
среднедолевого бронха находится на 6 ч условного циферблата, при этом устье BIV -
244
https://t.me/medicina_free
снаружи, а устье BV - внутри. Чуть ниже, напротив устья среднедолевого бронха, на 12 ч
условного циферблата визуализируется устье заднезонально-го бронха (BVI), который
делится на два или три субсегментарных бронха. На медиальной стенке
нижнезонального бронха находится устье медиоба-зального бронха (BVII), а устья
переднебазального (BVIII), латерально-базального (BIX) и заднеба-зального (ВХ)
бронхов расположены спереди назад по часовой стрелке.
Слева прибор проводят до междолевой шпоры и, в отличие от правой половины
бронхиального дерева, осмотр начинают с базальных бронхов, которые располагаются
спереди назад против часовой стрелки. Несколько выше базальных бронхов на 2 ч
условного циферблата определяется устье заднезо-нального бронха. Чуть выше,
практически на одной линии, начиная от медиальной стенки по направлению к
латеральной, видны устья сегментарных бронхов передней зоны и устья сегментарных
бронхов верхней зоны, каждый из которых делится на два сегментарных бронха.
Ригидная бронхоскопия
Показания к ригидной бронхоскопии в настоящее время несколько сузились из-за
широкого применения гибких эндоскопов. Ригидную бронхоскопию в основном
применяют при необходимости выполнения лечебных процедур (удалении инородного
тела, санации бронхиального дерева, бужиро-вании дыхательных путей при рубцовых
стенозах).
Ригидную бронхоскопию выполняют с использованием дыхательного бронхоскопа. В
современной эндоскопии наибольшее распространение получили бронхоскопы фирм
Karl Storz и R. Wolf, выпускаемые в Германии. Они представляют собой систему
металлических полых трубок с дистально или проксимально расположенным
освещением и системой каналов для вентиляции легких полуоткрытым или
инжекционным способом.
После введения больному миорелаксантов выполняют интубацию трахеи тубусом
бронхоскопа и начинают искусственную вентиляцию легких через специальный шланг,
подключенный к наркозному аппарату.
При ригидной бронхоскопии используют тубусы бронхоскопов Karl Storz различных
размеров в зависимости от возраста. У новорожденных и детей грудного возраста
применяют тубусы диаметром 3 и 4 мм, в группе детей старшей возрастной группы - 5 и
6 мм. В ряде случаев во время ригидной бронхоскопии для детальной визуальной
оценки эндоскопической картины используют эндоскопические телескопы.
При ригидной бронхоскопии осмотр дыхательных путей начинают с трахеи. При этом
оценивают проходимость, кольчатость трахеи, наличие компрессионного сужения (рис.
6-128), данные о тра-хеопищеводном свище.
В некоторых случаях при рубцовом стенозе трахеи можно выполнить бужирование как
один из вариантов эндопросветной дилатации. При этом используют тубус бронхоскопа.
Эту процедуру можно сочетать с лазерной или электрокоаглуяцией рубцовой ткани
трахеи.
245
https://t.me/medicina_free
Для осмотра главных бронхов голову больного наклоняют в противоположную сторону.
Для осмотра правого главного бронха достаточно слегка повернуть голову влево. Для
осмотра долевых брон-
Рис. 6-128. Компрессионный стеноз трахеи в нижней трети при сосудистом кольце: 1 -
бифуркация трахеи; 2 - мембранозная часть трахеи
хов необходимо выполнять технические действия, которые помогают в визуализации
интересующего отдела дыхательных путей за счет смещения среза бронхоскопа и угла
обзора.
При необходимости удаления инородных тел дыхательных путей используют различные
щипцы. Также могут быть использованы специальные оптические щипцы, которые
позволяют под визуальным контролем удалять инородные тела
(рис. 6-129-6-131).
Осложнения бронхоскопических исследований и вмешательств
Осложнения во время бронхоскопии возникают, по оценке различных авторов, примерно
у 2-3% больных. При бронхоскопии, которую проводят на фоне ИВЛ, почти половина всех
246
https://t.me/medicina_free
осложнений связана с общим обезболиванием (нарушения сердечного ритма,
продленное апноэ, снижение артериального давления и др.).
При бронхоскопии на самостоятельном дыхании наиболее часто возникают ларинго- и
бронхо-спазмы в связи с недостаточным обезболиванием и, как следствие, развиваются
гипоксии различной степени тяжести.
Примерно с такой же частотой во время фибро-бронхоскопии возникают осложнения,
связанные с местной анестезией. К их числу относят головокружение, тошноту,
тахикардию вследствие токсического действия местных анестетиков, аллергические
реакции.
Осложнения, связанные непосредственно с бронхоскопией, идентичны при
использовании различных бронхоскопов:
Рис. 6-129. Набор для удаления инородных тел дыхательных путей
247
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-130. Оптические щипцы
248
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-131. Инородное тело правого легкого: а - инородное тело в просвете
промежуточного бронха правого легкого; б - инородное тело - деталь от шариковой
ручки
249
https://t.me/medicina_free
□ кровотечения во время взятия биопсии;
□ развитие пневмоторакса или эмфиземы средостения;
□ бронхоспазм;
□ аллергические реакции на вводимые в бронхи лекарственные вещества и анестетики.
Некоторые из осложнений (кровотечение, пневмоторакс) весьма серьезны и требуют
интенсивного, нередко хирургического лечения.
Список литературы
1. Исаков Ю.Ф., Орловский С.П. Инородные тела дыхательных путей и легких у детей. М.: Медицина, 1979. - 168 с.
2. Сидоренко А.С. Пособие по эндоскопии. - Киев: Вища школа, 1983. - С. 302.
3. Чернеховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии. - М.: РМАПО, 2004. - 136 с.
4. Bolliger C.T., Mathur P.N. Interventional brochoscopy. - Karger, 1999. - P. 323.
5. Cohen S., Pine H., Drake A. Use of rigid and flexible bronchoscopy among pediatric
otolaryngologists // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2001. -
Vol. 127. - P. 505.
6. Holcomb III G., Murphy J.P. Ashcraft's pediatric surgery. - 5th ed. - Elsevier Inc., 2010. 1101 p.
7. Grosefeld J. Pediatric surgery. - 6th ed. - Elsevier,
2006. - 2232 p.
8. Mehrishi S., Raoof S., Mehta A.C. Therapeutic flexible bronchoscopy // Chest. Surg.
Clin. North.
Am. - 2001. - Vol. 11. - P. 657.
9. Parikh D., Crabbe D., Auldist A. et al. Pediatric Thoracic Surgery. - Springer, 2009. - 583
p.
10. Wood R.E. The emerging role of flexible bron-choscopy in infants // Clin. Chest Med. -
2001. -
Vol. 22. - P. 311.
ГЛАВА 7 Торакоскопическая хирургия
250
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025