Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 439 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
В послеоперационном периоде наиболее значимое из специфических осложнений отсроченный респираторный ацидоз. Своим появлением он обязан растворенному
углекислому газу, на удаление которого из тканей уходит несколько часов. Именно для
коррекции этого нарушения столь важно быстрейшее восстановление спонтанного
адекватного дыхания. Особенно это актуально у детей, т.к. даже стандартные дозы
наркотических анальгетиков способны у них вызывать длительное угнетение дыхания.
Некоторым пациентам, в частности, после продолжительных лапароскопических
вмешательств показана продленная ИВЛ под контролем газового состава крови.
Так называемый френикус-синдром, появляющийся в послеоперационном периоде у
взрослых, связан также с высоким интраабдоминальным давлением. Резкие смещения
диафрагмы при создании и снятии карбоксиперитонеума, интраоперационное высокое
стояние диафрагмы приводят к достаточно грубому раздражению диафрагмальных
нервов. В результате после операции пациенты страдают от болей в над- и
подключичных областях, которые в значительной степени затрудняют дыхание,
вызывают беспокойство. В педиатрической клинической практике встречаются
единичные случаи френикус-синдрома в основном из-за того, что хирурги используют
значительно меньше интра-абдоминальное давление газа, чем у взрослых, и его
величина не превышает 14 мм рт. ст.
Из всего вышесказанного видно, что лапароскопические манипуляции, несмотря на
малую хирургическую травматичность, требуют от организма пациента включения
многих компенсаторных механизмов, которые при определенных условиях могут
перейти в патологические.
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
При торакоскопических операциях возникают особые физиологические обстоятельства,
требующие специфического подхода со стороны анестезиолога. К таковым относят
положение пациента лежа на боку, выключение из дыхания легкого на оперируемой
стороне, гипотермию и частую необходимость в однолегочной ИВЛ.
При нагнетании углекислого газа в полости тела происходит быстрая потеря тепла
пациентом, т.к. температура вводимого газа - около 20 °С. Скорость нагнетания газа в
полости тела ребенка обычно находится в пределах 0,5 л/мин и максимально может
быть в пределах 2 л/мин. При достижении необходимого объема и давления в брюшной
или грудной полости скорость нагнетания снижается до 0,1-0,2 л/мин.
ВЕНТИЛЯЦИЯ И ПЕРФУЗИЯ В ПОЛОЖЕНИИ ПАЦИЕНТА ЛЕЖА НА БОКУ
Положение пациента лежа на боку удобно для хирургического доступа при большинстве
операций на легких, плевре, пищеводе, крупных сосудах, других структурах средостения.
Но при этом существенно изменяются физиологические вентиляционно-перфузионные
отношения в легких. Уменьшается функциональная остаточная емкость, что способствует
спадению альвеол в зависимых участках легких, в них снижается вентиляция,
увеличивается кровоток в этой области, что приводит к нарушению V/Q. Эти нарушения
усугубляются при индукции анестезии, ИВЛ, миорелаксации, разгерметизации
плевральной полости и хирургической ретракции. При ИВЛ в положении пациента лежа
на боку из-за более высокой растяжимости лучше вентилируется вышерасположенное
91
Легочное поле
Спонтанное дыхание
ИВЛ (анестезия)
вентиляция
перфузия
вентиляция
перфузия
Независимое легкое (верхнее)
↑ ↓ ↑↑
↓
Зависимое легкое (нижнее)
↓↓
↑↑ ↓ ↑↑
https://t.me/medicina_free
легкое. Во время индукции снижается функциональная остаточная емкость легких, что
приводит к изменению эластических свойств легочной ткани: теперь
вышерасположенное легкое находится на более крутом участке кривой «давлениеобъем», т.е. его растяжимость становится больше, чем у нижерасположенного. В
результате возникает дисбаланс: в нижерасположенном легком увеличивается перфузия
(под действием силы тяжести), а в вышерасположенном - вентиляция, что вызывает
нарушения вентиляционно-перфузионных отношений (табл. 5-1).
Миорелаксация приводит к тому, что нижерасположенная половина диафрагмы в
большей степени поджимается органами брюшной полости, что дополнительно ухудшает
вентиляцию нижерасположенного легкого. Использование жесткого валика для
удержания пациента в положении лежа на боку также препятствует дыхательным
экскурсиям нижерасположенной половины грудной клетки. Расправлению зависимого
(нижерасположенного) легкого препятствуют давление органов средостения, брюшной
полости, краниальное смещение диафрагмы, а также давление и значительно
сниженный комплаенс грудной стенки, на которой лежит пациент.
Таблица 5-1. Вентиляция и перфузия в положении пациента лежа на боку
Еще большие изменения вентиляционно-перфузионных отношений происходят при
проведении ИВЛ. Наиболее часто осуществляется одно-легочная вентиляция (ОВЛ). При
выключении из вентиляции одного легкого обеспечение безопасной анестезии
становится одной из основных задач. При ОВЛ обеспечение адекватной вентиляции и
оксигенации остается основным требованием, при этом должны сохраняться
оптимальные условия для выполнения основных этапов операции. Прекращение или
снижение вентиляции в этом случае может приводить к значительным нарушениям
газообмена, поскольку сохранение кровотока в невентилируемом легком ведет к
грубому нарушению вентиляционно-перфузионных соотношений (V/Q), что определяет
постоянную тенденцию к развитию гипоксемии и гиперкапнии. Именно это заставляет
выбирать режим с сохраненной воздушностью легкого, несмотря на возрастающие
сложности для визуализации и манипуляции в зоне операции. В этом случает сохранение
минимальной вентиляции в зоне оперируемого легкого в сочетании с невысоким
уровнем давления в плевральной полости (4-6 мм рт. ст.) на стороне операции создает
лучшие условия для поддержания приемлемого уровня газообмена.
Существует ряд факторов, которые могут предсказать степень нарушения
вентиляционно-перфузионных отношений при ОВЛ. Во-первых, это определение
функции внешнего дыхания в предоперационном периоде (дыхательный объем,
жизненная емкость легких, резервный объем вдоха и выдоха, остаточный объем легких).
Это позволит выявить у пациента обструктивные или рестриктивные нарушения. К
сожалению, спирометрические исследования у детей до 5-6 лет трудно выполнить и
полученные данные не всегда отражают реальное положение дел. Кажется очевидным,
92
https://t.me/medicina_free
что изначально нарушенная функция легких должна предрасполагать к гипоксемии во
время ОВЛ. Однако некоторые исследования показывают обратный, парадоксальный
эффект. Например, при обструктивных заболеваниях легких отмечают отрицательную
корреляцию с оксигенацией, т.е. чем больше обструкция, тем меньше выражена
гипоксемия. Р. Slinger et al. в ретро- и проспективных исследованиях обнаружили, что чем
меньше объем форсированного выдоха, тем лучше оксигенация во время ОВЛ. Одно из
объяснений этого эффекта заключается в том, что образуется воздушная ловушка в
вентилируемом легком и в результате генерируется auto-PEEP, что препятствует
развитию ателектазов и нарушению оксигенации. Кроме того, воздух, захваченный
невентилируемым легким, может отсрочить десатурацию.
Часто используемый косвенный показатель функции легких - исследование капиллярных
или артериальных газов крови. Низкое напряжение кислорода в крови в
предоперационном обследовании либо при традиционной ИВЛ - показатель нарушения
функций легких, что прогнозирует развитие гипоксемии при ОВЛ. Распределение
перфузии между двумя легкими является также важным фактором в прогнозировании
гипоксемии при ОВЛ. Чем меньше перфузия в невентилируемом и чем больше перфузия
в вентилируемом легком, тем выше напряжение кислорода в крови. Степень перфузии
можно оценить еще до операции, используя перфузионное сканирование (при
сцинтиграфии). Если же нет возможности объективно определить степень перфузии
невентилируемого легкого, можно предположить ее степень на основании клинических
данных.
На оксигенацию также влияет, на каком боку будет находиться пациент во время
операции. Правое легкое больше, чем левое, и очевидно, что оксигенация лучше при
положении пациента лежа на правом боку. Р. Slinger et al. на основании анализа также
считают, что сторона операции становится прогностическим фактором развития
гипоксемии. При ОВЛ вентилируется только одно легкое, а перфузируются оба. В
коллабированном легком усиливается внутрилегочное шунтирование, что приводит к
ухудшению оксигенации и к гипоксемии. По различным данным, гипоксемия при ОВЛ
возникает в 5-10% случаев при фракции кислорода во вдыхаемой смеси более 0,5.
Гипоксемия может отрицательно повлиять на состояние пациента, поэтому ее важно
предсказать, а по возможности предотвратить и быстро справиться с ней.
ПРОФИЛАКТИКА И УСТРАНЕНИЕ ГИПОКСЕМИИ ПРИ ОДНОЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ
Главный патофизиологический процесс при ОВЛ - перераспределение кровотока между
вентилируемым и невентилируемым легким. ОВЛ и положение пациента лежа на боку
неизбежно приводят к развитию ателектаза в независимом (невентилируемом) легком.
Альвеолярный коллапс активирует гипоксическую легочную вазокон-стрикцию (ГЛВ), что
направлено на нормализацию V/Q, компенсируя негативное влияние легочного
шунтирования на оксигенацию крови. При этом в ответ на снижение раО2 развивается
вазоконстрикция в независимом легком, что приводит к перенаправлению потока крови
в области легких с лучшей вентиляцией. В положении лежа на боку при ОВЛ
независимое легкое получает от 20 до 40% кровотока от величины сердечного выброса,
а зависимое легкое - от 60 до 80%.
93
https://t.me/medicina_free
Существует ряд факторов, которые могут подавлять или усиливать ГЛВ. Ингаляционные
анестетики обладают мягким подавляющим эффектом на ГЛВ, хотя в целом различные
препараты для анестезии практически лишены влияния на ГЛВ. Неселективные
вазодилаторы (нитроглицерин, нитро-пруссид натрия, добутамин, β2-адреномиметики)
подавляют ГЛВ, т.к. вызывают системную дилатацию сосудов. В свою очередь, оксид
азота (NO), наоборот, усиливает эффекты ГЛВ, т.к. селективно уменьшает легочное
сосудистое сопротивление и увеличивает кровоток в вентилируемом легком.
Простагландины синтезируются в эндотелиальных клетках, в том числе в эндотелии
легочных сосудов, и оказывают вазодилатирующее действие на сосуды малого круга
кровообращения, в том числе за счет стимуляции синтеза NO. В результате
простагландины могут улучшать вентиляционно-перфузионные отношения при ОВЛ.
Опосредованно подавляют ГЛВ вазопрессоры (эпинефрин, допамин) за счет
вазоконстрикции сосудов с нормальным газообменом. На ГЛВ также влияет ИВЛ с
избыточным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ, РЕЕР) за счет
перерастяжения легочной ткани.
Помимо выяснения физиологических механизмов компенсации системной гипоксемии,
разработана стратегия ведения пациентов при ОВЛ, которая включает период адаптации
к новым условиям (положение лежа на боку, ОВЛ) - время привыкания организма к
новым условиям до начала операции; объективное подтверждение нахождения
интубационной трубки или бронхоблокатора, с помощью которых проводится изоляция
легкого; применение высоких концентраций кислорода в газовоздушной смеси для
снижения риска развития системной гипоксемии; подбор необходимой величины
дыхательного объема для поддержания нормокапнии исходя из расчета его величины 810 мл/кг; постоянный мониторинг оксигенации с помощью пульсоксиметрии,
капнографии и параметров вентиляции.
В исследовании T. Schilling et al. было доказано, что при ОВЛ и через 2 ч после нее
отмечалось увеличение провоспалительных маркеров в секрете вентилируемого легкого
при проведении анестезии. Отмечают заметный иммуномодулирующий эффект
севофлурана у пациентов, перенесших ОВЛ в торакальной хирургии, со значительным
снижением медиаторов воспаления и, соответственно, с меньшим повреждением легких
и меньшей системной гипоксемией по сравнению с анестезией пропофолом.
Уровень РЕЕР в пределах 4-5 см вод. ст. считают предпочтительным, приводит к
улучшению оксигенации, но его дальнейшее повышение до 8-10 см вод. ст., наоборот,
ведет к ухудшению оксигенации в связи с перерастяжением легочной ткани и
увеличением легочного сосудистого сопротивления. Селективное постоянное
положительное давление в дыхательных путях (СРАР) невентилируемого легкого
(статическое растяжение без дыхательных движений) позволяет легкому участвовать в
газообмене, тем самым снижая шунтирование и улучшая оксигенацию (даже при
выраженной ГЛВ 20% сердечного выброса проходит через невентилируемое легкое).
СРАР применяют в пределах 3 см вод. ст. Применение СРАР 5-10 см вод. ст. не влияет на
работу хирургов при традиционной торакотомии, но ухудшает обзор при торакоскопии.
Следует помнить, что эффективность СРАР невентилируемого легкого может скрывать
под собой смещение эндотрахеальной трубки с развитием ателектаза в вентилируемом
легком!
94
https://t.me/medicina_free
Стратегия альвеолярного рекруитмента - еще один способ борьбы с гипоксемией во
время ОВЛ. Этот маневр используют для расправления альвеол, находящихся в
ателектазе, в результате чего улучшаются вентиляция и оксигенация. Рекруитмент
применяют перед ОВЛ в целях профилактики интраоперационной гипоксемии, а также
после операции с ОВЛ в целях расправления легкого. Как правило, рекруитмент проводят
в течение 10 вдохов с давлением плато 40 см вод. ст. и РЕЕР до 20 см вод. ст. При этом
снижается мертвое пространство, улучшаются вентиляция и артериальная оксигенация.
Переход от традиционной ИВЛ к ОВЛ сопровождается вынужденным снижением
дыхательного объема. Поддержание нормокапнии обеспечивают увеличением частоты
вентиляции и, соответственно, минутной вентиляции легких. Необходимость
поддержания нормокапнии обусловлена двумя причинами: гиперкапния приведет к
увеличению легочного сосудистого сопротивления и увеличению работы правого
желудочка, что будет сопровождаться увеличением в потребности кислорода, а
гипокапния может непосредственно расширять легочные сосуды, что будет
препятствовать ГЛВ. Проводились исследования по пермиссивной (допустимой)
гиперкапнии при ОВЛ как при традиционной торакотомии, так и при торакоскопии. В
первом исследовании J. Sticher et al. добивались появления гиперкапнии до 8-9 кПа (6067,5 мм рт. ст.) за счет снижения дыхательного объема и минутной вентиляции легких.
Гиперкапния переносилась пациентами хорошо, без нарушений оксигенации. В другом
исследовании при торако-скопической лобэктомии уровень гиперкапнии достигал 84 мм
рт. ст. и рН был на уровне 7,11-7,41, при этом гиперкапния пациентами переносилась
хорошо, но более половины из них требовали кардиотонической поддержки во время
операции. Во всех исследованиях пермиссивная гиперкапния поддерживалась за счет
снижения дыхательного объема и инспираторного давления в целях профилактики барои волюмотравмы.
При сравнительном анализе использования VCV (Volume Control Ventilation) и PCV
(Pressure Control Ventilation) при ОВЛ не отмечалось достоверных различий. Большинство
клиницистов предпочитают применять вентиляцию с управляемым давлением (PCV) изза возможности контроля инспираторного давления и более гомогенного распределения
давления по всем легочным полям, более лучшего газообмена.
Выбор тактики ИВЛ при проведении ОВЛ играет большую роль в предупреждении и
регуляции V/Q. Оптимальным считают следующий алгоритм.
• Начало ОВЛ с дыхательным объемом 10 или 4-6 мл/кг - протективная стратегия; FiO
0,8-1,0 (0,5-0,8); выбор RR (частоты вентиляции) должен быть достаточным для
поддержания раСО2 в пределах 40 мм рт. ст. при соотношении I/E (вдоха и выдоха) 1:2;
РЕЕР - 0-5 см вод. ст. (при необходимости - 5-10, при обструкции - 2-5); поддержание
раСО2 - 50-70 мм рт. ст. (пермиссивная гипер-капния).
• Если развивается гипоксемия (SpO2 - 90- 94%): проверить положение эндотрахеальной
трубки, оценить сердечный выброс, уровень гемоглобина, степень внутрилегочного
шунтирования крови. Увеличить или уменьшить дыхательный объем; повысить FiO2 до
1,0; оптимизировать РЕЕР вентилируемого легкого по нижней точке перегиба кривой
«объем - давление»; начать СРАР невентилируемого легкого с 3-5 см вод. ст.
-
2
95
https://t.me/medicina_free
• При тяжелой гипоксемии (SpO2 менее 90%): закончить проведение ОВЛ и перейти на
традиционную двухлегочную ИВЛ с FiO
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Предоперационная подготовка включает весь спектр обследований, характерный для
оперативных вмешательств на органах грудной полости.
Респираторная поддержка
Для создания оптимальных условий видео-торакоскопических операций требуется
выключение из дыхания легкого оперируемой стороны, т.е. проведение ОВЛ. Существует
несколько способов проведения ОВЛ: с применением однопросветных эндотрахеальных
трубок (ЭТТ) и интубацией правого или левого главного бронхов; с использованием
двухпросветных ЭТТ; использование комбинации ЭТТ с различными бронхоблокаторами.
Однопросветные трубки наиболее часто используют в педиатрии. Однопросветная ЭТТ
удобна при экстренном применении, например при кровотечении. Но ее трудно
провести в левый бронх, и при интубации правого бронха она может стоять в
промежуточном бронхе, что не защищает от аспирации. Для проведения ЭТТ в левый
главный бронх срез трубки должен быть развернут на 180° при повороте головы
направо. При продвижении трубки по трахее проводят аускультацию легких. ЭТТ
находится в левом главном бронхе при исчезновении дыхательных шумов справа.
Правильность стояния трубки также можно определить с помощью фибробронхоскопии.
Фиброскоп можно проводить через ЭТТ или рядом с ней. Когда используют ЭТТ с
манжетой, то расстояние от кончика трубки до дистального конца манжеты должно быть
короче, чем длина бронха, чтобы не было его обструкции. Контроль за положением
однопросветной ЭТТ в одном из главных бронхов осуществляют с помощью
рентгенографии. При использовании трубки меньшего диаметра или трубки без манжеты
может развиваться утечка газовоздушной смеси. Это может помешать созданию
коллапса легкого с оперируемой стороны, а значит, и самой операции, а также привести
к попаданию инфицированного материала в здоровое легкое. При интубации правого
главного бронха может не вентилироваться верхняя доля легкого, что может привести к
развитию гипоксемии. В целях вентиляции верхней доли правого легкого используют
однопросветные трубки с отверстием Мерфи. При использовании однопросветной ЭТТ
после проведенного оперативного вмешательства трубку подтягивают в трахею и
проводят стандартную ИВЛ.
=1,0.
2
В настоящее время существует большое количество моделей и модификаций
двухпросветных трубок, которые применяют у взрослых и детей старшего возраста (как
правило, с 8 лет). Разделение трубок на независимые каналы обеспечивает вентиляцию
и возможность аспирации мокроты из каждого легкого. Отверстие трубки с одной
стороны защищено раздутой выше манжетой и направлено в сторону отхождения
бронха, что позволяет выполнить его интубацию. Трахеальное отверстие заканчивается
дистальнее трахеальной манжеты, и такое расположение позволяет вентилировать
другое легкое. В бронхиальной манжете правосторонней трубки обычно есть
специальное окошко для того, чтобы мог вентилироваться правый верхнедолевой бронх.
Этот бронх обычно отходит от главного правого бронха примерно в 2,5 см от бифуркации
96
Размер, Fr
Трубка Main body OD, мм
Трубка Bronchial lumen OD, мм
26a
9,3
5,7
28b
10,2
6,9
32b
11,2
8,1
35b
13,5
9,7
37b
14,0
10,4
https://t.me/medicina_free
трахеи. Однако существует множество анатомических вариантов ответвления правого
верхнедолевого бронха (он может отходить от среднедолевого или непосредственно от
трахеи). По этой причине большее распространение получили левосторонние ЭТТ.
Существует два основных вида двухпросветных трубок: с бифуркационным крючком и
без него.
Размеры двухпросветных трубок представлены в табл. 5-2.
Таблица 5-2. Размеры двухпросветных трубок
Примечания: OD - наружный диаметр; a - ЭТТ Rusch Inc.; b - Mallinckrodt Medical Inc.
(манжета очень тонкая - 0,049 мм, тем не менее это добавляет к наружному диаметру
ЭТТ 0,10 мм).
Как видно из представленной таблицы, наименьший размер трубки - 26 Fr. Такую трубку
нельзя применять у детей младше 8 лет.
Установка двухпросветных ЭТТ требует определенных практических навыков.
Правильность установки и положение трубки должны быть тщательно подтверждены.
Единственный метод определения положения - фибробронхоскопия.
Рекомендации по использованию ЭТТ и бронхо-блокаторов у детей для ОВЛ
представлены в табл. 5-3.
У новорожденных, детей грудного возраста коллабирование легкого на стороне
поражения достигают инсуффляцией углекислого газа в плевральную полость. Этот
прием используют также при невозможности проведения однолегочной ИВЛ в
результате анатомо-физиологических особенностей и/или развития выраженного
внутрилегочного шунтирования крови.
Поддержание анестезии
Поддержание анестезии при видеоторакоскопических операциях может осуществляться
газонаркотической смесью кислорода с FiO2 0,5-1,0 и галогенсодержащего анестетика
(оптимально - севофлуран), с возможным внутривенным введением пропофола для
усиления глубины анестезии; для обезболивания в качестве компонента анестезии
можно использовать опиаты (морфин, тримеперидин, фентанил), которые вводят в виде
болюсных внутривенных инъекций (при этом возможно использование тримеперидина и
морфина для введения в эпидуральное пространство). При длительных оперативных
вмешательствах целесообразно применение комбинации центральной региональной
97
Возраст, годы
ЭТТ, ID
*
ББ, Fr
Univent, #
Двухпросветная ЭТТ, Fr//
0,5-1
3,5-4,0
5+ 6÷
- - 1-2
4,0-4,5
5+ 6÷
- - 2-4
4,5-5,0
5+ 6÷
- - 4-6
5,0-5,5
5+ 6÷
-
-
6-8
5,5-6
5+ 6÷
3,5
-
8-10
6,0 манжета
5+ 6÷
3,5
26
10-12
6,5 манжета
5+ 6÷
4,5
26-28
12-14
6,5-7,0 манжета
5+ 6÷
4,5
32
14-16
7,0-7,5 манжета
9+ 7÷
6,0
35
16-18
7,5-8,0 манжета
9+ 7÷
7,0
35
https://t.me/medicina_free
(например, эпидуральной) и общей анестезии. Для региональной анестезии используют
бупивакаин или ропивакаин в комбинации с опиатами. В последнее время стали активно
применяться как компоненты анестезии методы межреберной блокады,
интраплевральной анестезии, которые выполняют при торакоскопии и могут быть
использованы под ее контролем.
Минимальный объем мониторинга во время анестезии при торакоскопических
операциях должен включать следующие методы исследования: электрокардиографию с
подсчетом ЧСС, пульсоксиметрию, измерение неинвазивного АД, термометрию,
капнографию с определением содержания СО2 в конце выдоха (ЕТСO2), контроль
диуреза. При использовании во время анестезии мышечных релаксантов целесообразно
применять и оценку нейромышечной проводимости, что особенно актуально для
решения вопроса об экстубации больного в операционной при отсутствии признаков
мышечной слабости, особенно у детей с миастенией. Инвазивный метод определения
АД в сочетании с возможностью определения артериального газового состава полезен и
оправдан при длительной и сложной эндоскопической операции.
Таблица 5-3. Рекомендации по использованию ЭТТ и бронхоблокаторов у детей для ОВЛ
Примечания: * - Sheridan ЭТТ; + - бронхоблокатор Cook, Inc; ÷ - бронхоблокатор Arrow
International Corp; # - Fuji Systems Corporation; // - 26 Fr - Rusch; 28-35 Fr - Mallinckrodt
Medical Inc.; ID - внутренний диаметр (мм); Fr - общепринятый размер.
Послеоперационное обезболивание
Боль, которая возникает после торакальных операций, отличается интенсивностью и
продолжительностью. Она может быть умеренно и сильно выраженной, может длиться
один день, а может продолжаться несколько месяцев и даже годы как после
торакотомии, так и после торакоскопических операций. По данным ВОЗ, существует
несколько степеней тяжести боли (легкая, средняя и сильная), в зависимости от которой
и назначают анальгетики. Боль значительно влияет на качество жизни пациента. Болевой
сигнал поступает в центральную нервную систему (ЦНС) по афферентным путям
межреберных нервов от грудной стенки и плевры, а также по диафрагмальному нерву,
98
Анальгетик
Доза препарата
Доза для в/в
инфузии,
мг/(кг*ч)
Доза для ПКА (мг/кг) в течение 5-
10 мин, комментарий
Морфин
50 мкг/кг в/в
0,1-0,2
0,1-0,5
Фентанил
0,5 мкг/кг в/в
0,02-0,05
0,02-0,05
Кетамин
0,15 мкг/кг в/в
1-4
Наркотический эффект
незначительный, может
https://t.me/medicina_free
блуждающему нерву, нервам плечевого сплетения. Травма межреберных нервов
разрезом, ретракцией, смещением троакара и наложением швов влияет на
возникновение послеоперационной боли. Кроме этого дыхательные усилия и санация
трахеобронхиального дерева приводят к усилению болевого сигнала в ЦНС. Источником
боли может быть и установленный в плевральную полость дренаж. Купирование боли
после торакальных операций - одна из основных проблем интенсивной терапии
послеоперационного периода. Необходимо соблюдать компромисс между адекватным
обезболиванием, умеренным седативным эффектом и сохранением функции внешнего
дыхания на фоне основной патологии, хирургической травмы, однолегочной вентиляции
и возникающих вентиляционно-перфузионных нарушениях. Эффективное обезболивание
снижает количество осложнений в послеоперационном периоде.
Болевой синдром после торакоскопической операций значительно менее выражен, чем
после торакотомии. Торакоскопия - малоинвазивный метод, при котором меньше
травмируются ткани, а значит, и слабее выражен болевой синдром.
В педиатрической практике выбор послеоперационного обезболивания после
торакоскопии достаточно широк, но в то же время ограничен возрастом ребенка.
«Золотого стандарта» послеоперационного обезболивания не существует. У детей
послеоперационное обезболивание после торакоскопии может осуществляться
наркотическими (болюсным введением либо инфузией) и ненаркотическими
анальгетиками, нейроаксиальной аналгезией (эпидуральной анестезией, межреберным и
паравертебральным, интраплевральным блоками), широкое распространение получил
мультимо-дальный подход. Возможно обезболивание нестероидными
противовоспалительными средствами, назначаемыми внутрь, в виде суппозиториев,
внутримышечно или внутривенно. Минимально инвазивные вмешательства позволяют в
ряде случаев ограничиваться применением нестероидных противовоспалительных
средств.
Препараты, применяемые для послеоперационного обезболивания после торакоскопии,
представлены в табл. 5-4.
Внутриплевральная аналгезия
В 1995 г. были опубликованы данные по применению бупивакаина 0,1% в дозе 0,5
мл/(кгхч) у 8 детей после торакотомии. Проводился контроль за концентрацией
анестетика в крови.
Таблица 5-4. Препараты для послеоперационного обезболивания
99
использоваться при значительном
побочном эффекте опиоидов
Трамадол
1,5-1,75 мг/кг
0,15-0,2
Может усиливать гиперкапнию
Парацетамол
60 мг/(кгхсут)
15 мг/(кгхч)
(перфалган)
Каждые 4 ч в/в или внутрь, каждые
6 ч per rectum
Ибупрофен
5-10 мг/кг
-
У детей старше 6 мес каждые 6 ч
внутрь
Кеторолак
0,5 мг/кг
(максимально 15
мг) каждые 6 ч
-
У детей старше 12 лет. Применять
48 ч, затем перейти на ибупрофен
https://t.me/medicina_free
Исследование показало, что при использовании выбранной тактики интраплевральной
аналгезии обезболивание было высокоэффективным и безопасным. В 1999 г.
опубликованы данные сравнительного анализа продленной инфузии бупивакаина через
эпидуральный катетер в ретроплевральное пространство в качестве дополнительного
обезболивания после торакотомии у детей в возрасте от 7 до 18 лет. Дети основной
группы получали комбинированное послеоперационное обезболивание с помощью
подкожно вводимого морфина и региональной анестезии бупивакаином. Контрольная
группа получала только монообезболивание морфином. В результате исследования было
выявлено, что в основной группе потребовалось 0,204 мг/(кгхсут) морфина, а в
контрольной группе, без дополнительного ретроплеврального обезболивания, - 0,544
мг/(кгхсут) морфина. Таким образом, исследователи сделали вывод, что непрерывная
ретроплевральная инфузия бупивакаина в послеоперационном периоде снижает
потребность в морфине у детей после торакотомии. В настоящее время этот метод
обезболивания можно рассматривать как альтернативный паравертебральной или
эпидуральной блокаде.
Эпидуральная аналгезия
Введение наркотических препаратов и местных анестетиков в эпидуральное
пространство - широко распространенный метод лечения острой боли в
послеоперационном периоде. Для эпидуральной анестезии может использоваться
0,125% раствор бупивакаина или 0,1-0,2% раствор ропивакаина. Для последнего менее
характерен выраженный моторный блок и снижен кардиотоксический эффект, что делает
эпидуральную анестезию ропивакаином возможной к использованию у детей раннего
возраста. Низкие дозы опиоидов (тримеперидина, фентанила) совместно с местным
анестетиком улучшают эффективность обезболивания по сравнению с монотерапией
местным анестетиком. Эпидуральная анестезия, обеспечивая высокую эффективность
послеоперационного обезболивания, снижает потребление опиоидных анальгетиков и
частоту побочных эффектов, связанных с назначением последних. Для анестезии с
использованием небольших доз анестетиков катетер может быть установлен в сегмент
эпидурального пространства, непосредственно отвечающий за обезболивание места
операции. Это безопасно и позволяет обходиться без больших объемов анестетика.
Например, у новорожденного эпидуральный катетер 20G может быть заведен через
крестцово-копчиковую мембрану и продвинут на 16-18 см в грудном направлении
(примерно до уровня VIII-IX грудного позвонка). У детей старшего возраста катетер
может быть установлен непосредственно на уровне Th
VI
-Th
, что обеспечивает
VIII
100
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025