Основы фармакологии. Учебное пособие для СПО
.pdfцию. Препарат имеет выраженное цитопротективное действие, улучшая микроциркуляцию в слизистой желудка и подавляя интрагастральный протеолиз.
Антацидные средства являются слабыми основаниями, вступают в реакцию нейтрализации с соляной кислотой желудка, тем самым, уменьшая раздражающее действие на слизистую оболочку и болевой синдром, способствуя процессам регенерации. Антациды не обладают этиотропным действием при таких заболеваниях, как гастрит и язвенная болезнь ЖКТ, они устраняют симптомы и должны применяться в комплексе с другими средствами. При язвенной болезни желудка, с учетом свойственной ей гипосекреции, требуется меньшее количество антацидов, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, для которой часто характерны гиперсекреция и гиперхлоргидрия. Для препаратов, выпускаемых в виде суспензий, характерно также обволакивающее действие. Допускается эпизодическое употребление антацидов в случае погрешностей в питании — употребление острой или кислой пищи.
Гастропротекторы представляют собой группу препаратов, способных защищать стенки желудка и двенадцатиперстной от различных агрессивных воздействий, которые могут приводить к изъязвлению слизистых оболочек.
Препараты на основе висмута создают на поверхности слизистой оболочки ЖКТ защитную пленку. Они взаимодействуют с некротическими массами (возникшими из-за воздействия травмирующих агентов) и обладают противомикробным действием.
Простагландины (мизопростол) способствуют повышению устойчивости слизистой оболочки желудка к травмирующим факторам (НВПС, желчи, пепсину, хлористоводородной кислоте). Причина действия в том, что простагландины необходимы для нормального протекания физиологических процессов в слизистых оболочках. Мизопростол стимулирует выработку желудочной слизи, повышает регенеративные свойства слизистой оболочки; усиливают кровообращение в капиллярах стенки желудка; снижает продукцию желудочного сока.
Бесконтрольный прием любых гастропротекторов недопустим, поскольку они обладают рядом побочных эффектов. Простагландины не назначают детям и подросткам.
Препараты первого ряда для фармакотерапии язвенной болезни как желудка, так и дуоденальных язв) включают:
1. Средства противомикробной этиотропной терапии (для эрадикации возбудителя): макролиды, нитроимидазолы, пенициллины, тетрациклины.
81
2. Патогенетические средства:
А) антисекреторные средства ингибиторы протонного насоса, блокаторы гистаминовых рецепторов;
Б) блокаторы гистаминовых Н2 рецепторов; В) гастропротекторы.
3. Симптоматические средства:
А) антациды; Б) прокинетики.
Существуют разные схемы фармакотерапии язвенной болезни.
Схемы на основе кларитромицина (четырехдневные, семидневные, десятидневные), схемы на основе метронидазола (продолжительность от семи дней до двух недель), и схемы на основе кларитромицина и метронидазола (обычно продолжительность – семь дней). Выбирая схему первой линии (то есть, для ранее не лечившегося пациента), важно уточнить, принимались ли ранее макролиды или метронидазол по другим показаниям (возможна перекрестная устойчивость возбудителя, особенно для метронидазола, поскольку он часто применяется в медицинской практике).
Гепатотропные средства — общее название препаратов, влияющих на фун-кции печени. К ним относятся такие средства как гепатопроекторы, желчегонные средства, холетолитические средства.
Истинные холесекретики содержат в себе желчь и желчные кислоты (аллохол, холензим).
Гидрохолеретики представляют собой синтетические холесекретики, которые увеличивают количество желчи (в основном за счет ее разбавления водой): никодин.
Желчегонные холекинетики не влияют на образование желчи в печени, но вызывают сокращение мускулатуры желчного пузыря с одновременным снижением тонуса протоков и сфинктера Одди, что приводит к активному изгнанию желчи из пузыря в двенадцатиперстную кишку (магния сульфат).
Растительные желчегонные средства проявляют чаще всего смешанное действие, холесекреторное и спазмолитическое на желчные пути, производят противовоспалительный эффект (цветки бессмертника песчаного, плоды шиповника, кукурузные рыльца).
Холеспазмолитики снимают спазмы желчных путей, расслабляют мускулатуру желчных протоков и сфинктера Одди, в результате чего желчь сво-
82
бодно выливается в двенадцатиперстную кишку (папаверина гидрохлорид, дротаверин).
Гепатопротекторы проявляют гепатозащитное действие, улучшают обменные процессы в печени, усиливают антитоксическую функцию печени путем активации ферментных систем клетки, в том числе повышают активность микросомальных ферментов. Они способствуют восстановлению функции печени при ее нарушении, улучшают процессы пищеварения. Показаны при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, применении гепатотоксичных препаратов.
Ферментные препараты широко применяют в качестве средств заместительной терапии при недостаточной секреции желудочных и кишечных желез, поджелудочной железы: пепсин, натуральный желудочный сок, панкреатин, а также ряд комбинированных форм (Мезим форте, Фестал, Энзистал). Ингибиторы протеолиза — это лекарственные средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы. Подавление активности панкреатических ферментов необходимо при нарушениях проходимости протоков поджелудочной железы (острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, рак поджелудочной железы), приводящих к затруднению оттока панкреатического секрета (апротинин).
Прокинетики — это препараты, которые воздействуют на моторную функцию, меняют пропульсивную активность ЖКТ и ускоряют транзит пищевого болюса. Общие показания к применению препаратов-прокинетиков:
1.Различные заболевания ЖКТ, при которых имеют место нарушения моторной функции.
2.Тошнота и рвота, ассоциированная с приемов цитостатиков или комбинированных оральных контрацептивов.
3.Диабетический гастропарез.
Для ускорения выведения яда из желудка при отравлениях назначают рвотные средства центрального действия: апоморфин. При длительной рвоте, вызывающей обезвоживание организма пациента, носящей изнурительный ха-
рактер, необходимы противорвотные препараты.
Слабительные средства вызывают усиление перистальтики, а противодиарейные — могут либо снижать моторику кишечника (лоперамид), либо нормализовать микрофлору (бактисубтил), либо оказать выраженное адсорбирующее действие (диосмектит).
При функциональной диарее назначают корректоры водно-электро-
литного баланса (регидрон).
83
Список обязательных препаратов к теме
Н2-гистаминоблокаторы: ранитидин. Ингибиторы протонового насоса: омепразол.
Антациды: кальция карбонат, алюминия гидроокись, магния оксид, магния трисиликат.
Гастропротекторы: висмута трикалия дицитрат. Биопрепараты: ацилакт. Ферментные препараты: панкреатин, фестал. Гепатопротекторы: хофитол. Спазмолитики: дротаверин, мебеверин. Прокинетики: метоклопрамид.
Слабительные: бисакодил, микролакс. Противодиарейные средства: лоперамид. Корректоры водно-солевого равновесия: регидрон.
Контрольные вопросы для самопроверки знаний и обсуждения на практическом занятии
1.Определение и классификация группы препаратов, влияющих на функции ЖКТ.
2.Антацидные средства, определение, классификация, краткая фармакологическая характеристика.
3.Антисекреторные средства, определение, классификация, краткая фармакологическая характеристика.
4.Гастропротекторы, определение, классификация, краткая фармакологическая характеристика.
5.Гепатопротекторы, определение, классификация, краткая фармакологическая характеристика.
6.Желчегонные средства, определение, классификация, краткая фармакологическая характеристика.
7.Прокинетики, определение, классификация, краткая фармакологическая характеристика.
8.Слабительные средства, определение, классификация, краткая фармакологическая характеристика.
9.Противодиарейные средства, определение, классификация, краткая фармакологическая характеристика.
Задания для внеаудиторной самостоятельной работы
1. Заполните терминологический словарь: алиментарное ожирение, анорексия, антрагликозиды, ахилия, гастрин, гастродуоденит, гепатит, диарея, диспепсия, колит, обстипация, панкреатит, рвота, холецистит.
84
2. Пользуясь справочной литературой, найдите МНН данных лекарственных средств:
•редуктил;
•омез;
•десмол;
•мотилиум;
•глаксена;
•имодиум;
•креон;
•гептрал.
3. Решите ситуационную задачу:
Данный препарат нейтрализует соляную кислоту желудочного сока с образованием свободного углекислого газа. Действие очень быстрое, но кратковременное. Может вызвать системный алкалоз.
Задания:
•определите препарат и его групповую принадлежность;
•укажите, чем опасен системный алкалоз.
4.Факультативно. Подготовьте реферат по одной из тем, перечисленных
вПриложении. Тема согласовывается с преподавателем как вид дополнительной внеаудиторной работы, задание на повышение оценки по теме или для отработки пропущенного занятия.
Задание для аудиторной самостоятельной работы
Решите ситуационную задачу:
Группа препаратов, повышающих устойчивость печени к воздействию повреждающих факторов, способствуют восстановлению функций печени и повышают ее детоксикационные возможности.
Задания:
•определите группу препаратов;
•поясните, чем может быть обусловлен механизм действия группы.
•приведите два-три примера препаратов данной группы и укажите источники их происхождения.
Основная литература
1. Харкевич, Д. А. Фармакология с общей рецептурой : учебник / Д. А. Харкевич. — 3-е изд., испр. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015.
85
Дополнительная литература
1.Аляутдин, Р. Н. Фармакология : учебник / Р. Н. Аляутдин, Н. Г. Преферанский, Н. Г. Преферанская ; под редакцией Р. Н. Аляутдина. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
2.Люлльман, Х. Фармакология : атлас / Х. Люлльман, К. Мор, Л. Хайн ; перевод с английского ; под редакцией А. А. Свистунова ; научный редактор В. Н. Чубарев. — Москва : Практическая медицина, 2018.
3.Машковский, М. Д. Лекарственные средства : справочник / М. Д. Машковский. — 16-е изд., перераб. и доп. — Москва : Новая волна, 2017.
Тема 3.7. Средства, влияющие на обменные процессы
Обучающийся должен представлять:
•суть принципа «обратной связи» в регуляции функций эндокринной системы;
•механизмы действия гормонов и антигормональных средств;
•механизмы действия витаминных препаратов;
•возможность использования антивитаминов в качестве лекарственных
средств.
Обучающийся должен знать:
•классификацию гормональных препаратов;
•источники получения гормональных препаратов;
•фармакологическую характеристику групп гормональных препаратов;
•классификацию витаминных препаратов;
•фармакологическую характеристику групп жиро- и водорастворимых витаминных препаратов;
•фармакологическую характеристику витаминоподобных препаратов, их основные отличия от группы витаминов.
Обучающийся должен уметь:
•давать пациентам рекомендации по применению препаратов группы;
•учитывать синергизм и антагонизм витаминов при их совместном применении.
Гормоны представляют собой биологически активные вещества, вырабатываемые железами внутренней секреции и специальными группами клеток
вразличных тканях. Роль гормонов в организме сложно переоценить: они регу-
86
лируют обмен веществ и другие функции организма. Значение гормонов особенно заметно при гипоили гиперфункциях желез внутренней секреции. При недостаточности последних обычно назначают гормональные препараты с целью заместительной терапии (либо средства, стимулирующие выработку гормонов). Получены также антагонисты, блокирующие действие ряда гормонов или подавляющие их выработку (применяются при гиперфункциях желез внутренней секреции и гормонозависимых опухолях) — антигормональные препараты.
По степени очистки и источнику происхождения гормональные сред-
ства делятся так:
1.Органотерапевтические средства. Представляют собой высушенные,
обезжиренные, измельченные железы внутренней секреции. В настоящее время утратили свое клиническое значение. Например: тиреоидин.
2.Эндокринные средства. Являются вытяжками из желез внутренней секреции, содержащими сумму гормонов. Например, питуитрин получают из задней доли гипофиза крупного рогатого скота. Препарат содержит два гормона: вазопрессин и окситоцин.
3.Собственно гормональные средства. Их получают из желез внутрен-
ней секреции животных с максимальной очисткой и выделением одного гормо-
на. Например, свиной инсулин.
4.Синтетические и полусинтетические аналоги. Препараты, получен-
ные методом химического синтеза, обладающие всеми свойствами естественного гормона той или иной железы внутренней секреции. Например, левотироксин натрия. В основе производства может лежать модификация природных веществ растительного или микробного происхождения. Например, норэтистерон.
5.Препараты, полученные методом генной инженерии. К таким сред-
ствам относятся препараты инсулина и соматотропина.
По химической структуре гормональные препараты делятся следующим образом:
1.Белковые и пептидные производные (препараты гормонов гипоталамуса и гипофиза, инсулины).
2.Производные аминокислот (препараты гормонов щитовидной железы).
3.Препараты стероидного строения (глюкокортикостероиды, минералокортикостероиды, препараты половых гормонов).
Механизмы действия гормонов и их препаратов зависят от химической структуры:
87
1.Белково-пептидные гормоны и их препараты имеют большой размер молекулы. Они не могут проникнуть через мембрану, а потому влияют на процессы и обмен веществ в клетке с помощью внутриклеточных химических посредников (цАМФ, цГМФ). Так действуют гормоны гипофиза, гипоталамуса. Инсулин, являясь белком, имеет дополнительный мембранный механизм, изменяя проницаемость клеточной мембраны для глюкозы.
2.Стероидные гормоны и их препараты являются липофильными веществами, легко проникающими через мембрану клетки. Они вступают во взаимодействие с внутриклеточными рецепторами в цитоплазме. Образуется комплекс, который попадает внутрь ядра, влияя непосредственно на геном: увеличение количества матричной РНК, стимуляция синтеза ДНК.
Классификация с примерами препаратов
1.Препараты гормонов передней доли гипофиза — сайзен, тиротро-
пин, гонадотропин менопаузный, гонадотропин хорионический, лактин, кортикотропин.
2.Препараты гормонов задней доли гипофиза — окситоцин, питу-
итрин, вазопрессин, десмопрессин, адиурекрин.
3.Ингибиторы секреции пролактина — бромокриптин, каберголин.
4.Тиреоидные гормоны и их заменители — левотироксин натрия, лио-
тиронин.
5.Антитиреоидные средства — тиамазол.
6.Кальцитонины — миакальцик.
7.Препараты инсулина — актрапид НМ, инсулин лизипро, хумалог, лантус, инсулин-детемир, инсулин лизипро двухфазный.
8.Глюкокортикостероиды — преднизолон, гидрокортизон, беклометазон.
9.Минералокортикостероиды — ДОКСА.
10.Эстрогены и их аналоги — эстрадиол в комбинации с гестагеном (циклопрогинова), эстрадиол (овестин), этинилэстрадиол.
11.Гестагены и их аналоги — прогестерон, дидрогестерон.
12.Антигонадотропные средства — даназол.
13.Комбинированные пероральные контрацептивы — визанна, Ди-
ане-35, клайра, микрогинон, логест, тризистон, фемоден, ярина.
14.Комбинированные неоральные контрацептивы — циклофем, нова-
ринг, евра, мирена.
15.Анаболические стероиды — метандростенолон.
16.Средства активации сперматогенеза — тестостерона пропионат.
88
Гонадотропины являются белково-пептидными гормонами, стимулирующими развитие и функцию мужских и женских половых желез. Из передней доли гипофиза выделены три гормона, влияющие на функции половых желез: фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин (лактотропный гормон). ФСГ способствует развитию яичников и созреванию в них фолликулов, он необходим также для проявления действия ЛГ, кроме того, он усиливает сперматогенез в мужских половых железах. Лютеинизирующий у женщин способствует переходу развитого фолликула в желтое тело и удлиняет время существования последнего.
У мужчин этот гормон стимулирует функцию клеток семенников, а также активирует сперматогенез.
Пролактин усиливает гормональную функцию желтого тела и активность прогестерона, повышает секрецию молока в молочных железах в послеродовом периоде.
Основным свойством окситоцина является его стимулирующее влияние на мускулатуру матки. Окситоцин и его синтетические аналоги применяются в акушерской практике. Существует ряд общих противопоказаний для токомиметиков (утеротоников) на основе окситоцина и его аналогов, применяемых для усиления родовой деятельности: узкий таз (анатомический и клинический), угрожающий разрыв матки, поперечное или косое положение плода, состояния
сугрозой разрыва матки, кесарево сечение или обширные хирургические вмешательства на матке в анамнезе.
Антидиуретический гормон по структуре близок к окситоцину, но несколько отличается содержанием и расположением аминокислотных остатков. Основным эффектом вазопрессина является регулирование реабсорбции воды дистальными отделами почечных канальцев. В больших дозах вазопрессин оказывает стимулирующее влияние на гладкие мышцы сосудов, матки, кишечника.
Щитовидная железа продуцирует два гормона: тироксин и трийодтиронин, для синтеза трийодтиронина необходим йод, поступающий в организм
спищей. Эти гормоны повышают потребность тканей в кислороде, усиливают энергетические процессы, стимулируют рост и дифференцировку тканей, влияют на функциональное состояние нервной и сердечно-сосудистой систем, печени, почек и других органов, усиливают всасывание глюкозы и ее утилизацию. Эффект тиреоидных гормонов может меняться в зависимости от дозы.
Назначают препараты левотироксин натрия и лиотиронин (в относи-
тельно малых дозах) при недостаточной функции щитовидной железы, и в более высоких дозах они применяются при избыточной тиреотропной функции гипофиза (в больших дозах они подавляют выработку ТТГ, тиреотропного гормона).
89
Антитиреоидные препараты для лечения гиперфункции щитовидной железы применяются широко. Одним из основных синтетических средств этой группы является тиамазол. Механизм действия связан с уменьшением йодирования тироксина в щитовидной железе путем блокады включения атома йода в молекулу тироксина. Тиамазол ускоряет выведение из щитовидной железы йодидов.
Инсулин является белково-пептидным гормоном, вырабатываемым β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы (железы смешанной секреции). В реализации эффектов инсулина ведущую роль играет его взаимодействие со специфическими рецепторами, локализующимися на плазматической мембране клетки, и образование инсулин-рецепторного комплекса. В комплексе с инсулиновым рецептором инсулин проникает внутрь клетки, где запускает важные внутриклеточные реакции.
В зависимости от источников получения различают:
•инсулины животного происхождения (главным образом препараты свиного инсулина);
•препараты инсулина человека полусинтетические (получают из свиного инсулина методом ферментативной трансформации);
•препараты инсулина человека генно-инженерные (ДНКрекомбинантные).
Абсолютными показаниями к терапии инсулином являются:
1. СД I типа.
2. СД II типа в следующих случаях:
•наступление беременности;
•обострение инфекционно-воспалительных процессов;
•острые состояния (инфаркт, инсульт);
•кетоацидоз;
•прогрессирующее снижение массы тела за короткийпериод времени;
•хирургические вмешательства;
•недостаточная эффективность пероральных гипогликемических средств.
Режимы инсулинотерапии
1. Традиционный (режим фиксированных доз) предполагает, что количество хлебных единиц ежедневно, при каждом приеме пищи, остается постоянным. Дозы инсулина также постоянны (фиксированы). Перед едой вводится инсулин или аналог инсулина короткого действия, пролонгированный инсулин вводится только на ночь или же два раза в день.
90