Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
того, давление в грудной полости создает благоприятные условия для погружения
эвентрированных органов в брюшную полость, что приводит к лучшему опти-
ческому обзору по сравнению с лапароскопическим способом коррекции.
Наиболее частыми противопоказаниями к данному виду операции считают массу тела
менее 2,5 кг и наличие желудка и/или печени в плевральной полости. Используемое
современное эндоскопическое оборудование позволяет получить на широкоформатном
мониторе изображение высокой четкости и детализации. Многократное увеличение
объекта делает доступными ревизию и контроль за проводимыми манипуляциями в
плевральной полости даже у новорожденных с низкой массой тела. Использование
карбокситоракса с давлением 3-6 мм рт. ст. с минимальными значениями потока (1
л/мин) позволяет во всех случаях продолжить вмешательство торакоскопическим
методом независимо от массы тела ребенка.
Селекция пациентов для эндоскопических операций может искусственно создать мнение
о более благоприятном течении послеоперационного периода, чем при открытых
операциях.
Объем плевральной полости вследствие создания карбокситоракса является
достаточным не только для манипуляции инструментами для наложения узловых швов
на края дефекта диафрагмы, но и для пластики купола диафрагмы синтетическим
материалом в случае гипоплазии и аплазии купола диафрагмы, вопреки данным
мировой литературы. Таким образом, анатомический вариант порока не является
противопоказанием к проведению операции эндоскопически, даже при аплазии купола
диафрагмы и в тех случаях, когда необходимо использование имплантационных
материалов
(рис. 7-176).
Список литературы
1. Becmeur F., Jamali R.R., Moog R. et al. Thoracoscopic treatment for delayed
presentation of congenital diaphragmatic hernia in the infant. A report of three cases //
Surg. Endosc. - 2001. - Vol. 15. - P. 1163-1166.
2. Cho S.D., Krishnaswami S., McKee J. C. et al. Analysis of 29 consecutive thoracoscopic
repairs of congenital diaphragmatic hernia in neonates compared to historical controls //
J. Pediatr. Surg. - 2009. -
Vol. 44. - P. 80-86.
3. Kohno M., Ikawa H., Okamoto S. et al. Laparoscopic repair of latepresenting Bochdalek
hernia in 2 infants // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. -
2007. - Vol. 17. - P. 317-321.
4. Nguyen T.L., Le A.D., Nguyen T.L. et al. Tho-racoscopic repair for congenital
diaphragmatic hernia: Lessons from 45 cases // J. Pediatr. Surg. - 2006. -
481
https://t.me/medicina_free
Vol. 41. - P. 1713-1715.
Рис. 7-176. Внешний вид детей после торакоскопической пластики купола диафрагмы: а
- местными тканями, 17 дней после операции; б - с использованием импланта, 22 дня
после операции
5. Shalaby R., Gabr K., Al-Saied G. et al. Thoraco-scopic repair of diaphragmatic hernia in
neonates and children: A new simplified echnique // Pediatr. Surg. Int. - 2008. - Vol. 24. P. 543-547.
6. Szavay P.O., Drews K., Fuchs J. et al. Thoraco-scopic repair of a right-sided congenital
diaphragmatic hernia. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. -
2005. - Vol. 15. - P. 305-307.
7. Van der Zee D.C., Bax N.M. Laparoscopicrepai-rofcongenitaldiaphragmaticherniain 6month-old child // Surg. Endosc. - 1995. - Vol. 9. - P. 1001-1003.
8. Морозов Д.А., Горемыкин И.В., Городков С.Ю. и др. Эндохирургическое лечение
диафрагмальных грыж у детей // Бюллетень медицинских интернет-конференций. -
2011. - Т. 1. - № 6-6. -
С. 103-140.
9. Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Беляева И.Д. и др. Сравнительный анализ лечения
новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей после пластики диафрагмы
открытым и торакоско-пическим способами // Детская хирургия. - 2012. - № 3. - С. 4-8.
10. Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Шуми-хин В.С. и др. Эндохирургические операции
на диафрагме у новорожденных: первый опыт в России // Российский вестник детской
хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - № 1. - С. 80-86.
11. Смирнова С.В., Разумовский А.Ю., Мокру-шина О.Г. Современные способы коррекции
врожденных диафрагмальных грыж у новорожденных // Вопросы практической
педиатрии. - 2012. -
482
https://t.me/medicina_free
Т. 7. - № 2. - С. 30-34.
12. Тарасов А.Ю., Саввина В.А., Охлопков М.Е. и др. Эндоскопические операции при
диафрагмаль-ных грыжах у детей // Детская хирургия. - 2012. - № 6. - С. 21-23.
ГЛАВА 8 Лапароскопическая хирургия
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ
При любой лапароскопической операции исследование всегда начинают с
диагностического этапа. Перед началом манипуляции во всех случаях проводят
тщательную глубокую пальпацию брюшной полости под наркозом, что нередко
позволяет более четко выявить наличие и расположение раздутых петель кишок,
опухолевидных образований, воспалительных инфильтратов, инвагината и др.
Кроме того, во время пальпации контролируют достаточность опорожнения желудка и
мочевого пузыря.
ТЕХНИКА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ
При диагностической лапароскопии наиболее ответственны и потенциально опасны в
плане возникновения осложнений первые две пункции брюшной полости: наложение
пневмоперитонеума и слепое введение первого троакара. В детской хирургии, как и в
хирургии общего профиля, для наложения пневмоперитонеума широко используют
пункцию брюшной полости с помощью иглы Вереша.
Для первичного вхождения в брюшную полость широко используют метод прямой
пункции брюшной полости тупоконечным троакаром в собственной модификации.
Оптимизация техники наиболее ответственного этапа оперативного вмешательствапервичного вхождения в брюшную полость с использованием тупоконечного троакара позволяет избежать серьезных пункционных осложнений (повреждения крупных сосудов
и полых органов).
Этапы прямой пункции брюшной полости
1. Выполняют разрез кожи длиной 5 мм (для 5,5-миллиметрового троакара) по верхнему
краю пупочного кольца (рис. 8-1, а). У детей раннего возраста выше разреза переднюю
брюшную стенку приподнимают левой рукой.
2. Через кожный разрез вводят острый зажим типа «Москит» и с его помощью
расслаивают апоневроз без вскрытия брюшной полости
(рис. 8-1, б).
3. В том же положении, но уже с помощью тупоконечного зажима (типа «Бильрот»)
вскрывают брюшину (рис. 8-1, в). Момент проникновения в брюшную полость обычно
четко ощущается хирургом. При этом практически всегда можно услышать характерный
звук всасывания воздуха в брюшную полость.
483
https://t.me/medicina_free
4. Не меняя положения левой руки, приподнимающей переднюю брюшную стенку, через
5-миллиметровый разрез вводят тупоконечный троакар диаметром 5,5 мм, который
плотно фиксируют в тканях (рис. 8-1, г). Правильность положения троакара контролируют
с помощью введенного в него лапароскопа. У детей старшего возраста, особенно с
выраженной подкожно-жировой клетчаткой, переднюю брюшную стенку помогает
приподнимать ассистент хирурга (рис. 8-2). Если ранее больному была выполнена
срединная лапа-ротомия, первичную пункцию брюшной полости выполняют в
максимальном удалении от послеоперационных рубцов.
5. Удостоверившись в правильном расположении троакара, начинают инсуффляцию СО2 с
помощью электронного инсуффлятора. При этом первоначально скорость введения газа
не превышает 1 л/мин. Постепенное повышение внутри-брюшного давления и плавный
поток газа на этом этапе свидетельствуют о свободном расположении конца троакара в
брюшной полости (не упирающегося в стенку кишки или сальник). После введения таким
образом 1 л газа скорость потока увеличивают до 10 л/мин и накладывают
пневмоперитонеум заданного напряжения.
Оптимальный уровень внутрибрюшного давления у старших детей обычно составляет 1214 мм рт. ст. Это значение изменяется в следующих случаях:
484
https://t.me/medicina_free
Рис. 8-1. Этапы первичного вхождения в брюшную полость методом прямой пункции
тупоконечным троакаром у детей раннего возраста (а, б, в, г - пояснения см. в тексте)
(цит. по: Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у
детей. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002)
485
https://t.me/medicina_free
Рис. 8-2. Пункция брюшной полости тупоконечным троакаром у детей старшего возраста
(цит. по: Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у
детей. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002)
□ у новорожденных все исследования и операции проводят при значениях
внутрибрюшного давления около 5-8 мм рт. ст.;
□ при выраженном парезе тонкой кишки (чаще всего в случаях острой спаечной
кишечной непроходимости) с целью получения достаточного для манипуляций объема
свободной брюшной полости требуется создание более высокого внутрибрюшного
давления - до 18 мм рт. ст.
Заполнение брюшной полости газом контролируют пальпаторно и перкуторно
(исчезновение печеночной тупости, коробочный звук во всех отделах брюшной полости).
Объем использованного при этом газа колеблется от 1-1,5 л у маленьких детей до 3-5 л у
подростков.
486
https://t.me/medicina_free
Все последующие троакары вводят в брюшную полость только под контролем
видеоэкрана. При этом место проведения троакара контролируют пальпаторно через
переднюю брюшную стенку под визуальным контролем со стороны брюшной полости.
Достаточно полезный прием - подсветка лапароскопом места введения троакара, т.к. при
этом четко визуализируются проходящие в этом месте сосудистые структуры (особенно у
детей с их тонкой передней брюшной стенкой).
Малая травматичность и постепенность прохождения брюшной стенки обеспечивают
использование исключительно колющих троакаров - с конической формой острия
стилета. Эти троакары проходят через переднюю брюшную стенку, раздвигая ткани, при
этом полностью исключаются такие осложнения, как кровотечение из передней
брюшной стенки вследствие травмы сосудов (особенно a. epigastrica inf.), что нередко
наблюдается при применении режущих пирамидальных троакаров.
Особую осторожность следует соблюдать при введении таких режущих троакаров - с
пирамидальной формой стилета. Они очень остры, легко проходят через переднюю
брюшную стенку, разрезая ткани практически без приложения силы, при этом
дозировать степень прилагаемого усилия, избегая проваливания троакара, труднее, чем
при введении конических троакаров. Использование троакаров с защитными
механизмами (Auto Suture, Ethicon) несколько уменьшает, но отнюдь не исключает
опасность травмы сосудов передней брюшной стенки или внутренних органов, особенно
при неконтролируемом проваливании в брюшную полость.
При соблюдении перечисленных выше принципов, как правило, не наблюдается какихлибо осложнений, связанных с введением троакаров в брюшную полость.
Определение необходимого количества троакаров
Количество троакаров варьирует в зависимости от характера выполняемого
оперативного вмешательства и определяется исходя из следующих принципов.
□ Всегда целесообразно обходиться минимально достаточным набором троакаров. В
большинстве случаев (при лапароскопических операциях при остром аппендиците и его
осложнениях, острой и хронической спаечной кишечной непроходимости, кишечной
инвагинации, патологии сальника и гинекологической патологии, варикоцеле, операциях
при абдоминальном крипторхизме, мультикистозе почки и др.) достаточно бывает трех
троакаров - одного для лапароскопа (управляемого ассистентом хирурга) и двух рабочих
троакаров (управляемых работающим двумя инструментами хирургом).
□ Четвертый троакар требуется в основном для проведения постоянной длительной
ретракции (например, печени при лапароскопической холецистэктомии, селезенки при
лапароскопической спленэктомии, правой доли печени при нефрэктомии справа).
□ Введение дополнительного, пятого троакара требуется очень редко, в основном при
возникновении в ходе операции каких-либо технических сложностей для обеспечения
лучшей визуализации операционного поля или при развитии осложнений (кровотечения
и др.).
Выбор места расположения троакаров
487
https://t.me/medicina_free
При выборе точек введения дополнительных троакаров следует соблюдать некоторые
общие принципы.
□ Расположение троакаров на передней брюшной стенке при разнообразных видах
оперативных вмешательств бывает различным.
□ Расстояние между канюлями не должно быть слишком маленьким - не менее 7-10 см.
У маленьких детей с небольшой площадью передней брюшной стенки соблюсти это
расстояние между троакарами довольно сложно, из-за чего нередко приходится
отклоняться от принятых у взрослых стандартных точек установки троакаров.
□ Троакары рабочих инструментов не должны располагаться слишком близко к
лапароскопу, с тем чтобы в процессе манипуляций троакары не цеплялись один за
другой.
□ Целесообразно перед началом операции отметить цветным маркером места введения
троакаров на передней брюшной стенке, перепроверяя, однако, безопасность
выбранных мест в ходе операции пальпаторно (нажимая пальцем на переднюю
брюшную стенку под контролем видеоэкрана) и с помощью трансиллюминации
(подсвечивая лапароскопом переднюю брюшную стенку для четкой визуализации
сосудистых ветвей).
□ При введении троакаров все канюли изначально следует направлять в сторону
операционного поля, что в дальнейшем значительно облегчает манипуляции с ними, т.к.
троакар, даже не придерживаемый ассистентом, всегда остается направленным в
сторону операционного поля. Выворачивание неправильно введенного троакара в
сторону операционного поля ведет к дополнительной травме париетальной брюшины,
образованию в этом месте гематомы, дополнительной потере газа и образованию
эмфиземы в подкожной клетчатке.
□ Наиболее целесообразным считают такое расположение рабочих канюль, когда
используемые для лапароскопической препаровки инструменты сходятся своими
рабочими частями в месте операции под углом, близким к 90° (рис. 8-3). Серьезная
проблема, особенно у маленьких детей, - удержание поставленной канюли в нужном
положении. Предотвратить ее выпадение наружу, а также полное погружение в
брюшную полость можно путем дополнительной фиксации канюли к коже с помощью
швов или специальных фиксирующих троакар винтовых накладок.
При введении рабочих троакаров необходимо избегать их расположения напротив
лапароскопа, т.к. работа инструментами «против камеры» очень
488
https://t.me/medicina_free
489
https://t.me/medicina_free
490
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025