Страховое дело. Учебное пособие
.pdfВозмещение расходов осуществляется двумя способами:
—оказание застрахованному лицу всех видов неотложной помощи (медицинской, транспортной, организационной
ит.д.) при наступлении чрезвычайных ситуаций, угрожающих жизни и здоровью — предоставление услуги;
—компенсация застрахованному лицу всех расходов, предпринятых для урегулирования чрезвычайной ситуации, осуществляемая страховщиком по возвращении на родину,
— выплата страховой суммы.
В первом случае между страховщиком и застрахованным лицом появляется посредник — компания, предоставляющая услуги по неотложной помощи (ассистанская компания). Страховщик может сам передавать ей информацию о наступивших страховых случаях, а может предоставить эту обязанность самому застрахованному. В последнем случае в страховом полисе указываются телефоны и адреса для связи с ассистанской компании, имеющей сеть оперативных центров (колл-центров), куда и должен обратиться застрахованный в случае наступления риска. Эта компания (представители на местах) уже по своему усмотрению организуют всю необходимую неотложную помощь. Ассистанская компания может находится как в России, так и за рубежом. Лидером на европейском рынке услуг такого рода является Europe assistance. После оказания помощи ассистанская компания выставляет счет страховщику, который покрывает ее расходы по урегулированию страхового случая. При этом варианте клиент не платит ничего (на практике это не всегда так: например, лекарства иногда приходится покупать самому застрахованному, но все счета будут компенсированы страховщиком).
Во втором случае все вопросы организации медицинской помощи и ее оплаты берет на себя сам застрахованный. После представления всех документов (счетов), подтверждающих произведенные лично застрахованным (или в его пользу) расходы на оказание услуг по лечению и орга-
111
низации неотложной помощи, страховая организация возмещает потраченные средства. Также можно отметить, что при страховании туристов часто используется франшиза, обычно, безусловная.
5.4.ДОБРОВОЛЬНОЕ И ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Обязательное медицинское страхование. Обязатель-
ное медицинское страхование реально начало проводиться в России с 1993 г. В настоящее время в соответствии с Законом РФ «Об основах обязательного социального страхования» от 16.07.99 № 165-ФЗ ОМС входит составной частью в систему социальной защиты интересом населения.
Целью обязательного медицинского страхования является аккумулирование страховых взносов и предоставление за счет них всем категориям граждан медицинской помощи гарантированного размера и на законодательно установленных условиях.
Размер предоставляемой помощи определяется программой медицинского страхования. Программы ОМС подразделяются на два вида:
1) базовая программа обязательного медицинского страхования, разрабатываемая Министерством здравоохранения Российской Федерации и утверждаемая Правительством РФ;
2)территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые утверждаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и местными органами исполнительной власти.
Базовая программа гарантирует обеспечение первичной медицинской помощи и включает в себя:
— скорую медицинскую помощь при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного; несчастных случаях;
112
отравлениях; травмах; острых тяжелых заболеваниях; родах;
—профилактику заболеваний, диагностику и лечение в амбулаторных условиях и на дому;
—неотложную стоматологическую помощь, стоматологическую помощь лицам до 18 лет, студентам, учащимся очных форм обучения, пенсионерам, инвалидам, женщинам, имеющим детей до 3-х лет;
—стационарную помощь больным с острыми заболеваниями и обострением хронических заболеваний; травмами; ожогами; отравлениями, представляющими непосредственную угрозу жизни пациента и окружающим; при инфекционных заболеваниях; при беременности, родах и абортах по медицинским показаниям.
Объем медицинских услуг, предоставляемых территориальными программами ОМС, не может быть меньше объема, устанавливаемого базовой программой.
Страхователями по ОМС являются юридические лица, обязанные в соответствии с законодательством заключать договор ОМС и уплачивать страховые взносы. Для работающих граждан страхователями являются работодатели: предприятия, организации, учреждения, предприниматели без образования юридического лица. Государственные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления являются страхователями при страховании неработающих граждан.
Страховщиками по ОМС являются страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию на осуществление данного вида страхования. В задачи страховых медицинских организаций входят заключение договоров, оплата медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС и договорами ОМС, осуществление контроля объемов, качества и сроков предоставления медицинских услуг. Деятельность страховых медицинских организаций является некоммерческой.
113
Застрахованными являются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС. Каждый застрахованный получает на руки полис ОМС.
Медицинские учреждения, включенные в систему ОМС, должны иметь лицензию на оказание услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, пройти аккредитацию и получить сертификат соответствия установленным профессиональным стандартам.
Добровольное медицинское страхование (ДМС). Це-
лью ДМС является компенсация застрахованным гражданам расходов, связанных с наступлением страхового случая.
Страхователями по договору ДМС могут являться как юридические лица-работодатели, так и физические лица. При этом юридические лица заключают договоры коллективного ДМС в пользу своих работников и членов их семей. Индивидуальные договоры заключаются отдельными гражданами.
Страховщиками по операциям ДМС являются страховые компании любой организационно-правовой формы, разрешенной законодательством РФ, имеющие лицензию на проведение данного вида страхования.
Застрахованными являются физические лица, в пользу которых заключен договор ДМС. Каждый застрахованный получает Полис ДМС. Договор ДМС, как правило, не заключается с инвалидами 1-й группы; лицами, состоящими на учете в кожно-венерических, туберкулезных, психоневрологических диспансерах; ВИЧ-инфицированными. При заключении договора проводится Обязательная диспансеризация потенциального застрахованного. Требования к медицинским учреждениям, предоставляющим услуги по ДМС, аналогичны требованиям к медицинским учреждениям, функционирующим в системе ОМС.
Страховое покрытие. Правила проведения добровольного медицинского страхования разрабатываются страховы-
114
ми компаниями самостоятельно. Общим моментом является то, что страхователь при заключении договора определяет перечень услуг, предоставляемый ему в дальнейшем, а также в договоре фиксируется перечень медицинских учреждений, в которых предоставляются медицинские услуги по данному договору. К настоящему моменту сформировались несколько возможных вариантов страхового покрытия
вДМС:
—гарантированное предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении — при этом варианте страхового покрытия страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении;
—гарантированное предоставление медицинских услуг при стационарном лечении — в данном случае страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг при стационарном лечении;
—полная страховая ответственность — в данном договоре страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг как при стационарном, так и при амбулаторном лечении.
Конкретный перечень медицинских услуг, организация
иоплата которых предусматривается договором страхования, определяется программой ДМС, разрабатываемой каждой медицинской организацией самостоятельно. Программа ДМС является неотъемлемой частью договора страхования
иконкретизирует условия страхования, содержащиеся в правилах ДМС. Можно привести следующие примеры программ ДМС:
1)сетевое обслуживание на базе нескольких медицинских учреждений, из которых застрахованный может выбирать;
2)комплексная программа: амбулаторная помощь, стоматология, скорая помощь, стационарное обслуживание, личный врач участие в программе диспетчерского пульта для связи с врачом.
115
3)простая амбулаторная программа;
4)программа получения медицинской помощи через диспетчерский пульт;
5)программа «личный врач»;
6)программа бесплатного обслуживания на определенный срок;
7)программы предоставления физиотерапевтических, оздоровительных, косметических процедур или услуг;
8)санаторно-курортное лечение;
9)мониторинг состояния здоровья.
Исключения и дополнения к страховому покрытию.
Как правило, договором ДМС не покрываются и не оплачиваются страховщиком расходы на медицинские услуги в тех случаях, когда заболевание или травма явились следствием:
—любых преднамеренных действий застрахованного или его небрежности;
—использования методов лечения, не признанных официальными или в медицинских учреждениях, не имеющих лицензии и аккредитации;
—военной службы.
Лимит ответственности. Лимит ответственности страховщика по договору ДМС может определяться следующим образом:
1)установленная договором страховая сумма, в пределах которой оплачиваются медицинские расходы застрахованного;
2)перечень медицинских расходов с установлением лимита ответственности страховщика по каждому виду расходов;
3)закрепленный договором перечень страховых событий, при которых осуществляется оплата медицинских услуг.
116
Страховой взнос. Величина уплачиваемого взноса зависит от объема и стоимости услуг, предоставляемых по договору ДМС. В свою очередь, стоимость услуг зависит от тарифов на медицинские услуги, которые и предоставляются медицинскими учреждениями по конкретному договору на оказание лечебно-профилактической помощи.
Страховые выплаты клиентам по договору ДМС.
Страховые выплаты по договору ДМС могут производиться несколькими способами:
—в виде суммы, указанной в счете медицинского учреждения;
—в виде ренты или аннуитета (например, в случае потери трудоспособности на длительный период времени);
—единовременно (т.е. по принципу «первого диагноза», аналогичному системе страхования «по первому риску», когда ответственность компании в отношении застрахованного лица прекращается с момента произведения страховой выплаты);
—за каждый день лечения или пребывания в больнице (оплата может производиться в процентах от страховой суммы или по твердо установленным размерам).
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.Раскройте особенности страхования жизни.
2.Раскройте особенности страхования от несчастных случаев и болезней.
3.Раскройте сущность добровольного и обязательного медицинского страхования.
117
Тема 6. Страхование ответственности
6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ И ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Понятие страхования ответственности
Страхование ответственности — это страхование имущественных интересов, связанных с возмещением страхователем причиненного им вреда личности или имуществу физического лица, а также вреда, причиненного юридическому лицу.
Различают страхование внедоговорной и договорной гражданской ответственности. Предметом страхования внедоговорной ответственности являются обязательства, возникающие в случае нанесения вреда третьим лицам, не связанным договорными обязательствами (ГК РФ, ст. 931). Предметом страхования договорной ответственности являются обязательства, возникшие вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения договорных обязательств
(ГК РФ, ст. 932).
Есть следующие особенности страхования ответственности:
—договор заключается в пользу лица, которое не может быть заранее известно;
—страховым риском при страховании ответственности признается факт наступления ответственности страхователя;
118
—поскольку величина ущерба, который может быть нанесен страхователем третьему лицу, неизвестна, в договоре страхования понятие «страховая сумма» заменено понятием «лимит ответственности» — это максимальный объем возмещения, который может быть выплачен по данному договору;
—в связи с тем, что о факте нанесения страхователем вреда может стать известно через значительный промежуток времени (например, в страховании профессиональной ответственное) в договоре под страховым случаем может пониматься не страховое событие, а факт предъявления претензии страхователю. Это свою очередь, требует установления лимита времени, предшествующего моменту вступления договора в силу, который устанавливает временные границы наступления событий, претензии по поводу которых будут оплачиваться страхователем.
Классификация страхования ответственности.
В соответствии с Условиями лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации к страхованию ответственности относятся страхование:
—гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств;
—гражданской ответственности перевозчика;
—гражданской ответственности предприятий — источником повышенной опасности;
—профессиональной ответственности;
—ответственности за неисполнение обязательств;
—иных видов ответственности.
Формы проведения страхования ответственности.
Страхование ответственности может осуществляться в обязательной и добровольной форме. Согласно действующему законодательству, в Российской Федерации обязательное страхование проводится по следующим видам:
— ответственности за вред, причиненный радиационным воздействием при использовании ядерной энергии;
119
—профессиональной ответственности нотариусов, аудиторов, таможенных перевозчиков, таможенных брокеров, риэлторов, оценщиков;
—ответственности, связанной с космической деятельностью;
—ответственности за экологический ущерб.
Исключения из объема ответственности. Страховыми случаями не признаются события, наступившие вследствие:
—умышленного сокрытия информации страхователем;
—умышленных или противоправных действий страхователя (застрахованного);
—грубой неосторожности страхователя;
—управления транспортными средствами, работы персонала в состоянии алкогольного, токсического, наркотического опьянения, а также лиц недостаточной квалификации или без права на управление;
—нарушения правил техники безопасности;
—форс-мажорных обстоятельств;
—военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий (если иное не предусмотрено договором, кроме случаев применения оружия массового поражения);
—гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок;
—иных, предусмотренных законодательством.
Кроме того, страховщик вправе отказать в выплате страхового возмещения страхователю или третьим лицам вследствие:
—неуведомления страхователем страховщика о наступлении страхового случая в срок и способом, указанными в договоре страхования ответственности;
—непредставления страховщику необходимых для выплаты страхового возмещения документов;
120