Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
Первый этап операции - ревизия плевральной полости и средостения для определения
точной локализации и уровня расположения опухоли. Следующий этап - освобождение
наружной поверхности опухоли от покрывающей ее плевры, которая обычно отделяется
легко (рис. 7-143).
На этом этапе операции выполняют с использованием монополярного коагулятора.
Далее постепенно выделяют основание опухоли, плотно приле-
Рис. 7-142. Расположение троакаров (1-3) при удалении нейрогенной опухоли
средостения
гающее к позвоночнику. Наиболее трудно отделять основание опухоли от
межпозвонковых отверстий. На этом этапе операции каждый участок опухоли в области
межпозвонковых отверстий необходимо осторожно выделять и пересекать с помощью
коагулятора. При удалении нейрогенных опухолей необходимо удалить не только
опухоль, но и оставшиеся ее участки, вклинившиеся в межпозвонковые отверстия. Также
важен тщательный гемостаз. При удалении нейрогенных опухолей следует стремиться не
травмировать нервные узлы, но при этом операция должна быть максимально
радикальной во избежание возможных рецидивов и озлокачест-вления в случаях
незрелых опухолей. Удаление незрелых опухолей затрудняется за счет значительной
васкуляризации со стороны капсулы, нередко некроза и распада опухоли. При
локализации опухоли в верхнем средостении она зачастую проникает в верхнюю
апертуру грудной клетки и может охватывать подключичную артерию, корешки C
нервов, возвратный нерв, нижний шейный симпатический ганглий. При таком
расположении опухоль обычно удаляют доступом через грудную полость. Однако
изредка требуется комбинация чрезгрудного и надключичного доступов для
предотвращения повреждения вышеперечисленных анатомических структур.
-Th1
8
441
https://t.me/medicina_free
Возможные сложности и осложнения Синдром Хорнера, возникающий в раннем
послеоперационном периоде, при удалении опухоли, расположенной в верхнем
средостении, как правило, не имеет обратного развития. Ввиду этого всегда необходимо
обсуждать с родителями возможность развития подобных расстройств перед
оперативным вмешательством. При расположении в нижнем средостении нейрогенная
опухоль может проникать через диафрагму в брюшную полость, однако ее возможно
радикально удалить путем торакоскопии. При этом необходимо соблюдать осторожность
во время торакоскопического вмешательства для предотвращения ранения аорты,
пищевода или грудного лимфатического протока.
Методы извлечения объемных образований из плевральной полости
В нашей работе мы использовали дифференцированный подход к выбору способа
удаления резецированного образования из плевральной полости: извлечение объемных
образований из плевральной полости через мини-торакотомный разрез, использование
электромеханического морцеллятора и удаление через лапаротомный доступ.
Рис. 7-143. Этапы удаления нейрогенной опухоли: а - общий вид нейрогенной опухоли;
б, в - этапы выделения и резекции нейрогенной опухоли; г - вид после удаления
нейрогенной опухоли. 1 - нейрогенная опухоль; 2 - легкое; 3 - реберно-позвоночный угол
442
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-144. Удаление образований через торакотомный разрез
Извлечение объемных образований из плевральной полости через мини-торакотомный
разрез требует дополнительного разреза грудной стенки, характеризуется более
выраженным болевым
синдромом, позволяет удалять крупные фрагменты, наиболее пригоден у детей
младшего возраста (рис. 7-144).
При удалении солидных образований доброкачественного характера у детей старшего
возраста с достаточным объемом внутриплеврального рабочего пространства может
быть рекомендовано использование морцеллятора. Извлечение объемных образований
из плевральной полости электромеханическим морцеллятором требует установки порта
12 мм, не позволяет удалять крупные фрагменты целиком, имеет высокий риск
повреждения смежных органов, обеспечивает отличный косметический результат,
наиболее пригоден у детей старшего возраста (рис. 7-145).
Еще один способ извлечения объемных образований из плевральной полости лапарото-мия в подреберье. После лапаротомии рассекают диафрагму и под контролем
торакоскопа удаляемую часть захватывают зажимом и перемещают из плевральной
полости в брюшную, а затем наружу. Особенность этого способа - меньшая
443
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-145. Электромеханический морцеллятор
травматичность по сравнению с расширением троакарного отверстия. Учитывая более
выраженную мобильность и эластичность краев раны при лапаротомии, можно удалять
объект больших размеров без предварительного фрагментирования. Удаление через
мини-лапаротомный доступ требует дополнительного разреза брюшной стенки,
сопровождается необходимостью ушивания образующегося дефекта диафрагмы и менее
выраженным болевым синдромом, позволяет удалять крупные образования целиком.
Извлечение объемных образований в эндокон-тейнере позволяет удалять из
плевральной полости образования любых размеров как целиком, так и по фрагментам;
метод применим у детей любого возраста, минимизирован контакт удаленного
образования и окружающих тканей, требует дополнительного разреза, имеет хороший
косметический результат. Чаще удаленные образования извлекают через одно из
отверстий троакара, расширенного до 1,5-4 см. При больших размерах удаленное
доброкачественное новообразование перед извлечением из плевральной полости
предварительно следует фрагментировать ножницами, заведенными через одно из
отверстий троакара. При извлечении наружу удобно использование эндоконтей-нера,
причем при больших размерах удаляемого объекта его также предварительно
фрагментируют хирургическими ножницами уже непосредственно в просвете
эндоконтейнера.
Результаты лечения
Конверсии выполнены у детей на начальных этапах освоения методики в нашей клинике.
Причиной конверсии в одном случае послужил выраженный спаечный процесс в
плевральной полости, во втором - не удалось создать достаточное рабочее пространство
444
https://t.me/medicina_free
в плевральной полости у ребенка массой 4,1 кг с кистой легкого больших размеров
(6x8x6 см).
В одном наблюдении у ребенка 3 лет, оперированного в возрасте 1 год 9 мес по поводу
кисты VI сегмента левого легкого, возникли рецидив кисты и напряженный
пневматоракс. Выполнена торакоскопическая цистэктомия, при дальнейшем наблюдении
в сроки до 5 лет данных о рецидиве не обнаружено. При торакоскопическом удалении
солидных образований были выполнены три конверсии. У ребенка 11 лет тератома
занимала весь объем левой плевральной полости, что не позволило создать
необходимое рабочее пространство для торакоскопии. У ребенка 12 лет с тератомой
средостения был выраженный спаечный процесс в правой плевральной полости, и у
ребенка в возрасте 1 мес нейро-генная опухоль средостения проникала в
спинномозговой канал, и операцию выполняли в два этапа совместно с нейрохирургами.
При смешанном типе конверсия выполнена у одного ребенка в возрасте 2 мес с
секвестрацией левого легкого, которая сочеталась с пороком развития плевральной
полости, что также не позволило создать достаточное пространство для торакоскопии.
Интраоперационные осложнения отмечены в виде кровотечения у двоих детей. В одном
случае у мальчика 14 лет при выделении тератомы произошло повреждение верхней
полой вены, кровотечение остановлено наложением сосудистой клипсы ML medium на
дефект венозной стенки. Во втором случае у девочки 5 лет при удалении нейрогенной
опухоли, вколоченной в верхнюю грудную апертуру, произошло ранение левой
подключичной артерии, также потребовавшее клипирования. Перечисленные
осложнения не потребовали интра-и послеоперационного переливания крови и
перехода на открытую операцию.
Послеоперационные осложнения в данной группе не наблюдались.
Список литературы
1. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Герась-кин В.И. Руководство по торакальной хирургии у
детей. - М., 1978.
2. Albanese C.T., Sydorak R.M. Thoracoscopic lobectomy for prenatally diagnosed lung
lesions // J. Pediatr. Surg. - 2003. - Vol. 38. - P. 553-555.
3. Bax K., Georgeson K., Rothenberg S. et al. Endoscopic Surgery in Infants and Children. Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg, 2008.
4. Curt K., Olivaa V., Gow K. Video-assisted thoracoscopic surgical excision of cystic lung
disease
in children // J. Pediatr. Surg. - 2005. - Vol. 40. - P. 835-837.
5. David A., Rothenberg S.S. Thoracoscopic resection of mediastinal masses in infants and
children: an evaluation of technique and results // J. Pediatr. Surg. - 2001. - Vol. 36. - P.
1165-1167.
445
https://t.me/medicina_free
6. De Lagausie P., Bonnard A., Berrebi D. Video-assisted thoracoscopic surgery for
pulmonary sequestration in children // Ann. Thorac. Surg. -
2005. - Vol. 80. - P. 1266-1269.
7. Glu S., Scharf A. Thoracoscopic resection of extralobar sequestration in a neonate // J.
Pediatr.
Surg. - 2002. - Vol. 37. - P. 1629-1631.
8. Jesch N., Ure A. Thoracoscopic surgery in infants and children // Eur. J. Pediatr. Surg. -
2005. - Vol. 15. - P. 314-318.
9. Lacreuse I., Valla J., de Lagausie P. Thoracoscopic resection of neurogenic tumors in
children // J. Pediatr.
Surg. - 2007. - Vol. 42. - P. 1725-1728.
10. Laksi S., Parikh D. Thoracoscopic experience in congenital cystic lung lesions // J.
Pediatr. Surg. -
2007. - Vol. 42. - P. 1243-1250.
11. Spurbeck W., Davidoff A., Lobe T. Minimally invasive surgery in pediatric cancer
patients // Ann. Surg. Oncol. - 2004. - Vol. 11. - N 3. - P. 340-343.
12. Takeda S., Miyoshi S. Clinical spectrum of mediastinal cysts // Chest. - 2003. - Vol.
124. -
P. 125-132.
13. Yim A.P. Thoracoscopic resection of an esophageal cyst in a 4-year-old girl // Chest. -
1996. - Vol. 110. - P. 55-56.
МИАСТЕНИЯ
Миастения - классическое аутоиммунное заболевание, обусловленное повреждающим
действием антител, направленных против различных антигенных мишеней нервномышечного синапса и мышцы, которое клинически проявляется слабостью и
патологической утомляемостью. В основе аутоиммунного процесса при миастении может
лежать дисфункция вилочковой железы, которая как один из центральных органов
иммунной системы контролирует многие механизмы иммуно-регуляции, обеспечивает
продукцию и функцию различных субпопуляций Т-лимфоцитов. Согласно имеющимся
данным, патологию вилочковой железы обнаруживают у 70-90% больных миастенией.
Заболеваемость миастенией составляет 4,5-14,2 на 100 000 населения.
В основе лечения миастении лежит сочетание компенсирующих средств
(пиридостигмина бромида, неостигмина метилсульфата), патогенетического лечения
(глюкокортикоидных, цитостатиче-
446
https://t.me/medicina_free
ских препаратов и иммуноглобулинов) и методов воздействия на вилочковую железу
(тимэктомии, лучевой терапии).
По данным различных авторов, эффективность тимэктомии - 50-80%. До последнего
времени основными хирургическими доступами при тимэк-томии были
трансцервикальный, трансстернальный и трансплевральный. Новый этап в развитии
хирургии вилочковой железы - видеоассистированные операции и усовершенствованные
торакоскопиче-ские вмешательства. В настоящее время опытом то-ракоскопической
тимэктомии у детей обладает ограниченное число детских хирургических клиник.
Показания к тимэктомии - прогрессирующее течение миастении и опухоль вилочковой
железы (тимома) с вовлечением в процесс краниобульбарной мускулатуры. Тимэктомия
- один из основных этапов патогенетического лечения больных миастенией. Возможные
механизмы благоприятного влияния тимэктомии на течение миастении связаны с
удалением источника:
□ антигенов к ацетилхолиновым рецепторам, обнаруженных в миоидных клетках тимуса,
которые способны провоцировать выработку иммунных тел;
□ антител к ацетилхолиновым рецепторам;
□ ненормальных лимфоцитов.
Диагностика
В комплексное предоперационное обследование пациентов с миастенией, помимо
общеклинических исследований, входят:
□ рентгенография и КТ органов грудной клетки для исключения объемного образования
ви-лочковой железы и других органов средостения;
□ эхокардиография;
□ консультация невролога по предоперационной подготовке больных и специфическому
медикаментозному лечению в раннем послеоперационном периоде.
Консультация невролога обязательна ввиду чрезвычайной специфичности и редкости
заболевания. Основное условие и залог гладкого раннего послеоперационного периода полная или частичная медикаментозная ремиссия на момент операции.
Предоперационная подготовка - стандартная для торакоскопических операций. При
тяжелом течении заболевания для улучшения общего состояния больного неврологи
рекомендуют несколько сеансов плазмафереза. Операцию необходимо планировать в
день приема (четные или нечетные дни) гормональных препаратов. Утром, в день
операции, в 6 ч необходимо организовать прием больным получаемой дозы
гормонального препарата, антихолинэстеразного средства (пиридостигмина бромида) и
препаратов калия с минимальным количеством жидкости (предпочтительнее молока).
Торакоскопическая тимэктомия
447
https://t.me/medicina_free
При торакоскопической тимэктомии используют общую сбалансированную анестезию с
одно-легочной вентиляцией. Анальгетический компонент обеспечивают дробным
введением фентанила. Для раздельной вентиляции легких используют стандартную
эндотрахеальную трубку. Одна из наиболее важных проблем анестезии во время
торакоскопической тимэктомии при миастении - миорелаксация, которую проводят с
применением атракурия безилата в половинной дозе, рекомендуемой производителем
для хирургических вмешательств.
Основные этапы торакоскопической тимэктомии:
□ положение больного - лежа на спине с приподнятым левым или правым боком в
зависимости от стороны операции;
□ однолегочная вентиляция;
□ использование четырех троакаров: одного троакара диаметром 10 мм и трех троакаров
диаметром 6 мм;
□ удаление обеих долей тимуса из одной плевральной полости.
Положение пациента на операционном столе при торакоскопической тимэктомии - лежа
на спине с приподнятым левым (правым) боком с подложенным валиком вдоль
туловища (рис. 7-146).
Оборудование и инструментарий:
□ Порт 1: расположение - в пятом межреберье по средней подмышечной линии (троакар
диаметром 10 мм).
• Инструменты - оптика жесткая, стержне-линзовая, (Hopkins II, 30°).
□ Порт 2: расположение - в третьем межребе-рье по средней подмышечной линии
(троакар диаметром 6 мм).
• Инструменты - атравматический оконча-тый зажим, 3 мм.
□ Порт 3: расположение - в седьмом межребе-рье по передней подмышечной линии
(троакар диаметром 6 мм).
• Инструменты - атравматический зажим-манипулятор, 3 мм.
□ Порт 4: расположение - восьмое межреберье по задней подмышечной линии (троакар
диаметром 6 мм) (рис. 7-147).
448
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-146. Положение больного при торакоскопической тимэктомии
449
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-147. Расположение троакаров при торакоскопиче-ской тимэктомии: а - вид
пациента; б - схема расположения портов: 1 - троакар диаметром 10 мм (эндоскоп), 2-4 троакары диаметром 6 мм
450
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025