Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-110. На мобилизованный дистальный сегмент пищевода наложены
герметизирующие швы
чинают формирование анастомоза с задней стенки, прошивая сначала проксимальный
сегмент снаружи кнутри, затем дистальный изнутри кнаружи таким образом, чтобы узел
находился снаружи анастомоза. Очень важно контролировать захват слизистой оболочки
в шов на пищеводе как с проксимального, так и с дистального сегментов. Следующий
шов накладывают на расстоянии 2 мм от предыдущего, переходя на боковую стенку
пищевода (рис. 7-108).
Во всех случаях используют монофиламентную нить 5/0. В области анастомоза оставляют
страховочный дренаж, проведенный через троакар, диаметром 4,7 мм. Троакары из
плевральной полости удаляют. Страховочный дренаж фиксируют одиночным швом к
наружной поверхности грудной клетки.
Этапная коррекция порока
Перед формированием анастомоза, после мобилизации верхнего сегмента, необходимо
выполнить пробное сближение сегментов для определения возможности наложения
анастомоза (рис. 7-109). При невозможности свести концы пищевода после их
мобилизации заглушают нижний конец пищевода одиночными узловыми швами
401
https://t.me/medicina_free
монофиламент-ной нитью для создания его герметичности (рис. 7-110). Затем
накладывают гастростому по Кадеру. Наиболее часто данную операцию применяют у
недоношенных новорожденных или детей с тяжелым аспирационным синдромом. У
новорожденных с тяжелым соматическим состоянием первый этап может быть выполнен
открытым способом
(рис. 7-111).
Второй этап операции выполняют после улучшения состояния, через 1,5-2 мес, или по
достижении ребенком массы тела 2000 г. При выполнении второго (основного) этапа
коррекции порока
Рис. 7-111. Открытая операция у ребенка массой тела 800 г, внеплевральный доступ.
Наложение двойной га-стростомы
троакары в плевральную полость вводят по вышеописанной методике (рис. 7-112). После
выполнения карбокситоракса по описанной выше методике визуализируют дистальный
конец пищевода, проводят его мобилизацию до диафрагмы (рис. 7-113). Затем
выполняют мобилизацию проксимального конца пищевода путем отделения от задней
стенки трахеи на таком протяжении, чтобы сопоставить оба сегмента пищевода (рис. 7-
114). Сопоставляют сегменты пищевода для определения натяжения в зоне будущего
анастомоза (рис. 7-115). При необходимости возможно выполнение миотомии. Затем
вскрывают слепой конец, выполняют ана-
стомоз и завершают операцию по методике, описанной выше (рис. 7-116).
Возможные сложности и осложнения
402
https://t.me/medicina_free
Наибольшую сложность представляет выполнение анастомоза при выраженном
натяжении. В целях уменьшения натяжения необходима тотальная мобилизация обоих
концов пищевода, в редких случаях приходится выполнять миото-мию проксимального
сегмента. Для удержания дистального сегмента пищевода при наложении анастомоза в
трех случаях из нашей практики в плевральную полость был введен дополнитель-
Рис. 7-112. Вид средостения при основном этапе коррекции атрезии пищевода (первая
операция выполнена открытым способом): 1 - непарная вена; 2 - дистальный сегмент
пищевода
403
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-113. Мобилизация дистального сегмента
404
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-114. Мобилизация проксимального сегмента пищевода: 1 - проксимальный
сегмент пищевода; 2 - рассеченная медиастинальная плевра
405
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-115. Сближение сегментов пищевода после их мобилизации: 1 - проксимальный
сегмент; 2 - дистальный сегмент
406
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-116. Окончательный вид отсроченного анастомоза пищевода
ный, четвертый троакар в шестое межреберье по паравертебральной линии.
При мобилизации проксимального сегмента возможно повреждение задней стенки
трахеи. Мы имели одно такое осложнение. Немедленно было выполнено ушивание
задней стенки отдельными узловыми швами. Других интраоперационных осложнений
мы не встретили.
В послеоперационном периоде все дети находились на продленной ИВЛ.
Новорожденным со значительным натяжением сегментов при наложении анастомоза
дополнительно проводилась тотальная миоплегия в течение 4-7 сут после операции. На
7-е послеоперационные сутки проводился рентгенологический контроль за
состоятельностью швов анастомоза с использованием водорастворимого контрастного
вещества. В случае выявления несостоятельности швов анастомоза немедленно
выполняли наложение двойной гастростомы по Кадеру. При необходимости
устанавливали дополнительный дренаж в плевральную полость.
407
https://t.me/medicina_free
При благоприятном послеоперационном течении энтеральную нагрузку по зонду
начинают на 3-4-е послеоперационные сутки либо после стабилизации общего состояния
ребенка.
У подавляющего большинства пациентов после коррекции атрезии пищевода в раннем
послеоперационном периоде встречается желудочно-пищеводный рефлюкс. Однако
коррекции подлежат только те случаи, когда рефлюкс толерантен к консервативной
терапии, что приводит к респираторным нарушениям или к стенозированию анастомоза.
Коррекция осложнений
Осложнения в послеоперационном периоде включают реканализацию
трахеопищеводного свища, несостоятельность швов на анастомозе пищевода, стеноз
анастомоза, желудочно-пищеводный рефлюкс.
Реканализация ТПС может быть заподозрена при появлении в интубационной трубке
молочной смеси после начала кормления, появлению на рентгенограмме
пневмомедиастинума или пневмоторакса. Данное осложнение всегда сопровождается
резким ухудшением общего состояния ребенка. При подозрении на реканали-зацию
свища необходимо немедленно выполнить рентгеноконтрастное исследование с
использованием водорастворимого контрастного вещества. Если данное осложнение
подтверждено, ребенку необходимо выполнить экстренное оперативное вмешательство.
Возможна коррекция данного осложнения торакоскопическим способом. Для этого
выполняют повторную торакоскопию по методике, описанной выше. Затем
визуализируют место несостоятельности швов на пищеводе и трахее. Проводят ушивание
отверстий отдельными узловыми швами монофиламентной нитью. После герметизации
трахеи и пищевода выполняют ротацию пищевода в зоне анастомоза на 90° таким
образом, чтобы исключить соприкосновение швов трахеи и пищевода, и фиксируют
пищевод к париетальной плевре одним или двумя узловыми швами монофиламентной
нитью.
При выявлении несостоятельности швов на анастомозе пищевода начинают
консервативное лечение. Как правило, происходит заживление швов на анастомозе.
При стенозировании зоны анастомоза, возникающем на 3-4-й неделе после операции,
приступают к бужированию зоны анастомоза. Предпочтительно начинать бужирование
по струне-проводнику. В подавляющем большинстве случаев достаточно проведение 3-4
бужирований с интервалом между ними 2-3 дня.
Коррекцию желудочно-пищеводного рефлюкса проводят по методике, описанной в
разделе «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у новорожденных».
ВРОЖДЕННЫЙ ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЙ СВИЩ
Изолированный врожденный трахеопище-водный свищ относят к редким порокам
развития: распространенность его составляет 3-4% всех аномалий пищевода.
Трахеопищеводный свищ может быть локализован на любом уровне (от перстневидного
хряща до бифуркации трахеи), но чаще соустье располагается высоко - на уровне
408
https://t.me/medicina_free
VII шейного или I-II грудного позвонка. Диаметр свища, как правило, составляет 2-4 мм.
Обычно свищ имеет косое направление от передней стенки пищевода кверху по
диагонали к мембранозной части трахеи.
Клиническая картина и диагностика
Выраженность симптомов зависит от диаметра и угла впадения свища в трахею.
Характерный симптом - приступы кашля и цианоза, возникающие во время кормления,
более выраженные в горизонтальном положении ребенка. При узких и длинных свищах
возможно лишь покашливание ребенка при кормлении. При изменении положения
симптоматика уменьшается. Ребенок часто болеет пневмонией. Наиболее яркую
клиническую картину наблюдают при широких соустьях, когда уже в начале кормления
молоко легко проникает в трахеобронхиальное дерево.
Комплекс диагностических исследований включает рентгенологические и
инструментальные методы. Рентгенографию выполняют в горизонтальном положении
ребенка. Через зонд, введенный в начальный отдел пищевода, под контролем
рентгеноскопии вводят водорастворимое контрастное вещество. Затекание его в трахею
указывает на наличие свища. Большее диагностическое значение имеет трахеоскопия.
Трахею осматривают на всем протяжении - от голосовой щели до бифуркации. Свищ
щелевидной формы располагается по задней поверхности трахеи (рис. 7-117).
Лечение
Лечение ТПС - только оперативное. Предоперационная подготовка заключается в
санации трахеобронхиального дерева, лечении аспирационной пневмонии.
Мобилизацию, перевязку и пересечение соустья выполняют правосторонним шейным
доступом, при низком расположении свища операцию выполняют торакоскопическим
способом.
Набор инструментов, укладка больного, расположение операционной бригады и
положение ребенка такие же, как при атрезии пищевода.
Торакоскопическая перевязка трахеопищеводного свища
Оперативное вмешательство начинают с осмотра плевральной полости (рис. 7-118). Если
при первичном осмотре визуализировать ТПС не удается, выполняют мобилизацию
пищевода непосредственно под непарной веной, по направлению кверху. Затем
рассекают медиастинальную плевру в проекции свища. Выделяют, мобилизуют ТПС (рис.
7-119). ТПС прошивают одним узловым швом, как можно ближе к задней стенке трахеи
(рис. 7-120). После пересечения ТПС на стенку трахеи накладывают один
дополнительный шов для полной герметизации дыхательных путей. Затем проводят
ушивание дефекта на стенке пищевода путем наложения отдельных узловых швов (рис.
7-121). Для предотвращения рецидива ТПС, после ушивания стенок трахеи и пищевода,
выполняют ротацию пищевода вокруг оси на 90° и фиксируют пищевод к трахее в таком
положении одним швом. Все швы формируют экстракорпоральным способом. В заднем
сре-
409
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-117. Трахеоскопия: по задней стенке визуализируется свищ
410
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025