Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-57. Плевральные сращения при спонтанном пневмотораксе (компьютерная
томография): 1, 2 - плевральные сращения
321
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-58. Буллы правого легкого: 1 - буллы правого легкого; 2 - ткань легкого
стала причиной пневмоторакса, особенно в случаях его неоднократного рецидива.
При мелких, в большинстве случаев множественных, субплеврально расположенных
кистах (рис. 7-58) выполняют их коагуляцию, и операцию можно дополнить
плевродезом. В целях плевродеза выполняют коагуляцию висцеральной плевры легкого,
используя при этом биполярную коагуляцию. В случаях отсутствия видимого места
продувания воздуха при тщательном осмотре поверхности легкого также выполняют
биополярную коагуляцию висцеральной плевры верхней доли легкого.
При наличии крупных булл, которые обычно располагаются по задней поверхности
верхушечного сегмента, выполняют атипичную резекцию верхушечных сегментов (рис. 7-
59).
После ревизии легкого и плевральной полости легочную ткань верхушечных сегментов,
содержащую буллы, захватывают и фиксируют инструментом-зажимом. В плевральную
полость вводят эндоскопический сшивающий аппарат через троакар диаметром 12 мм.
Обычно при атипичной резекции используют кассеты 45 или 60x3,5-4,8 мм. Далее
эндоскопический сшивающий аппарат накладывают на ткань легкого с буллами в
пределах здоровых тканей (рис. 7-59, б). Перед закрытием браншей сшивающего
аппарата следует убедиться, что захвачена исключительно легочная ткань. Контроль
этого этапа осуществляют путем визуализации концов браншей сшивающего аппарата.
Процесс прошивания легочной ткани следует осуществлять очень медленно, без резких
движений для более тщательного аэро- и гемостаза. Количество кассет для сшивающего
322
https://t.me/medicina_free
аппарата зависит от объема резецируемой легочной ткани. Как правило, в среднем
используются 2-3 кассеты.
Рис. 7-59. Торакоскопическая резекция верхушечных сегментов: а - захват пораженного
сегмента инструментом; б - наложение сшивающего аппарата и отсечение
патологического участка легкого; 1 - буллы легкого; 2 - эндоскопический сшивающий
аппарат; 3 - инструмент-зажим
После атипичной резекции легкого обязательно осуществляют контроль за аэростазом
путем раздувания легкого. При однолегочной вентиляции подтягивают интубационную
трубку и раздувают легкие ручным способом вентиляции. В некоторых случаях
используют инстилляцию жидкости (физиологического раствора) в плевральную полость
для определения наличия продувания воздуха. На последнем этапе устанавливают под
визуальным контролем дренажную трубку и фиксируют ее в передневерхнем
положении.
Торакоскопическая атипичная резекция легкого с плеврэктомией
В случаях если оперативное лечение осуществляют по поводу рецидива спонтанного
пневмоторакса, выполняют, помимо торакоскопиче-ской атипичной резекции легкого,
плеврэктомию как способ наиболее радикального плевродеза. При торакоскопической
атипичной резекции легкого с плеврэктомией предпочтительнее положение больного
лежа на боку. Подобное положение пациента на операционном столе позволяет
выполнять плеврэктомию максимальной площади. С этой целью оптимально
использование двух мониторов.
При торакоскопической атипичной резекции легкого с плеврэктомией используют четыре
троакара. При этом три троакара диаметром 5 мм (для оптики и инструмента-зажима) и
один троакар диаметром 12 мм для эндоскопического сшивающего аппарата.
Расположение троакаров следующее.
□ Порт 1: расположение - в пятом межреберье по лопаточной линии (троакар диаметром
5 мм).
• Инструменты - оптика жесткая, стержне-линзовая (Hopkins® II, 30°).
323
https://t.me/medicina_free
□ Порт 2: расположение - в третьем межреберье по среднеподмышечной линии (троакар
диаметром 12 мм).
• Инструменты - эндоскопический сшивающий аппарат или тупфер.
□ Порт 3: расположение - в седьмом межребе-рье между околопозвоночной и
лопаточной линиями (троакар диаметром 5 мм).
• Инструменты - инструмент-зажим. Данное расположение троакаров позволяет
выполнить атипичную резекцию верхушки легкого и плеврэктомию по передне-боковой
внутренней поверхности плевральной полости. Для плеврэкто-мии задней внутренней
поверхности плевральной полости необходимо установить четвертый троакар
диаметром 5 мм в пятом межреберье по передне-подмышечной линии.
Плеврэктомию выполняют путем тупой препаровки (с применением эндоскопического
тупфера) с использованием коагулятора (рис. 7-60). Границы плеврэктомии - уровень V
ребра каудально, уровень головок ребер (симпатический ствол) медиально сзади и
внутренние грудные сосуды медиально спереди. В последнее время для плеврэктомии
мы используем аргоноплазменный коагулятор.
В послеоперационном периоде в ряде случаев используют активную аспирацию до
стойкого прекращения сброса воздуха. Дренажную трубку удаляют при условии полного
расправления легкого и отсутствия сброса воздуха и отделяемого в дренажной системе
(рис. 7-61). В комплексное послеоперационное лечение также входят:
□ ранняя активизация больных;
□ дыхательная гимнастика (раздувание резиновой игрушки);
□ профилактическая антибактериальная терапия.
Больных выписывают из стационара после контрольной рентгенографии грудной клетки
через несколько дней после удаления плеврального дренажа.
Результаты лечения
В нашем отделении на лечении находилось 20 детей со спонтанным пневмотораксом в
возрасте от 1 года до 15 лет (средний возраст составил 12,3±4,1 года). Всем больным со
спонтанным пневмотораксом выполнили торакоскопические вмешательства. Все
больные были госпитализированы по экстренным показаниям с клиникорентгенологической картиной спонтанного пневмоторакса. При анализе анамнестических
данных было выявлено, что в большинстве случаев (11 наблюдений) спонтанный
пневмоторакс возник на фоне полного здоровья. Однако зачастую дети отмечали факт
физической нагрузки или незначительную травму в день поступления. В одном
324
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-60. Интраоперационная картина при торакоско-пической плеврэктомии: 1 -
грудная стенка; 2 - висцеральная плевра; 3 - эндоскопический тупфер
325
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-61. Вид больного после одномоментной торако-скопической атипичной резекции
легких с двух сторон
наблюдении клиническая картина спонтанного пневмоторакса возникла во время
очередного приступа бронхообструкции у ребенка, страдающего бронхиальной астмой.
В шести случаях лигирование булл проводили с использованием эндопетли Редера.
Среднее время оперативного вмешательства составило 27±10 мин. В трех наблюдениях
возник рецидив спонтанного пневмоторакса.
Торакоскопическая атипичная резекция легкого с использованием линейных
эндоскопических сшивающих аппаратов Endo GIA Universal выполнена в 14
наблюдениях, причем одномоментная операция - в трех случаях. Среднее время
оперативного вмешательства составило 31±10 мин. Рецидив спонтанного пневмоторакса
отмечен в одном случае.
Торакоскопическая атипичная резекция легкого с плеврэктомией легкого выполнена у
трех больных. Среднее время оперативного вмешательства составило 38±10 мин,
причем в одном наблюдении операция выполнена одномоментно с двух сторон у одного
больного. Рецидивов не было.
* * *
Впервые операцию по поводу пневмоторакса выполнил M. Tyson в 1936 г. С этого
периода хирургическое вмешательство стало одним из основных методов лечения
спонтанного пневмоторакса. Уровень рецидивирующего спонтанного пневмоторакса
после консервативного лечения в детском возрасте составлял 50-60%, тогда как после
хирургического вмешательства, по данным различных авторов, - 6-9%.
В работах, посвященных хирургическому лечению детей со спонтанным пневмотораксом,
большинство авторов являются сторонниками тора-коскопических вмешательств ввиду
их меньшей травматичности, быстрого восстановления больных после операции и
сокращения сроков госпитализации. Другие достоинства торакоскопических операций, по
мнению H. Horio и M. Hyland, - сокращение времени оперативного вмешательства и
сроков дренирования плевральной полости.
Показаниями к хирургическому лечению спонтанного пневмоторакса ряд авторов
считают рецидивирующее течение заболевания, упорное продувание воздуха,
двусторонний пневмоторакс, наличие булл больших размеров по данным КТ. По мнению
K. Schaarschmidt и K. Uschinsky, показания к хирургическому лечению спонтанного
пневмотракса - сброс воздуха в течение более 72 ч (максимально - в течение одной
недели) при адекватной аспирации воздуха из плевральной полости. Также показанием к
операции считают наличие сращений в области верхушки легкого, т.к. это может быть
предрасполагающим фактором к формированию булл в фиксированной части легкого.
При резекции верхушки легкого с буллой с использованием лигатуры вероятность
рецидива заболевания выше, чем при использовании сшивающих аппаратов. Это
связывают с возможностью соскальзывания эндопетли. Эндоскопические сшивающие
аппараты удобны при атипичной резекции легкого при множественных буллах. При этом
326
https://t.me/medicina_free
линия резекции легкого должна проходить в области, свободной от булл, для
предупреждения продувания воздуха и формирования свищей легкого. При атипичной
резекции часть легкого с видимыми дефектами висцеральной плевры на месте
разделенных спаек также необходимо резецировать, т.к. подобные сращения
способствуют формированию буллезных изменений.
В дополнение к резекции легкого некоторые авторы применяют механический
плевродез, химический плевродез (тальк, кровь). Однако химический плевродез носит
неконтролируемый характер и применение агрессивных химических веществ
(гентамицин) может привести к полному плевро-дезу. Это, в свою очередь, может
вызвать значительное ограничение подвижности легкого и, в связи с этим, выраженные
дыхательные расстройства. Альтернативой химическому плевродезу некоторые авторы
считают плеврэктомию. В последних работах, посвященных лечению спонтанного
пневмоторакса, для эффективного плевродеза описывают метод плевральной абразии с
применением минеральной губки.
В настоящее время торакоскопические операции при лечении спонтанного
пневмоторакса в специализированных клиниках обоснованно полностью
сменили торакотомию. По мнению большинства авторов, активная хирургическая тактика
при лечении спонтанного пневмоторакса сокращает сроки лечения и снижает уровень
рецидивов заболевания.
Список литературы
1. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у
детей. -
М., 1978.
2. Alter S.J. Spontaneous pneumothorax in infants a 10-year review // Pediatr. Emerg.
Care. - 1997. - Vol. 13. - P. 401-403.
3. Bax K., Georgeson K., Rothenberg S. et al. En-doscopic Surgery in Infants and Children. Springer- Verlag, Berlin-Heidelberg, 2008.
4. Cardillo G., Facciolo F., Giunti R. Videothoraco-scopic treatment of primary spontaneous
pneumothorax: a six-year experience // Ann. Thorac. Surg. - 2000. -
Vol. 69. - P. 357-362.
5. Chernick V., Reed M.H. Pneumothorax and chy-lothorax in the neonatal period // J.
Pediatr. - 1970. - Vol. 76. - P. 624-632.
6. Cook C.H., Melvin W.S., Groner J.I. A cost-effective thoracoscopic treatment strategy for
pediatric spontaneous pneumothorax // Surg. Endosc. - 1999. -
Vol. 13. - P. 1208-1210.
327
https://t.me/medicina_free
7. Dumont P., Diemont F., Massard G. Does a tho-racoscopic approach for surgical
treatment of spontaneous pneumothorax represent progress? // Eur. J. Car-
diothorac. Surg. - 1997. - Vol. 11. - P. 27-31.
8. Fackeldey V., Schneich R., Otto A. et al. Recurrence of apical blebs after surgical
treatment of primary spontaneous pneumothorax // Chirurg. - 2002. -
Vol. 73. - P. 348-352.
9. Horio H., Nomori H., Fuyuno G. Limited axillary thoracotomy vs video-assisted
thoracoscopic surgery for spontaneous pnenmothorax // Surg. Endosc. - 1998. -
Vol. 12. - P. 1155-1158.
10. Hyland M.J., Ashcrafi A.S., Crepeau A. Is video-assited thoracoscopic surgery superior
to limited axillary thoracotomy in the management of spontaneous pneumothorax? // Can.
Respir. J. - 2001. - Vol. 8. -
P. 339-343.
11. Jimenez-Mercan R., Garcfa-Dfaz F., Arenas-Linares C. Comparative retrospective study
of surgical treatment of spontaneous pneumothorax // Surg. En-
dosc. - 1997. - Vol. 11. - P. 919-922.
12. Liu H.P., Yim A.P. C, Izzat M.B. et al. Tho-racoscopic surgery for spontaneous
pneumothorax //
World J. Surg. - 1999. - Vol. 23. - P. 1133-1136.
13. Poenaru D., Yazbeck S., Murphy S. Primary spontaneous pneumothorax in children //
J. Pediatr.
Surg. - 1994. - Vol. 29. - P. 1183-1185.
14. Stringel G., Amin N.S., Dozor A.J. Video-assisted thoracoscopy in the management of
recurrent spontaneous pneumothorax in the pediatric population //
JSLS. - 1999. - Vol. 3. - P. 113-116.
15. Wilcox D.T., Glick P.L., Karamanoukian H.L. Spontaneous pneumothorax: A singleinstitution, 12-year experience in patients under 16 years of age // J. Pediatr. Surg. - 1995.
- Vol. 30. - P. 1452-1454.
16. Yim A.P. C., Liu H.P. Complications and failures of video-assisted thoracic surgery:
experience from two centers in Asia // Ann. Thorac. Surg. - 1996. -
Vol. 61. - P. 538-541.
328
https://t.me/medicina_free
ДЕСТРУКТИВНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Комплексное лечение эмпиемы плевры как осложнения бактериальной пневмонии
основано на двух компонентах - антибактериальной терапии и адекватной санации
плевральной полости. Американская ассоциация торакальных хирургов в 1965 г.
предложила разделить течение эмпиемы плевры на три отдельные стадии.
□ На первой (начальной) стадии в результате воспаления легкого и плевры в ее полости
появляется серозный экссудат. При правильно подобранной антибактериальной терапии
и адекватном дренировании плевральной полости накопление экссудата прекращается и
жидкость подвергается резорбции.
□ Если проводимая терапия неадекватна, возникает вторая стадия заболевания фибринозно-гнойная. Под действием фибробластов на поверхности париетальной и
особенно висцеральной плевры образуются фибринозные пленки, а между листками
плевры возникают сращения - сначала рыхлые, а затем все более плотные.
□ Третья стадия, стадия фиброзной организации, характеризуется образованием плотных
шварт, покрывающих коллабированное легкое. Легкое становится неподвижным и
перестает функционировать, а в дальнейшем подвергается фиброзным изменениям.
Пункция и дренирование плевральной полости при эмпиеме плевры при фибринозногнойной стадии зачастую неэффективны вследствие быстрой закупорки дренажа. В
течение длительного времени основным методом хирургического лечения оставались
торакотомия и санация плевральной полости. Однако это сопровождалось высокой
травматичностью вмешательства и большими сроками госпитализации.
С началом распространения эндоскопических операций торакоскопия стала широко
использоваться при лечении эмпиемы плевры и способствовала значительному
сокращению сроков лечения. Торакоскопия - идеальный метод хирургического лечения
больных с эмпиемой плевры, т.к., наряду с минимальной травматичностью, позволяет
полностью санировать плевральную полость.
Клиническая картина и диагностика
Интоксикация, дыхательная и сердечнососудистая недостаточность - главные
патологические феномены, определяющие тяжесть состояния больных с осложненными
деструктивными пневмониями. Однако выраженность их неодинакова и зависит от
формы гнойного поражения плевры. Наиболее тяжелые расстройства отмечают при
напряженном пиопневмотораксе, возникающем при наличии клапанного механизма в
разрушенном бронхе, сообщающемся с плевральной полостью. Расстройства дыхания и
гемодинамики при обширном пиопневмотораксе без напряжения выражены в меньшей
степени. Клинические проявления обусловливаются следующими факторами:
□ острым выключением из дыхания большой легочной поверхности за счет сдавления
легкого содержимым плевральной полости;
□ скоплением гноя в плевральной полости, что приводит к резкому нарастанию
интоксикации за счет всасывания токсических продуктов.
329
https://t.me/medicina_free
По мере накопления содержимого в плевральной полости нарастают одышка, цианоз
кожных
покровов. При объективном обследовании отмечают отставание пораженной половины
грудной клетки в акте дыхания, при перкуссии наблюдают укорочение перкуторного
звука, при аускульта-ции - ослабление дыхания.
Основной инструментальный метод диагностики эмпиемы плевры - рентгенологический.
При обзорной рентгенографии органов грудной клетки скопление выпота в плевральной
полости визуализируется как гомогенное затенение легочного поля (рис. 7-62).
Однако на основании рентгенографии органов грудной клетки определить объем и
характер содержимого плевральной полости, а также стадию заболевания не
представляется возможным. В связи с этим большое значение при диагностике эмпиемы
плевры приобрели современные методы лучевой диагностики - КТ и УЗИ плевральных
полостей.
КТ плевральных полостей позволяет получить объективную картину состояния
плевральной полости, а также определить стадию заболевания. При этом виде
исследования достаточно четко визуализируется локализация внутриплеврально-го
содержимого, вызывающего сдавление легкого (рис. 7-63).
УЗИ плевральных полостей при диагностике эмпиемы плевры - информативный метод
исследования, позволяющий определить не только характер содержимого плевральной
полости, но и дать количественную оценку. При УЗИ основным эхо-графическим
признаком эмпиемы плевры считают разделение двух сигналов от плевральных листков
эхонегативным участком однородной или неодно-
Рис. 7-62. Рентгенологическая картина при эмпиеме плевры: а - левосторонняя
деструктивная пневмония, пиото-ракс, б - двусторонняя деструктивная пневмония,
пиопневмоторакс
330
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025