Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
Клинические симптомы зависят, прежде всего, от быстроты роста гемангиом и
лимфангиом и уровня их расположения в средостении. Более
раннее появление симптомов отмечают при расположении опухолей в верхней трети
средостения или при шейно-медиастинальной локализации, когда в первую очередь
подвергаются сдавлению трахея и крупные сосуды.
Торакоскопическая резекция гемангиом и лимфангиом средостения
Положение пациента. При образованиях, локализующихся в верхнем средостении (рис.
7-135, 7-136), наиболее удобно положение лежа на боку.
Инструменты и оборудование
При выполнении операции используют три порта.
□ Порт 1: расположение - пятое межреберье по лопаточной линии.
• Инструменты - оптика жесткая, стержне-линзовая (Hopkins® II, 30°).
□ Порт 2: расположение - пятое межреберье по паравертебральной линии (3,5 мм).
• Инструменты - щипцы для препарирования без фиксатора 3 мм, аспиратор 3 мм.
□ Порт 3: расположение - четвертое межребе-рье по среднеподмышечной линии.
• Инструменты - биполярный коагулятор BiClamp 5 мм, щипцы для препарирования без
фиксатора 3 мм.
В случаях, когда образование распространяется выше ключицы, требуется
одновременное удаление образования со стороны средостения и шеи. Для этого
необходимо выполнение дополнительного разреза на шее.
Удаление гемангиом и лимфангиом часто представляет значительные трудности,
особенно когда они состоят из множества полостей. Ввиду частого сращения и
сообщения с крупными сосудами выделение сосудистых образований может
осложниться профузным кровотечением в результате повреждения стенки сосудов и
разрыва отдельных кист.
Для клипирования и обработки крупных сосудов при удалении опухолей средостения
используют эндоскопический клип-аппликатор, перевязку лигатурами и аппарат BiClamp.
В наших наблюдениях резецированные образования извлекали из плевральной полости
в основном через расширенное до 2-2,5 см отверстие одного из троакаров под
визуальным контролем.
Возможные сложности и осложнения
431
https://t.me/medicina_free
□ Выход опухоли через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно, потребуется
дополнительный надключичный разрез.
□ Невозможность визуализации и достаточное выделение опухоли из-за выраженных
сраще-
ний с крупными сосудами и нервами. Может потребоваться конверсия. □ Кровотечение.
Может потребоваться конверсия для окончательной остановки кровотечения.
В данном исследовании интраоперационных осложнений не было.
Тератомы средостения
Тератомы средостения в детском возрасте встречаются в 12-20% всех новообразований
средостения. Источником тератом чаще всего бывают ви-лочковая железа и перикард.
По степени зрелости ткани тератомы разделяют на две группы: зрелые и незрелые
опухоли. Зрелые тератомы обычно име-
Рис. 7-134. Лимфангиома средостения: прямая (а) и боковая (б) проекции
432
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-135. Эндоскопическая картина при лимфангиоме верхнего средостения (1)
Рис. 7-136. Эндоскопическая картина верхнего средостения - вид после ее удаления: 1 -
внутренняя яремная вена; 2 - общая сонная артерия; 3 - блуждающий нерв
433
https://t.me/medicina_free
434
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-137. Положение ребенка при удалении образования верхнего переднего
средостения: а - новорожденный; б - ребенок старшего возраста
ют кистозный характер. В отличие от них незрелые тератомы имеют вид солидных
опухолей, иногда содержащих мелкие кистозные полости.
Торакоскопические операции при объемных образованиях солидного типа
Клиническое течение тератом средостения во многом определяется величиной,
локализацией, степенью зрелости опухоли и наличием осложнений. Наиболее
постоянный признак тератом - их преимущественное расположение в переднем
средостении. Наиболее частое проявление тератом средостения - сдавление органов
грудной полости.
При торакоскопическом удалении кист и опухолей средостения в большинстве случаев
применяют однолегочную вентиляцию, которая предпочтительна и в достаточной мере
обеспечивает полезное рабочее пространство, а также дополнительный объем для
манипуляций в плевральной полости и средостении. Особенно это актуально при
образованиях средостения солидного характера, больших размеров. У новорожденных и
детей раннего возраста используют стандартную вентиляцию легких. При этом
увеличение рабочего пространства обеспечивают за счет коллабирования легкого на
стороне операции при постепенном повышении давления СО2, что создает возможность
для выполнения манипуляций в условиях небольшого объема плевральной полости.
Положение пациента при тораскопическом удалении тератом средостения - лежа на
спине с приподнятым боком на стороне операции (рис. 7-137, 7-138).
При торакоскопическом удалении тератом средостения используют три троакара.
□ Порт 1: расположение - пятое межреберье по среднеподмышечной линии.
• Инструменты - оптика жесткая, стержне-линзовая (Hopkins® II, 30°) 4 мм.
□ Порт 2: расположение - третье межреберье по среднеподмышечной линии.
• Инструменты - щипцы для препарирования без фиксатора 3 мм, аспиратор 3 мм.
□ Порт 3: расположение - седьмое межреберье по среднеподмышечной линии.
• Инструменты - биполярный коагулятор Bi-Clamp, щипцы для препарирования без
фиксатора 3 мм.
При этом первый троакар (4 мм) вводят в пятое межреберье по среднеподмышечной
линии. После инсуффляции СО2 в плевральную полость с давлением 6-8 мм рт. ст. вводят
троакары (3,5 или 6 мм) в третье и седьмое межреберья по среднеподмы-шечной линии.
Техника операции
435
https://t.me/medicina_free
При торакоскопическом удалении тератом вилочковой железы, после введения
троакаров и эндоскопических инструментов, легкое отводят кзади. При этом хорошо
видна пролабирующая из средостения опухоль, покрытая медиастиналь-ной плеврой
(рис. 7-139, 7-140). Опухоль выделяют из окружающих тканей, используя коагуляцию.
Далее резецированную опухоль погружают в эндоконтейнер или пластиковый пакет.
Отверстие одного из троакаров расширяют до 3-4 см и опухоль удаляют в контейнере. В
случае если объем зрелой тератомы значительно превышает размеры операционной
раны, образование поме-
Рис. 7-138. Положение ребенка при удалении образования, расположенного в
переднем средостении
436
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-139. Тератома средостения (1); 2 - перикард; 3 - легкое
Рис. 7-140. Этапы торакоскопического удаления тератомы вилочковой железы: а, б -
этап мобилизации тератомы тимуса: 1 - тератома тимуса; 2 - монополярный коагулятор;
3 - перикард; 4 - диафрагмальный нерв
щают в контейнер в плевральной полости, фраг-ментируют и извлекают по частям. На
последнем этапе плевральную полость промывают и оставляют дренажную трубку.
Торакоскопическое удаление кистозных тератом, занимающих весь объем плевральной
полости, возможно также у новорожденных и детей раннего возраста с ограниченным
объемом плевральной полости и синдромом внутригрудного напряжения. Необходимого
рабочего объема для манипуляций достигают путем пункции кистозной части и удаления
ее содержимого.
437
https://t.me/medicina_free
Возможные сложности и осложнения
□ Выход опухоли через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно, потребуется
дополнительный надключичный разрез.
□ Невозможность визуализации и достаточное выделение опухоли из-за выраженных
сращений с передней грудной стенкой. Может
потребоваться конверсия. Торакоскопия в подобных случаях позволяет выбрать
оптимальный доступ для торакотомии.
□ Кровотечение. Может потребоваться конверсия для окончательной остановки
кровотечения.
□ Выраженное интраоперационное снижение сатурации, не позволяющее коллабировать
легкое на стороне операции. Необходимо снижение давление CO2 до 4 мм рт. ст.,
уменьшение потока до 1 л/мин или полное временное отключение CO
Нейрогенные опухоли
.
2
Наиболее частая локализация внутригрудных опухолей у детей - средостение.
Нейрогенные
опухоли у детей встречаются довольно часто и составляют 30-50% всех
новообразований. Считают, что нейрогенные опухоли бывают внутрикапсу-лярными,
однако возможно прорастание капсулы и вовлечение в процесс окружающих тканей.
Чаще прорастание капсулы наблюдают при незрелых опухолях. Зрелые опухоли
прорастают в капсулу только в области позвоночника и шеек ребер. У детей в основном
диагностируют опухоли симпатической нервной системы. Особенность этих опухолей чрезвычайная вариабельность степени зрелости, которая определяет темп роста и
возможность злокачественного течения. Незрелые нейрогенные опухоли
(невробластомы, ган-глионевробластомы) выявляют в основном у детей первых 3 лет
жизни.
Диагностика
При нейрогенных опухолях средостения выделяют три основные группы симптомов:
□ симптомы вследствие сдавления органов грудной клетки (одышку, кашель, цианоз,
приступы асфиксии);
□ неврологические нарушения вследствие компрессии и разрушения ганглионарных
узлов (анизокорию, синдром Хорнера, местное нарушение потоотделения и температуры
тела);
□ общие симптомы (отставание в физическом развитии, снижение массы тела,
утомляемость, парез кишечника, нарушение сердечнососудистой деятельности).
438
https://t.me/medicina_free
Симптомы компрессии дыхательных путей проявляются респираторными нарушениями.
У новорожденных и детей грудного возраста дыхательные расстройства чаще бывают
острыми
Рис. 7-141. Нейрогенная опухоль (компьютерная томография): 1 - нейрогенная опухоль;
2 - спинномозговой канал
и проявляются одышкой, приступами асфиксии, затрудненным, стридорозным дыханием.
Причина острых расстройств дыхания - механическое давление опухоли на трахею,
возвратный и блуждающий нервы.
Один из наиболее постоянных рентгенологических признаков нейрогенных опухолей - их
локализация в реберно-позвоночном углу с непосредственным предлежанием к боковой
поверхности позвоночника.
Интенсивность тени нейрогенной опухоли довольно высокая, но в боковой проекции,
если опухоль не выходит за пределы позвоночника, ее определить трудно.
Расположение нейрогенной опухоли в реберно-позвоночной борозде, вторичные
изменения ребер, межреберий и позвоночника, а также известковые включения наиболее отличительные рентгенологические признаки этих новообразований (рис. 7-
141).
Наибольшей информативностью при диагностике нейрогенных опухолей в настоящее
время обладают КТ и/или МРТ. На основании данных КТ и МРТ необходимо исключить
рост опухоли в просвет спинномозгового канала. В сомнительных или спорных случаях
439
https://t.me/medicina_free
требуется консультация нейрохирурга. В случае наличия роста опухоли в просвет
спинномозгового канала показано нейрохирургическое удаление опухоли.
При диагностике нейрогенных опухолей, помимо клинико-рентгенологических данных,
важно исследование уровня катехоламинов. Повышение экскреции катехоламинов, их
предшественников и метаболитов отмечают при опухолях симпатической нервной
системы различной степени зрелости. При этом важно определение ванилилминдальной
и гомованилиновой кислот, а также диоксифенил-аланина (ДОФА).
Нейрогенные опухоли, независимо от возраста ребенка, подлежат хирургическому
удалению, т.к. определить зрелость и злокачественность до операции не всегда
возможно. Сроки оперативного лечения определяются в зависимости от клинического
течения. Так, у новорожденных и детей грудного возраста в связи с более выраженными
дыхательными расстройствами зачастую операцию следует выполнять по срочным
показаниям.
Торакоскопическое удаление нейрогенных опухолей
Предпочтительна однолегочная вентиляция, которая в достаточной мере обеспечивает
полезное рабочее пространство, а также дополнительный объем для манипуляций в
плевральной полости и средостении.
Положение пациента при торакоскопическом удалении нейрогенных опухолей - лежа на
животе с подложенным валиком на стороне оперативного вмешательства.
При торакоскопическом удалении нейрогенных опухолей используют три троакара.
□ Порт 1: расположение - пятое межреберье по среднеподмышечной линии.
• Инструменты - оптика жесткая, стержне-линзовая (Hopkins® II, 30°) 4 мм.
□ Порт 2: расположение - среднеподмышечная линия в четвертом межреберье.
• Инструменты - атравматический зажим-манипулятор 3 мм.
□ Порт 3: расположение - заднеподмышечная линия в седьмом межреберье.
• Инструменты - биполярный коагулятор Bi-Clamp, щипцы для препарирования без
фиксатора 3 мм.
Первый троакар (диаметром 4 мм) для телескопа устанавливают в пятом межреберье по
среднепод-мышечной линии. Через этот порт вводят газ в плевральную полость под
давлением 6-8 мм рт. ст. Далее устанавливают остальные троакары диаметром 3,5-6 мм
для манипуляторов по среднеили задне-подмышечной линиям в четвертом и седьмом
меж-реберьях (рис. 7-142).
Техника операции
440
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025