Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
Врожденная кистозноаденоматозная
мальформация,
секвестрация, лобарная
эмфизема справа
Врожденная
кистозноаденоматозная
мальформация
нижней доли слева
Порок
верхней
доли
слева
Секвестрация
слева
Лежа на спине с
приподнятым
правым боком
Лежа на спине с
приподнятым
левым боком
Лежа на животе
с приподнятым
левым боком
https://t.me/medicina_free
Торакоскопическая резекция легких
Торакоскопическая лобэктомия
Торакоскопическую лобэктомию считают операцией выбора:
□ при центральной или диффузной локализации патологического очага в доле легкого
(кистозно-аденоматозной мальформации, интралобарной секвестраци);
□ отсутствии четких границ нормальной и порочной паренхимы легкого;
□ высоких компенсаторных способностях новорожденных - отсутствии проявлений
дыхательной недостаточности у детей после тора-коскопической лобэктомии;
□ возможных дисплазии, мальформации, дисфункции паренхимы всей доли, в которой
локализуется патологический процесс.
Положение пациента на операционном столе во многом бывает определяющим в
течении и исходе операции, однако следует учитывать возможную необходимость
быстрого перехода к открытой операции (табл. 7-1).
У новорожденных положение на операционном столе согласовывается с анестезиологом
в связи с особенностями интубации и определяется по принципу наилучшей
визуализации междолевой
Таблица 7-1. Варианты положения пациента на операционном столе в зависимости от
локализации порока
291
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-27. Лобарная эмфизема (радиоизотопное исследование легких): 1 - правое
легкое; 2 - нижние отделы левого легкого; 3 - отсутствие накопления
радиофармпрепарата в проекции верхней доли левого легкого
щели и удобства манипуляции в этой области (рис. 7-28, 7-29).
Оборудование и инструменты
□ Порт 1. Расположение определяется характером и локализацией патологического очага
и описано для каждого конкретного случая (см. ниже).
• Инструменты - оптика 4-10 мм, 30°.
□ Порт 2.
• Инструменты - атравматический зажим, ручка с кремальерой 3,2-5 мм.
□ Порт 3.
• Инструменты - биполярный коагулятор Bi-Clamp, Bison 5 мм, клип-аппликатор Hem-oLock 6-10 мм, сшивающий аппарат Endo GIA 10 мм.
□ Порт 4.
• Инструменты - атравматический зажим, ручка с кремальерой 3,2-5 мм (рис. 7-30).
292
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-28. Лобэктомия справа. Положение ребенка на операционном столе - лежа на
спине с приподнятым правым боком. Валик установлен поперек тела ребенка: 1-4 - точки
введения троакаров: 1 - инструмент левой руки; 2 - троакар для оптики; 3 - инструмент
для правой руки; 4 - дополнительный троакар для ретракции
293
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-29. Резекция верхней доли левого легкого. Положение ребенка на операционном
столе - лежа на животе с приподнятым левым боком. Валик установлен поперек тела
ребенка на уровне грудных желез: 1-3 - точки введения троакаров: 1 - инструмент левой
руки; 2 - троакар для оптики; 3 - инструмент правой руки
При выполнении торакоскопических операций используют эндоскопическое
оборудование и инструменты немецкой фирмы Karl Storz, сшивающие аппараты фирмы
AutoSuture, Ethicon (Johnson&Johnson, США), лигатурные системы Hem-o-lock (Pilling-Weck,
США), электрохирургический комплекс Erbe VIO (Германия) и радиочастотный
электрокоагулятор Curis.
294
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-30. Троакары (слева направо): 3 мм - инструмент левой руки; 4 мм - оптика; 5 и 10
мм - инструменты правой руки
Применяют оптические системы Hopkins®ll (Германия), обладающие высокой
разрешающей способностью и оптимальными характеристиками для использования их в
торакоскопической хирургии. Также используют оптические системы диаметром 3 мм
(длиной 14 см), 3,3 мм (длиной 25 см), 4 мм (длиной 18 см), широкоэкранный монитор
WideView? с диагональю 40 дюймов и передвижную эндоскопическую стойку (рис. 7-31).
В целях коагуляции и рассечения тканей целесообразно использование современной
высокочастотной электрохирургической системы Erbe VIO 300D (Германия), работающей
в моно- и биполярном режимах. Технология биполярной коагуляции BiClamp - аналог
технологии LigaSure (Valleylab,
295
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-31. Работа с широкоэкранным монитором
США), предназначена для коагуляции сосудов с увеличенным просветом и
васкуляризованных тканевых структур. Также используют биполярную радиочастотную
коагуляцию производства компании Curis Bison (рис. 7-32).
Технология позволяет осуществлять гемостаз при рассечении сосудов диаметром до 3-4
мм. В некоторых случаях применение биполярной коагуляции BiClamp позволяет
отказаться от стандартной хирургической методики мобилизации органов, при которой
предполагается выделение сосуда среднего и крупного диаметра из окружающих тканей
с последующим его лигированием.
При торакоскопических резекциях легких у детей широко используют лигатурные
системы Hem-o-lock, которые выполнены из нерассасы-вающегося биоинертного
полимера. Лигатурная система Hem-o-lock - эффективный и надежный способ
лигирования сосудов диаметром более 4 мм. Применение клипс Hem-o-lock оказывается
возможным при клипировании бронха, артерии, вены при лобэктомии, при секвестрации
легкого
(рис. 7-33).
Для торакоскопических резекций используют эндоскопический линейный сшивающий
аппарат Endo GIA (Covidien) (рис. 7-34). Диаметр аппарата составляет 10 мм, в связи с
чем его устанавливают в плевральной полости без помощи троакара.
296
https://t.me/medicina_free
Артикуляционная конструкция рабочей части сшивающего аппарата, вращающаяся на
±45°, позволяет в условиях ограниченного рабочего пространства использовать
относительно большую кассету.
Рис. 7-32. Биполярные коагуляторы (слева направо): Bison 5 мм; BiClamp 5 мм с
укороченными браншами; BiClamp 5 мм стандартного размера
Рис. 7-33. Клип-аппликаторы Hem-o-lock: 10 мм (слева) и 5 мм (справа)
297
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-34. Резекция верхней доли правого легкого. Сшивающий аппарат Endo GIA
установлен в девятом межреберье. Положение ребенка - лежа на животе с приподнятым
левым боком
Лобэктомия справа
Положение пациента - лежа на спине с приподнятым правым боком.
Расположение операционной бригады: наиболее оптимальное положение - «хирург -
ось камеры - монитор» по прямой линии. Хирург и ассистент располагаются по одну
сторону операционного стола (рис. 7-35).
Расположение троакаров
□ Порт 1: расположение - пятое межреберье по переднеподмышечной линии.
• Инструменты - оптика 4 мм.
□ Порт 2: расположение - восьмое-девятое межреберье по срединно-ключичной линии.
• Инструменты - 5-10 мм для манипулятора правой руки.
□ Порт 3: расположение - второе-третье межре-берье по среднеподмышечной линии.
• Инструменты - 3 мм для манипулятора левой руки.
□ Порт 4 (при необходимости): расположение - третье-четвертое межреберье по
срединно-ключичной линии.
298
https://t.me/medicina_free
• Инструменты - 3 мм для ретракции легкого.
Верхняя лобэктомия слева
Положение на столе - лежа на животе с приподнятым левым боком.
Расположение операционной бригады: наиболее оптимальное положение - «хирург -
ось камеры - монитор» по прямой линии. Хирург и ассистент располагаются на одной
стороне относительно операционного стола.
Расположение троакаров
□ Порт 1: расположение - пятое межреберье под нижним углом лопатки.
• Инструменты - оптика 4 мм.
□ Порт 2: расположение - восьмое-девятое межреберье по среднелопаточной линии.
• Инструменты - 5-10 мм для манипулятора правой руки.
□ Порт 3: расположение - второе-третье межре-берье по заднеподмышечной линии.
• Инструменты - 3 мм для манипулятора левой руки.
□ Порт 4 (при необходимости): расположение - третье-четвертое межреберье по
медиальному краю лопатки.
• Инструменты - 3 мм для ретракции легкого (рис. 7-36, 7-37).
Нижняя лобэктомия слева
Положение на столе - лежа на спине с приподнятым левым боком.
Расположение операционной бригады: наиболее оптимальное положение - «хирург -
ось камеры - монитор» по прямой линии. Хирург и ассистент располагаются на одной
стороне относительно операционного стола.
Расположение троакаров
□ Порт 1: расположение - пятое межреберье по переднеподмышечной линии.
• Инструменты - оптика 4 мм.
□ Порт 2: расположение - второе-третье межре-берье по среднеподмышечной линии.
299
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-35. Лобэктомия справа. Положение пациента - лежа на спине с приподнятым
правым боком. Инструменты слева направо: зажим Бэбкока, оптика 4 мм, биполярный
коагулятор BiClamp (5 мм), троакар 10 мм
Рис. 7-36. Положение троакаров при резекции верхней доли слева. Пациент в
положении лежа на животе с приподнятым левым боком. Инструменты установлены в
разных плоскостях; 4-й троакар - для ретракции легкого
• Инструменты - 5-10 мм для манипулятора правой руки.
□ Порт 3: расположение - восьмое-девятое межреберье по переднеподмышечной линии.
300
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025