Основы фармакологии. Учебное пособие для СПО
.pdfКардиотонические средства (растительного и синтетического происхождения) применяют для лечения сердечной недостаточности различной этиологии.
Классификация с примерами препаратов
1.Полярные сердечные гликозиды. Строфантин К, коргликон.
2.Неполярные сердечные гликозиды. Дигитоксин, метилдигитоксин.
3.Относительно полярные сердечные гликозиды. Дигоксин, целанид.
4.Бета-адреномиметики. Добутамин.
5.Ингибиторы фосфодиэстеразы. Милринон.
6.Кальциевые сенсибилизаторы. Левосимендан.
Сердечные гликозиды (препараты растительного происхождения) повышают работоспособность миокарда, обеспечивая экономную и эффективную деятельность сердца. Препараты данной группы уникальны с точки зрения химической структуры, придающей веществу определенные свойства. Молекула состоит из двух частей: сахаристой или гликона (отсюда и название группы — «сердечные гликозиды») и несахаристой — агликона. Данные вещества содержатся в различных частях некоторых растений: наперстянка пурпурная, наперстянка шерстистая, ландыш майский, строфант Комбе, горицвет весенний, джут длинноплодный. Также они могут быть получены полусинтетическим способом.
Классификация гликозидов по происхождению:
1.Гликозиды наперстянки: дигитоксин, дигоксин, целанид, лантозид.
2.Гликозиды строфанта: строфантин К.
3.Гликозиды горицвета: адонизид, настой травы горицвета весеннего.
4.Гликозиды ландыша майского: коргликон.
5.Гликозиды боярышника: боярышника экстракт жидкий.
6.Гликозиды желтушника: желтушника раскидистого экстракт жидкий. Специфическое действие гликозидов на сердце обусловлено преимуще-
ственно свойствами агликона. Остатки сахаров не обладают кардиотонической активностью, но влияют на фармакокинетические свойства: растворимость соединений, их способность связываться с белками плазмы и миокарда, проникать через клеточные мембраны.
Продолжительность действия препарата зависит от степени связывания с белками плазмы и тканей, скорости биотрансформации и экскреции. Данные факторы определяют и способность препарата к кумуляции. Гликозиды напер-
71
стянок прочно связываются с белками плазмы и миокарда, обладают наибольшей продолжительностью действия и кумулятивным эффектом (дигитоксин). Ряд препаратов имеют короткое действие и обладают низкой способностью к кумуляции: строфантин.
Основные составляющие фармакодинамики сердечных гликозидов таковы:
1. Кардиальное действие:
•систолическое действие: первичное, является прямым следствием механизма действия препаратов, представляет собой усиление и укорочение си-
столы (положительное инотропное действие);
•диастолическое действие: вторичное, связано с урежением сердечного ритма (отрицательное хронотропное действие) и замедлением внутрисердеч-
ной проводимости в атрио-вентрикулярном узле и по пучку Гиса (отрицательное дромотропное действие), представляет собой удлинение диастолы;
•повышение возбудимости миокарда в относительно малых дозах (по-
ложительное батмотропное действие);
•гемодинамическое действие: увеличение ударного и минутного объема сердца без увеличения потребления кислорода.
2. Экстракардиальное действие:
•уменьшение явлений венозного застоя;
•увеличение диуреза;
•улучшение кровоснабжения и трофики внутренних органов (ЖКТ, печень, почки);
•седативное действие (препараты ландыша и горицвета).
Показания к применению.
1.При хронической сердечной недостаточности (преимущественно внутрь). Препараты с высокими кумулятивными свойствами показаны больным хронической застойной сердечной недостаточностью II, III, IV функциональных классов при систолической дисфункции левого желудочка в сочетании
сфибрилляцией предсердий (дигитоксин, целанид, дигоксин).
2.При острой сердечной недостаточности применяют препараты с минимальными кумулятивными свойствами: строфантин К, коргликон (внутривенно).
Важно! Препараты не вводят внутримышечно из-за опасности некроза! Побочные эффекты. Диспепсические явления при приеме внутрь, тахикардия, раздражающее действие на слизистые оболочки желудка и тонкого кишечника. Ректальный путь введения сердечных гликозидов в настоящее время практически не применяют вследствие медленного наступления эффекта и сильного раздражения прямой кишки. При введении сердечных гликозидов в вену следует
72
помнить о быстром создании в крови высоких концентраций, что увеличивает опасность передозировки и интоксикации.
Противопоказания.
Абсолютные: интоксикация сердечными гликозидами или подозрение на нее; атриовентрикулярная блокада II–III степени; острый миокардит; беременность (для курсового применения).
Относительные: слабость синусного узла; выраженная синусовая брадикардия (пульс менее 50 ударов в минуту); фибрилляция предсердий с редким ритмом; атриовентрикулярная блокада I степени; тяжелая гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца; гипокалиемия; гиперкальциемия; почечная недостаточность. Для компенсации нарушений электролитного баланса применяют препараты калия и магния.
Средства «негликозидной» структуры
Средства «негликозидной» структуры применяют для непродолжи-
тельной стимуляции миокарда при декомпенсации функции сердца (главным образом, при острой сердечной недостаточности). Длительное применение данных средств невозможно из-за нежелательных лекарственных реакций, таких, как повышение потребления сердцем кислорода, аритмия, гипертензия.
Классификация негликозидных кардиотоников с приемами препаратов
1. Ингибиторы фосфодиэстеразы:
•производные бипиридина: амринон, милринон;
•производные имидазола: эноксимон, пироксимон.
2. Андреномиметики: добутамин.
3. Дофаминомиметики: допамин.
4. Сенситизаторы кальция: пимобендан, левосимендан.
5. Симпатомиметические амины: преналтерол, ксамотерол.
6. Антагонисты цитокинов: пентоксифиллин.
Гиполипидемические средства
Частота и тяжесть ишемической болезни сердца и других заболеваний сердечно-сосудистой системы возрастают с повышением уровня холестерина в плазме крови.
73
Липопротеиды плазмы крови можно разделить на группы, в зависимости от их атерогенных свойств (способности вызывать атеросклероз):
1.Атерогенные липопротеиды: липопротеиды промежуточной плотности
иЛПНП (липопротеиды низкой плотности).
2.Неатерогенные липопротеиды: хиломикроны и ЛПОНП (липопротеиды очень низкой плотности).
3.Антиатерогенные липопротеиды: ЛПВП (липопротеиды высокой плотности).
Средства, регулирующие уровень холестерина, липопротеидов различной плотности, триглицеридов и фосфолипидов, могут оказывать лечебное
ипрофилактическое действие при атеросклерозе и различных сердечнососудистых патологиях. Как правило, гиполипидемические средства используются в комплексной терапии заболеваний, обусловленных нарушениями липидного обмена.
Классификация с примерами препаратов
1.Статины. Ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин.
2.Никотиновая кислота и ее производные. Никотиновая кислота,
аципимокс.
3.Секвестранты желчных кислот. Холестирамин, колестипол.
4.Фибраты. Клофибрат, гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат, фенофибрат.
5.Препараты эссенциальных фосфолипидов. Омега-3 полиненасы-
щенные жирные кислоты, липостабил.
Мочегонные средства
Данная группа препаратов (диуретики) предназначены главным образом для выведения из организма избыточного количества жидкости. Также их применяют для снижения артериального давления, комплексной терапии отравлений, интоксикаций, при отеках мозга и легких.
Классификация с примерами препаратов
1.Петлевые диуретики. Фуросемид, торасемид.
2.Тиазидные диуретики. Гипотиазид, клопамид, индапамид.
74
3.Ингибиторы карбоангидразы. Диакарб.
4.Калий-магнийсберегающие диуретики. Спиронолактон, триамтерен,
амилорид.
5.Осмотические диуретики. Маннитол, мочевина.
6.Растительные диуретики. Канефрон, цистенал, фитолизин, бруснивер, толокнянки трава, хвоща полевого трава.
7.Средства, способствующие выведению мочевой кислоты и моче-
вых конкрементов. Пробенецид, уродан, аллопуринол.
Повышение диуреза связано с воздействием данных препаратов на мочеобразование: фильтрацию, реабсорбцию, секрецию различных ионов в почечных канальцах. Вызываемое диуретиками усиление мочеотделения связано с их специфическим действием на почки: в первую очередь это торможение реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, приводящее к снижению реабсорбции воды. Некоторое значение имеет усиление фильтрации в почечных клубочках. Препараты оказывают разное по силе и продолжительности влияние на диурез, что зависит от их физико-химических свойств, механизма действия
иего локализации (разные участки нефрона).
Наиболее сильным действием обладают именно петлевые диуретики. По химической структуре они представляют собой производные сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот (фуросемид, буметанид). Действуют они на всем протяжении восходящего отдела петли Генле, резко угнетают реабсорбцию ионов хлора и натрия; а также повышают выведение ионов калия.
Эффективными препаратами (в том числе и для лечения гипертонической болезни) являются также тиазиды.
При применении мочегонных средств в комплексном лечении сердечнососудистых заболеваний важно следовать определенным принципам:
1.Диуретики показаны для начальной терапии, мягкой и умеренной форм артериальной гипертензии и гипертонической болезни в первую очередь у пожилых пациентов. До назначения диуретиков необходимо определить содержание калия, мочевой кислоты, глюкозы и креатинина в крови.
2.Начинать терапию диуретиками рекомендуется с низких доз препаратов.
3.Для длительной терапии следует применять низкие дозы препаратов
вкомбинации с другими антигипертензивными средствами.
4.При лечении диуретиками рекомендуется ограничить потребление натрия с пищей (поваренная соль, усилители вкуса) и увеличить потребление овощей и фруктов, богатых калием.
75
Список обязательных препаратов к теме
Антиангинальные средства — нитроглицерин, сустак-форте, нифедипин, пропранолол.
Антигипертензивные средства — каптоприл, лизиноприл, бисопролол, резерпин, метилдофа.
Антиаритмические средства — хинидин, прокаинамид, лидокаин, верапамил, препараты калия и магния.
Кардиотонические средства — строфантин К, коргликон, дигитоксин, левосимендан.
Гиполипидемические средства — ловастатин, аторвастатин, кислота никотиновая, фенофибрат.
Мочегонные средства — фуросемид, манит, диакарб, индапамид, спиронолактон.
Контрольные вопросы для самопроверки знаний и обсуждения на практическом занятии
1.Сосудорасширяющие средства, определение и классификация. Антиангинальные и антигипертензивные средства, определения.
2.Антиангинальные средства, краткая фармакологическая характеристика.
3.Антигипертензивные средства, краткая фармакологическая характеристика.
4.Антиаритмические средства, определение, классификация, краткая фармакологическая характеристика.
5.Кардиотонические средства, определение, классификация, краткая фармакологическая характеристика.
6.Гиполипидемические средства, определение, классификация, краткая фармакологическая характеристика.
7.Мочегонные средства, определение, классификация, краткая фармакологическая характеристика.
Задания для внеаудиторной самостоятельной работы
1. Заполните терминологический словарь: альдостерон, ангиотензины (I, II) артериальная гипертензия, криз гипертонический, ишемическая болезнь сердца, аритмия, блокада сердца, брадикардия, проводящая система сердца, тахикардия, экстрасистолия, батмотропное действие, дромотропное действие,
76
инотропное действие, хронотпропное действие, диурез, канальцевая реабсорбция, канальцевая секреция, канальцевая фильтрация, конкременты мочевые, нефрон.
2. Пользуясь справочной литературой, найдите МНН данных лекарственных препаратов:
•нитроминт;
•корватон;
•адалат;
•козаар;
•ренитек;
•нимотоп.
3. В ваше отделение ЛПУ поступили следующие препараты: лизиноприл, ловастатин, нитролингвал, нифедипин.
Задания:
•распределите препараты согласно групповой принадлежности (группа
иподгруппа);
•назовите их механизмы действия;
4.Факультативно. Подготовьте реферат по одной из тем, перечисленных
вПриложении. Тема согласовывается с преподавателем как вид дополнительной внеаудиторной работы, задание на повышение оценки по теме или для отработки пропущенного занятия.
Задания для аудиторной самостоятельной работы
Решите ситуационные задачи:
А) Пациенту назначено противоаритмическое средство. Препарат относится к блокаторам натриевых каналов подгруппы IC, обладает выраженной аритмогенной активностью; снижает автоматизм, сократимость и заметно угнетает проводимость. Применяется при угрожающих жизни желудочковых аритмиях и в случае неэффективности других средств.
Задания:
•определите препарат;
•уточните, может ли препарат вызвать атриовентрикулярную блокаду, поясните ответ.
Б) Кардиотоническое средство негликозидной структуры. Увеличивает силу сердечных сокращений, не повышая при этом концентрацию ионов кальция в клетках миокарда. Повышает чувствительность миофибрилл к ионам
77
кальция. Расширяет сосуды большого круга кровообращения и коронарные сосуды. Применяется при острой сердечной недостаточности.
Задания:
•определите препарат;
•уточните, возможен ли длительный курс лечения;
•перечислите особенности фармакокинетики препарата.
В) Препарат обладает невысокой диуретической активностью; уменьшает выведение ионов калия и магния из организма. Его мочегонный эффект не зависит от уровня альдостерона.
Задания:
•определите препарат и его групповую принадлежность;
•назовите основные показания к применению;
•уточните, целесообразно ли применение данного препарата при гипертоническом кризе.
Основная литература
1. Харкевич, Д. А. Фармакология с общей рецептурой : учебник / Д. А. Харкевич. — 3-е изд., испр. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015.
Дополнительная литература
1.Аляутдин, Р. Н. Фармакология : учебник / Р. Н. Аляутдин, Н. Г. Преферанский, Н. Г. Преферанская ; под редакцией Р. Н. Аляутдина. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
2.Люлльман, Х. Фармакология : атлас / Х. Люлльман, К. Мор, Л. Хайн ; перевод с английского ; под редакцией А. А. Свистунова ; научный редактор В. Н. Чубарев. — Москва : Практическая медицина, 2018.
3.Машковский, М. Д. Лекарственные средства : справочник / М. Д. Машковский. — 16-е изд., перераб. и доп. — Москва : Новая волна, 2017.
Тема 3.6. Средства, применяемые при заболеваниях пищеварительного тракта
Обучающийся должен представлять:
• механизмы действия средств, регулирующих процессы пищеварения, секреторную и моторную функцию ЖКТ.
78
Обучающийся должен знать:
•классификацию препаратов, влияющих на пищеварительную систему;
•фармакологическую характеристику групп средств, регулирующих пищеварение, перистальтику и моторику ЖКТ.
Обучающийся должен уметь:
•давать рекомендации пациентам по правилам применения данной группы препаратов.
Заболевания желудочно-кишечного тракта — очень распространенная патология. Нарушения секреторной и моторной активности ЖКТ отмечаются при многих заболеваниях и патологических процессах. Для нормализации функций пищеварительной системы используют большое количество препаратов, среди которых можно выделить следующие: средства, регулирующие аппетит и секрецию пищеварительных желез, гепатотропные средства, ферментные препараты и ингибиторы ферментов, слабительные и противодиарейные препараты, рвотные и противорвотные средства.
Классификация с примерами препаратов
1. Средства, влияющие на секреторную функцию ЖКТ.
I. Средства, повышающие секрецию:
А) Диагностические средства — препараты гистамина.
Б) Горечи растительного происхождения: настойка корня одуванчика. В) Заместительные средства (ферменты) — абомин, панкреатин.
Г) Холеретики (средства, повышающие образование желчи) — холосас, аллохол.
Д) Гепатопротекторы желчегонного действия: хофитол.
II. Средства, понижающие секрецию:
А) Блокаторы аппетита — сибутрамин. Б) Антациды — гидроокись алюминия. В) Антисекреторные средства:
•антихеликобактерные средства — де-нол;
•гастропротекторы: мизопростол;
•холиноблокаторы избирательного действия — гастроцепин;
•блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — ранитидин;
•ингибиторы протонного насоса — лансопразол.
Г) Антиферментные средства — амбен, контрикал.
79
2. Средства, влияющие на моторную функцию ЖКТ. I. Средства, повышающие моторику и перистальтику:
А) Рвотные средства — апоморфин.
Б) Слабительные средства — макрогол, сенаде. В) Прокинетики — мотилиум.
Г) Холекинетики (сокращают желчный пузырь, способствуют выделению желчи): магния сульфат.
II. Средства, понижающие моторику и перистальтику:
А) Противорвотные средства — скополамина гидробромид. Б) Противодиарейные средства — лоперамида гидрохлорид. В) Спазмолитики: бускопан, папаверина гидрохлорид.
Средства, влияющие на аппетит. Для повышения аппетита и стимуляции секреции пищеварительных желез чаще всего применяют горечи растительного происхождения. Они раздражают вкусовые рецепторы языка, стимулируют выделение желудочного сока, возбуждают центр голода. Такие средства показаны при анорексии и пониженной секреции желудочных желез.
При алиментарном ожирении в схему лечения включены анорексигенные средства, понижающие аппетит (активируют центр насыщения). Лечение данными препаратами сочетается с диетотерапией, лечебно-физической культурой, психотерапией при необходимости. Анорексигены могут вызывать психическую лекарственную зависимость и негативно воздействовать на сердечнососудистую систему (тахикардия, повышение артериального давления).
Антисекреторные средства входят в схемы противоязвенной терапии либо в сочетании с антихеликобактерными средствами, либо самостоятельно, если инфекция отсутствует.
К данной группе относятся: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы (насоса), селективные М-холинолитики. Ингибиторы протонного насоса подавляют секрецию соляной кислоты, как базальную (ночную и дневную), так и стимулированную (независимости от характера стимуляции). Они эффективно предупреждают усиление желудочной секреции после приема пищи. Положительный факт: отмена препаратов не сопровождает-
ся феноменом «рикошета». Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов тормо-
зят выработку париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина. Они снижают также выброс медиаторов воспаления. Пирензепин избирательно блокирует М1-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев, тем самым выключает стимулирующее влияние блуждающего нерва на желудочную секре-
80