Основы фармакологии. Учебное пособие для СПО
.pdfЛечение витамином В12 дефицитной анемии (пернициозной или мега-
лобластической анемии, злокачественном малокровии, анемии АддисонаБирмера) осуществляется с применением витаминов группы В. Заболевание сопровождается снижением количества красных кровяных клеток, что связано с дефицитом витамина В12 (цианкобаламина). Лечение начинают с терапевтических доз препаратов витамина В12 (парентеральное введение), затем переходят на поддерживающие дозы (возможен пероральный прием при нормальном усвоении). Длительность восстановительного периода может составлять до полугода и более.
Фармакокинетика. Всасывание цианокобаламина и его аналогов в ЖКТ возможно только при наличии в желудке гастромукопротеина, внутреннего фактора Касла (Кастла), который образуется париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Активность всасывания зависит от нормальной функции слизистой оболочки ЖКТ и поддерживается фолиевой кислотой. В кровь цианокобаламин поступает в свободном состоянии, до 93 % связывается с белком плазмы глобулином. Из крови цианокобаламин переходит в печень, где превращается в активную форму (кобамамид). Незначительная часть поступает
вткани организма и лейкоциты. Из печени вещество проникает в кишечник и снова всасывается (кишечно-печеночная циркуляция). При парентеральном введении витамина В12 более 50 % его выводится почками.
Механизм действия: совместно с фолиевой кислотой принимает участие
всинтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, вследствие чего усиливается синтез ДНК и РНК.
Фармакодинамика. Стимулирует переход мегалобластического типа кроветворения в нормобластический. Принимает участие в обмене жиров, в углеводном обмене, положительно влияет на функцию печени, нервной системы, обладает иммуномодулирующим воздействием.
Показания к применению. Злокачественная мегалобластическая анемия (авитаминоз В12), гипохромная анемия (применяется в сочетании с фолиевой кислотой – например, препарат фолибер), лучевая болезнь, трофические и воспалительные заболевания центральной и периферической нервной системы, хронические кишечные инфекции, заболевания желудка и кишечника с нарушением всасывания, период восстановления после тяжелых инфекционных заболеваний и химиотерапии.
Побочные эффекты: аллергические реакции, повышенная возбудимость, тахикардия, боль в области сердца, жировая инфильтрация печени.
Противопоказания: беременность (кроме особых назначений), острый инфаркт миокарда, тромбозы.
101
Препараты, стимулирующие лейкопоэз
На лейкопоэз (образование и созревание лейкоцитов) влияют различные препараты-иммуномодуляторы.
Иммуномодуляторы представляют собой лекарственные средства, устраняющие дисбаланс различных звеньев иммунной системы.
В зависимости от происхождения препараты классифицируют так:
1.Иммуномодуляторы микробного происхождения:
I. Поколение (БЦЖ, пирогенал).
II. Поколение (бронхомунал, рибомунил, ИРС-19). III. Поколение (ликопид).
2.Иммуномодуляторы тимического происхождения (тактивин, тима-
лин, тимоптин, иммунофан).
3.Иммуномодуляторы костномозгового происхождения (миелопид).
4.Цитокины (суперлимф, ронколейкин, лейкомакс).
5.Нуклеиновые кислоты (полудан, деринат).
6.Иммуномодуляторы синтетического происхождения (левамизол, га-
лавит, гепон, глутоксим, полиоксидоний).
7.Стимуляторы лейкопоэза (метилурацил, пентоксил).
Группа иммуномодуляторов имеет значение как для фармакотерапии заболеваний различного профиля, так и для фармакологии «здорового человека». В настоящее время многие схемы лечения включают в себя средства, влияющие на иммунную систему. Также важна иммунопрофилактика инфекционных заболеваний в виде вакцинации. В то же время, злоупотребление данными препаратами (особенно в детском возрасте) и самолечение совершенно не допустимо, так как может нанести серьезный вред иммунной системе.
Основные принципы применения средств, влияющих на иммунную систему, следующие:
•обязательное определение иммунного статуса до начала проведения иммунотерапии;
•определение уровня и степени поражения иммунной системы;
•контроль динамики иммунного статуса в процессе иммунотерапии;
•применение иммуномодуляторов только при наличии характерных клинических признаков и изменений показателей иммунного статуса;
•применение иммуномодуляторов в профилактических целях для поддержания иммунного статуса (онкологические заболевания, оперативные вмешательства, стресс и др. воздействия) возможно только после консультации
сврачом.
102
Такие стимуляторы лейкопоэза, как пентоксил и метилурацил являются производными нуклеотидов, составными частями РНК и ДНК. Препараты стимулируют лейкопоэз, ускоряют процессы регенерации, способствуют заживлению язв желудка и двенадцатиперстной кишки, повышают иммунологическую реактивность, обладают противовоспалительным действием. Применяются они при лейкопении различного генеза, воспалительных и инфекционных заболеваниях, язвенной болезни ЖКТ, лучевой болезни, трофических язвах, переломах, хронических панкреатитах в стадии ремиссии. Препараты хорошо переносятся, но их применение противопоказано при наличии опухолевых образований в организме (могут стимулировать рост).
Процесс гемостаза обеспечен тромбообразующей системой, которая функционально взаимосвязана с тромболитической системой. В организме эти системы находятся в динамическом равновесии: в зависимости от конкретных условий преобладает одна или другая. При нарушении равновесия может возникать либо повышенная кровоточивость, либо тромбоз. Оба состояния требуют фармакологического вмешательства.
Классификация с примерами препаратов
1.Антикоагулянты — производные гепарина, прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин) и непрямые (варфарин, неодикумарин).
2.Фибринолитические средства — стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза.
3.Препараты, понижающие агрегацию тромбоцитов — ацетилсали-
циловая кислота, пентоксифиллин, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрел.
4.Препараты, повышающие свертываемость крови — викасол, тром-
бин, гемостатическая губка, фибриноген, дицинон, крапивы двудомной экстракт.
5.Ингибиторы фибринолиза — кислота аминокапроновая, кислота транексамовая.
6.Средства для остановки кровотечения у пациентов с гемофили-
ей — криопреципитат VIII фактора, антигемофильная плазма.
Лечение гипокоагуляции предполагает следующие виды фармакотерапии.
1.Этиотропная терапия направлена на замещение дефицита того или иного прокоагулянта (например, витамина К), а также лечение сопутствующих патологий — заболеваний органов кроветворения, почек, печени.
2.Патогенетическая терапия подразумевает коррекцию нарушенных звеньев системы гемостаза (для этого применяются препараты, являющиеся ана-
логами физиологических компонентов системы гемостаза или соответству-
103
ющие активаторы системы гемостаза), или же применение иммуносупрессоров (когда имеется аутоиммунная патология).
3. Симптоматическая терапия (устранение нарушений водно-электролит- ного или кислотно-щелочного баланса): применение плазмозамещающих средств.
Основным методом лечения и профилактики гемофилических кровотечений является внутривенное введение препаратов, содержащих фактор свертывания крови VIII. Применяются прямые переливания крови от донора к пациенту с соответствующим диагнозом, или внутривенные инфузии препаратов крови с сохраненным фактором VIII (антигемофильная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII разной степени очистки).
Для устранения гиперкоагуляции применяются антикоагулянты и фиб-
ринолитики, а также существует и профилактическая фармакотерапия — для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями (антиагреганты).
Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже сформировавшихся тромбов. Препараты имеют разные механизмы действия: антагонизм с витамином К, повышение активности антитромбина III, прямое ингибирование тромбина. Применяются они при тромбозах, тромбоэмболиях как для лечения, так и профилактики. Антикоагулянты прямого действия (гепарины) имеют быстрый и непродолжительный эффект, тогда как антикоагулянты непрямого действия имеют долгий латентный период и обладают кумулятивными свойствами (антагонисты витамина К: варфарин, фенилин, кумарины).
Гепарин.
Фармакокинетика. После подкожного введения время достижения максимальной концентрации составляет не более пяти часов. Связь с белками плазмы крови 95 %, объем распределения малый (гепарин не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы крови). Не проникает через плаценту и в грудное молоко. Метаболизируется в печени с помощью фермента гепариназы. Период полувыведения гепарина: 1–6 ч; увеличивается при ожирении, печеночной или почечной недостаточности; уменьшается при тромбоэмболии легочной артерии, острых инфекциях, злокачественных опухолях. Выводится гепарин почками, преимущественно в виде неактивных метаболитов.
Механизм действия основан на связывании его с антитромбином III — ингибитором активированных факторов свертывания крови. Нарушает переход протромбина в тромбин.
104
Фармакодинамика. Препарат влияет непосредственно на факторы свертывания крови во всех фазах гемокоагуляции. Дополнительные свойства: увеличивает почечный кровоток, обладает гиполипидемическим действием, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников.
Показания к применению. Тромбоэмболические нарушения: тромбоз глубоких вен, острая артериальная эмболия или тромбоз, тромбофлебит, эмболия коронарных сосудов. Профилактика тромбоза глубоких вен. Профилактика свертывания крови во время операций с использованием экстракорпоральных методов кровообращения, при проведении гемодиализа. Наружно: варикозное расширение вен.
Побочные действия. Наиболее частые побочные явления — кровотечение, обратимые изменения активности печеночных ферментов, обратимая тромбоцитопения и различные кожные реакции. Очень редко: анафилактический шок.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к гепарину, склонность к кровотечениям. Тяжелая печеночная, почечная недостаточность, септический эндокардит, внутричерепное кровоизлияние или травмы и операции в области головы, шеи, глаз, ушей. У женщин гепарин не применяется при угрожающем выкидыше. Не применяется при после пункции спинного мозга, при активной форме туберкулеза, апластической анемии, детском возрасте до 3 лет.
Антиагреганты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и адгезии к эндотелию кровеносных сосудов.
Применяют антиагреганты для предупреждения образования послеоперационных тромбов, при тромбофлебитах, тромбозах сосудов сетчатки глаза, нарушениях мозгового кровообращения, а также — для предупреждения тромбоэмболических осложнений при ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда.
Механизмы действия: подавление биосинтеза тромбоксана, (клопидогрел, тиклопидин), подавление фермента фосфодиэстеразы (дипиридамол), блокада гликопротеиновых рецепторов (тирофибан), подавление метаболизма арахидоновой кислоты и циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота).
Показания к применению. Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, артериальная гипертензия, нестабильная стенокардия напряжения, профилактики инфаркта, после перенесенного ишемического инсульта, для предотвращения осложнений, при склонности к тромбообразованию.
105
Побочные действия. Тошнота, рвота, желудочно-кишечное кровотечение, повышенный риск кровотечений других локализаций, анемия, аллергические реакции, головокружение, шум в ушах.
Противопоказания. Повышенная кровоточивость, кровоизлияния, кровотечения. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение, кровотечение). При беременности допускается применение ацетилсалициловой кислоты у женщин с тромбофилией.
Фибринолитики вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина; они способствуют преимущественно рассасыванию свежих тромбов. Препараты делятся на группы прямого действия (фибринолизин) и непрямого действия (алтеплаза, стрептокиназа). В настоящее время отдается предпочтение препаратам непрямого действия: они неактивны при непосредственном действии на нити фибрина, но при введении в организм активируют превращение профибринолизин в фибринолизин.
Плазмозамещающие средства
Для замещения плазмы при острых кровопотерях, шоке различного происхождения, нарушениях микроциркуляции, интоксикациях и других процессах, связанных с изменениями гемодинамики, часто применяют плазмозамещающие растворы. Они не являются кровезаменителями, поскольку не содержат форменных элементов крови. Также эти препараты не являются источниками энергетических запасов без специального добавления энергетически ценных веществ. При ряде патологических состояний (непроходимость кишечника, тяжелые интоксикации), операциях на ЖКТ возникает необходимость в парентеральном питании, для чего также используются специальные средства.
Классификация с примерами препаратов
1.Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-основного равно-
весия — раствор натрия хлорид изотонический, дисоль, трисоль, ацесоль, раствор Рингера — Локка.
2.Гемодинамические растворы — полиглюкин (раствор декстрана 6 %), рео-полиглюкин (раствор декстрана 10%), полифер (раствор декстрана 6 % с ионами железа), реомакродекс, рондекс, желатиноль.
3.Дезинтоксикационные растворы — поливинилпирролидоны (неогемо-
дез, перистон-Н), раствор низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез).
106
4.Препараты для парентерального питания — альвезин, полиамин,
аминостерил, раствор гидролизина, липофундин, раствор глюкозы, кальция лактат.
5.Комплексные (полифункциональные) растворы — поливисолин,
реоглюман.
Инфузионные растворы называют физиологическими, если имеется со-
ответствие требованиям изотоничности, изоионичности и изогидричности по отношению к плазме крови. Очень часто физиологическими еще называют те растворы, в которых хотя бы один из данных показателей соответствуют физиологической норме (например, изотонический 0,9 %-й раствор натрия хлорида). Физиологические растворы могут поддерживать жизнедеятельность клеток
иорганов и не вызывать значительных сдвигов физиологического равновесия в организме.
Компоненты парентерального питания: углеводы и спирты, ксилит
исорбит (20 %-й), жиры, белки, солевые растворы, витамины, микроэлементы, анаболические стероиды и их заменители.
Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот).
Классификация средств инфузионной терапии по физико-химическим
свойствам:
1.Коллоидные растворы. Применяются преимущественно для коррекции состояния гиповолемии. Они могут быть естественного происхождения (содержат компоненты крови) или синтетического (производные желатина, производные гидроксиэтилированного крахмала, декстраны, препараты на основе поливинилпирролидона и полиспиртов).
2.Кристаллоидные растворы (это солевые растворы без органических анионов — то есть электролиты, солевые растворы с органическими анионами, средства на основе многоатомных спиртов, препараты аминокислот). Эмульсии (препараты перфторуглеродов, жировые эмульсии). Применяются как средства для парентерального питания.
Общие показания к применению:
1.Острая кровопотеря с понижением осмотического кровяного давления.
2.Шоковые состояния, вызванные: ожогами, травмами, сепсисом.
3.Обезвоживание на фоне: диареи, профузной рвоты, обильного потоотделения.
4.Острые интоксикации при: остром панкреатите и панкреонекрозе, ожоговой болезни, генерализованных инфекциях.
5.Управляемая поддержка уровня артериального давления.
107
Возможные побочные эффекты. Гиперволемия, ложная агглютинация, повышенная кровоточивость, пирогенные или анафилактические реакции, нарушения дыхания, нарушения электролитного баланса, нарушения сердечного ритма, колебания артериального давления, ацидоз или алкалоз (зависит от рН раствора).
Противопоказания. Кровоизлияния в мозг, внутренние кровотечения, тяжелая почечная недостаточность, растворы глюкозы — при сахарном диабете.
Список обязательных препаратов к теме
Препараты железа: сорбифер, тотема, гемофер, ферлатум, мальтофер, жектофер.
Препараты витаминов группы В: цианокобаламин, фолиевая кислота. Средства, понижающие свертываемость крови: ацетилсалициловая кис-
лота, гепарин, варфарин, алтеплаза.
Средства, повышающие свертываемость крови: викасол, дицинон, губка гемостатическая.
Плазмозамещающие средства: р-р натрия хлорида физиологический, р-р глюкозы, неогемодез, желатиноль, полиглюкин.
Контрольные вопросы для самопроверки знаний и обсуждения на практическом занятии
1.Определение и классификация средств, влияющих на кроветворение.
2.Средства для лечения гипохромной анемии (препараты железа). Краткая фармакологическая характеристика.
3.Средства для лечения гиперхромных анемий (препараты витаминов группы В). Краткая фармакологическая характеристика.
4.Средства, влияющие на иммунную систему и лейкопоэз. Классификация и краткая фармакологическая характеристика.
5. Определение и классификация препаратов, влияющих на гемостаз
ифибринолиз.
6.Средства, понижающие свертываемость крови, краткая фармакологическая характеристика.
7.Средства, повышающие свертываемость крови, краткая фармакологическая характеристика.
8.Плазмозамещающие средства и препараты для парентерального пита-
ния, краткая фармакологическая характеристика.
108
Задания для внеаудиторной самостоятельной работы
1.Заполните терминологический словарь: агрегация тромбоцитов, анемия, лейкоз, протромбин, тромб, фактор Касла (внешний и внутренний), фибрин, авитаминоз, гемералопия, геморрагический диатез, пеллагра, рахит, хейлоз, цинга, гиповолемия, гиперволемия.
2.Пользуясь справочной литературой, укажите, какие действующие вещества входят в состав данных препаратов:
•аевит;
•аскорутин;
•гексавит;
•дуовит;
•фолибер;
3. Из списка препаратов, предложенных преподавателем, выберите лекарственные средства со следующими показаниями к применению:
•профилактика пороков развития нервной системы у плода;
•парестезия;
•дегенеративные изменения в сетчатке глаза;
•передозировка антикоагулянтов непрямого действия;
•профилактика рахита.
4.Факультативно. Подготовьте реферат по одной из тем, перечисленных
вПриложении. Тема согласовывается с преподавателем как вид дополнительной внеаудиторной работы, задание на повышение оценки по теме или для отработки пропущенного занятия.
Задание для аудиторной самостоятельной работы
А) Решите ситуационную задачу.
У ребенка шести лет при проведении первичной хирургической обработки раны в области волосистой части головы началось обильное капиллярное кровотечение. В травмпункте имеются следующие гемостатические средства: викасол, сухой тромбин, аминокапроновая кислота.
Задания:
•опишите механизм кровоостанавливающего действия каждого препарата;
•выберите препарат (из имеющихся в травмпункте) для остановки капиллярного кровотечения и обоснуйте выбор;
109
• уточните противопоказания для применения выбранного вами препарата. Б) Решите ситуационную задачу.
Пациенту В., 72 года, по показаниям был назначен антикоагулянт. На пятый день лечения моча пациента приобрела вид «мясных помоев».
Задания:
•назовите препарат, который мог дать такой побочный эффект;
•объясните механизм действия препарата;
•укажите методы медикаментозной коррекции побочного действия назначенного препарата.
Основная литература
1. Харкевич, Д. А. Фармакология с общей рецептурой : учебник / Д. А. Харкевич. — 3-е изд., испр. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015.
Дополнительная литература
1.Аляутдин, Р. Н. Фармакология : учебник / Р. Н. Аляутдин, Н. Г. Преферанский, Н. Г. Преферанская ; под редакцией Р. Н. Аляутдина. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
2.Люлльман, Х. Фармакология : атлас / Х. Люлльман, К. Мор, Л. Хайн ; перевод с английского ; под редакцией А. А. Свистунова ; научный редактор В. Н. Чубарев. — Москва : Практическая медицина, 2018.
3.Машковский, М. Д. Лекарственные средства : справочник / М. Д. Машковский. — 16-е изд., перераб. и доп. — Москва : Новая волна, 2017.
110