Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
Появление специальных адаптированных моделей фиброэндоскопов позволило
значительно расширить показания к проведению не только плановых, но и экстренных
эндоскопических исследований у детей разного возраста.
Показания к экстренным эндоскопическим исследованиям у детей:
□ установление источника кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта;
□ определение причины анемии;
□ инородные тела;
□ подозрение на врожденные пороки желудочно-кишечного тракта, особенно часто у
детей первого года жизни;
□ ожоги пищевода;
□ подозрение на непроходимость желудочно-кишечного тракта.
Противопоказания к экстренным эндоскопическим исследованиям:
□ тяжелая степень сердечной и легочной недостаточности;
□ аневризмы аорты;
□ грубые деформации грудного отдела позвоночника;
□ рубцовые или воспалительные сужения глотки.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЭНДОСКОПИИ У ДЕТЕЙ
Детский возраст, особенности нервно-психической сферы (эмоциональная
неустойчивость и легкая возбудимость, негативное отношение к медицинским
манипуляциям) обусловливают необходимость специальной медикаментозной
подготовки или общего обезболивания при инструментальных вмешательствах.
Современные эндоскопы, отличающиеся эластичностью и атравматичностью,
значительно снизили риск возникновения осложнений при исследовании. В настоящее
время к использованию релаксирующих и седативных препаратов прибегают при
исследовании детей первого и второго года жизни, а также у эмоционально лабильных
больных. С другой стороны, все виды сложных эндоскопических манипуляций, в том
числе оперативные вмешательства через эндоскоп, проводят с анестезиологическим
пособием или под общим обезболиванием.
Диагностические процедуры у детей младшего возраста (до 4 лет) первоначально
проводились с применением общего обезболивания. Однако усовершенствование
методики эндоскопического исследования позволило отказаться от общего
обезболивания ввиду длительности восстановительного периода после него. Детям 1-2
лет жизни за 20 мин до исследования проводят премедикацию путем внутримышечного
111
https://t.me/medicina_free
введения растворов атропина и диазепама в возрастных дозировках. Пре-медикацию с
использованием диазепама, анальгетиков, атропина применяют и при некоторых
сложных эндоскопических манипуляциях.
Технически правильное выполнение эндоскопического исследования у детей позволяет
отказаться от медикаментозной подготовки ребенка к исследованию. Не следует также
широко применять местную анестезию глоточного кольца. При соблюдении правил
выполнения эндоскопического исследования у детей не возникает рвотного или
кашлевого рефлекса, а применяемые анестетики только пугают ребенка, оставляя
надолго чувство комка в горле. Анестезию глоточного кольца стоит использовать у
эмоционально лабильных детей (больше в качестве психотерапии) или у детей с
повышенным рвотным рефлексом.
Общее обезболивание используют при лечебных манипуляциях, ретроградной
панкреатохолан-гиографии, длительных (более 30-40 мин) исследованиях, колоноскопии
у детей младшего возраста (менее 10 лет).
ОСЛОЖНЕНИЯ
Эзофагогастродуоденоскопия относится к разряду сложных инструментальных
исследований и чревата развитием тяжелых осложнений. До появления гибких
эндоскопов наибольшую опасность представляла перфорация пищевода. Несмотря на
технические преимущества фибро-и видеоэндоскопов, при выполнении эзофагогастродуоденоскопии остается опасность перфорации пищевода.
Перфорация пищевода
С самого начала эндоскопического исследования, начиная от введения аппарата и при
дальнейшем осмотре пищевода и нижележащих отделов, продвижение эндоскопа
следует осуществлять только под визуальным контролем, ни на мгновение не теряя
визуальный контроль за изображением для предотвращения развития осложнений.
Самое уязвимое место пищевода - его устье. Насильственное проведение эндоскопа, при
котором его дистальный конец может упираться в заднюю стенку глотки или в
грушевидный синус, может привести к перфорации в шейном отделе пищево-
да. К перфорации пищевода в шейном отделе предрасполагают также дивертикулы
пищевода, ожоговые стриктуры, беспокойное поведение больного, повышенный
гортано-глоточный рефлекс, острые инородные тела (рис. 6-9).
Клинически перфорация пищевода в шейном отделе проявляется болями в горле при
глотании, осиплостью голоса, подкожной эмфиземой, ощущением жара.
Для перфорации в грудном отделе пишевода характерны боли за грудиной, дисфагия,
нарушение дыхания, чувство жара. Это осложнение сопровождается пневмотораксом и
вторичным плевритом.
При перфорации в абдоминальном отделе пищевода возникают боли в эпигастральной
области, иррадиирующие в спину, ощущение жара.
112
https://t.me/medicina_free
Клиническая картина осложнений развивается в течение первого часа после
исследования. Именно поэтому, если эзофагогастродуоденоскопия протекала с
техническими трудностями, при малейших жалобах на боли в горле при глотании после
исследования врач-эндоскопист должен наблюдать за пациентом в течение часа. Если
клиническая картина нарастает, больному необходимо выполнить экстренное
рентгенологическое исследование.
При перфорации пищевода в шейном отделе на обзорной рентгенограмме
визуализируется воздух в параэзофагеальной клетчатке, на боковых поверхностях шеи,
при перфорации в грудном отделе - пневмоторакс, при перфорации в абдоминальном
отделе - воздух над печенью. После этого больному дают глоток жидкого контрастного
вещества для определения уровня затека (рис. 6-10).
Подозрение на перфорацию пищевода - абсолютное противопоказание к эзофагоскопии.
В тех случаях, когда осложнение диагностировано в первые 6 ч от момента перфорации,
после оперативного лечения можно рассчитывать на благоприятный исход. Если
осложнение диагностировано поздно (свыше 24 ч), летальность составляет от 24 до 50%.
Рис. 6-9. Механическая перфорация пищевода
113
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-10. Рентгеноконтрастное исследование пищевода - затек контраста в области
шейного отдела пищевода
Для того чтобы избежать перфорации пищевода, следует помнить, что нельзя
насильственно, грубо вводить прибор в пищевод. Если троекратная попытка ввести
эндоскоп не увенчалась успехом, от исследования следует воздержаться и назначить
его повторно.
114
https://t.me/medicina_free
Перфорация желудка развивается значительно реже. Наиболее часто возникают
внутрислизистые гематомы, образующиеся вследствие скольжения эндоскопа по
воспаленной слизистой оболочке. Более обширные подслизистые гематомы или
надрывы слизистой оболочки могут образовываться при насильственном продвижении
аппарата (рис. 6-11).
Избежать травматических повреждений органов можно, если строго соблюдать
основные правила техники эндоскопического исследования:
□ перемещать прибор только при постоянном визуальном контроле;
Рис. 6-11. Гематома слизистой оболочки желудка после травматизации эндоскопом
□ избегать насильственного продвижения эндоскопа;
□ продвигать прибор после предварительной умеренной инсуффляции воздуха.
Компрессия трахеи
115
https://t.me/medicina_free
Такое осложнение, как компрессия трахеи, встречается только в детском возрасте. Это
осложнение возникает вследствие использования эндоскопов большого калибра у детей
младшей возрастной группы. Механическое сдавление прилежащей к пищеводу трахеи
опасно нарушением внешнего дыхания. Профилактика такого осложнения - правильный,
соответственно возрасту ребенка подбор диаметра эндоскопа. При необходимости
использовать приборы специального назначения, имеющие диаметр более 10 мм,
следует применять интубаци-онный наркоз, обеспечивающий в этих условиях
адекватную вентиляцию.
Аспирационная пневмония
Аспирационная пневмония возникает у детей в раннем грудном возрасте, когда
желудочное содержимое и слюна при избыточной саливации и нарушении акта глотания
могут попасть в дыхательные пути. В целях профилактики данного осложнения у детей
раннего грудного возраста следует тщательно аспирировать содержимое ротовой
полости отсосом на протяжении всего исследования.
Тщательное соблюдение методики исследования, правильный выбор соответствующего
прибора с учетом показаний и противопоказаний - основа профилактики возможных
осложнений и повышения эффективности эндоскопического исследования.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА, ТОНКОЙ И
ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
ПИЩЕВОД
В норме вход в пищевод представляет собой округлое отверстие, обычно сомкнутое и
раскрывающееся при акте глотания (рис. 6-12).
Просвет начальной части шейного отдела пищевода имеет щелевидную форму, а
несколько ниже - воронкообразную. На уровне средней трети пищевода видно
небольшое выпячивание стенки, обусловленное расположенной на этом уровне
бифуркацией трахеи и левого главного бронха.
Эндоскопическим ориентиром границы между средней и нижней третью пищевода
служит изменение направления пищевода. Он располагается несколько кпереди и
вправо с одновременным уменьшением диаметра просвета (рис. 6-13). Близко
прилежащая к пищеводу в этом месте аорта передает ему свою пульсацию, наиболее
заметную по передней левой стенке. В нижней трети просвет пищевода несколько
расширяется, а затем, в области кардиального сфинктера, вновь сужается и имеет
щелевидную или звездчатую форму. Здесь видно множество продольных складок и
валиков, сходящихся к розетке кардиального сфинктера. Перистальтическая волна в
пищеводе малозаметна и определяется по открыванию и смыканию ниж-
116
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-12. Ротоглотка. Видны голосовая щель, хрящи гортани, ниже, на 18 ч условного
циферблата, - вход в пищевод
117
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-13. Просвет пищевода на уровне средней трети
118
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-14. Терминальный отдел пищевода. Видна Z-линия - уровень перехода слизистой
оболочки пищевода в слизистую оболочку желудка. Во время прохождения
перистальтической волны кардиальный сфинктер раскрывается, затем вновь закрывается
Рис. 6-15. Вид кардиоэзофагеального перехода в узкоспектральном освещении NBI
119
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-16. Слизистая оболочка пищевода
него пищеводного сфинктера (кардии) с периодичностью 7-12 с.
Розетка кардиального сфинктера обычно всегда сомкнута, кратковременно раскрывается
при прохождении перистальтической волны или при раздражении прекардиальной зоны
пищевода дисталь-ным концом эндоскопа. Но иногда (у 8-9% детей) при
эндоскопическом исследовании обнаруживают зияние розетки кардии, которое не
следует расценивать как патологию, если за время процедуры, возможно, на высоте
глубокого вдоха, будет отмечено хотя бы однократное ее смыкание. Практически всегда
в области кардиального сфинктера по верхушкам складок определяется неровная
белесоватая полоска - граница перехода нежно-розовой слизистой оболочки пищевода в
ярко-розовую слизистую оболочку желудка (Z-линия) (рис. 6-14, 6-15).
Как правило, Z-линия совпадает с анатомическим кардиальным сфинктером, но нередко
кар-диоэзофагеальный переход находится несколько выше мышечного жома. В норме
эта разница не превышает 2 см.
Слизистая оболочка пищевода в норме гладкая, блестящая, бледно-розового цвета. На
стенках нередко определяются пенистые белые наложения слюны, проглоченной
ребенком непосредственно перед исследованием и легко смывающиеся водой.
Сосудистый рисунок, хорошо прослеживающийся в верхних отделах пищевода,
становится несколько смазанным в прекардиальной зоне. Обычно выявляют
кровеносные стволы 2-3-го порядка (рис. 6-16).
120
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025