Основы фармакологии. Учебное пособие для СПО
.pdfляются антагонисты лейкотриеновых рецепторов: их применение показано для профилактики и лечения бронхиальной астмы, включая предупреждение симптомов заболевания в дневное и ночное время, при бронхиальной астме у пациентов с повышенной чувствительностью к салицилатам, а также для купирования симптомов сезонного аллергического ринита.
Список обязательных препаратов к теме
Аналептики — этимизол, кордиамин.
Противокашлевые средства — кодеин, бутамират, либексин. Отхаркивающие средства — трава термопсиса, корень алтея, корень со-
лодки, трава чабреца, терпингидрат.
Муколитики синтетические — ацетилцистеин, бромгексин, трипсин, химотрипсин.
Бета-адреномиметики — сальбутамол, формотерол. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: монтелукаст.
Контрольные вопросы для самопроверки знаний и обсуждения на практическом занятии
1.Определение и классификация препаратов, влияющих на дыхательную систему.
2.Аналептики, краткая фармакологическая характеристика.
3.Противокашлевые средства, краткая фармакологическая характеристика.
4.Отхаркивающие средства, краткая фармакологическая характеристика.
5.Муколитические средства, краткая фармакологическая характеристика.
6.Бронхолитики, краткая фармакологическая характеристика.
Задания для внеаудиторной самостоятельной работы
1.Заполните терминологический словарь: астма бронхиальная, астматический статус, бронхоспазм, бронхоэктатическая болезнь, кашель.
2.Пользуясь справочной литературой, перечислите действующие вещества, входящие в состав данных комбинированных препаратов, и укажите их фармакологическое действие:
•коделак;
•редол;
61
•бронхолитин;
•аскорил.
3. Решите ситуационную задачу.
Протеолитический фермент. Облегчает удаление вязких экссудатов, при заболеваниях дыхательных путей назначают ингаляционно. Противопоказан при туберкулезе легких, эмфиземе легких.
Задания:
•определите препарат;
•назовите отхаркивающие препараты, не относящиеся к ферментам.
4.Факультативно. Подготовьте реферат по одной из тем, перечисленных
вПриложении. Тема согласовывается с преподавателем как вид дополнительной внеаудиторной работы, задание на повышение оценки по теме или для отработки пропущенного занятия.
Задание для аудиторной самостоятельной работы
Решите ситуационную задачу:
Данный препарат является действующим веществом следующих средств: лазолван, флавамед. Стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости вследствие изменения структуры мукополисахаридов мокроты и повышает секрецию гликопротеидов (мукокинетическое действие). Стимулирует двигательную активность ресничек мерцательного эпителия и улучшает мукоцилиарный транспорт; повышает синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его распад.
Задания:
•определите препарат и его групповую принадлежность;
•перечислите показания к применению препарата;
•укажите способы применения данного препарата.
Основная литература
1. Харкевич, Д. А. Фармакология с общей рецептурой: учебник / Д. А. Харкевич. — 3-е изд., испр. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015.
Дополнительная литература
1. Аляутдин, Р. Н. Фармакология : учебник / Р. Н. Аляутдин, Н. Г. Преферанский, Н. Г. Преферанская ; под редакцией Р. Н. Аляутдина. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
62
2.Люлльман, Х. Фармакология : атлас / Х. Люлльман, К. Мор, Л. Хайн ; перевод с английского ; под редакцией А. А. Свистунова ; научный редактор В. Н. Чубарев. — Москва : Практическая медицина, 2018.
3.Машковский, М. Д. Лекарственные средства : справочник / М. Д. Машковский. — 16-е изд., перераб. и доп. — Москва : Новая волна, 2017.
Тема 3.5. Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему и функции почек
Обучающийся должен представлять:
•механизмы действия средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему и функции почек.
Обучающийся должен знать:
•классификации препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему и функции почек;
•фармакологические характеристики сосудорасширяющих, противоаритмических, кардиотонических, мочегонных средств;
Обучающийся должен уметь:
•оказать помощь пациенту в рамках своих полномочий в экстренной ситуации с применением соответствующих медикаментозных препаратов.
Сосудорасширяющие средства
Патологические состояния, связанные с коронарной недостаточностью, объединяют термином «ишемическая болезнь сердца» (ИБС). К ИБС относится такая распространенная патология, как стенокардия. Антиангинальные средства применяются для лечения стенокардии, профилактики и купирования приступов.
Антигипертензивные (гипотензивные) средства снижают системное артериальное давление, их применяют при гипертензии с патологически повышенным артериальным давлением.
Классификация с примерами препаратов
1. Органические нитраты — нитроглицерин сустак, нитронг, тринитролонг, нитросорбид, изосорбида мононитрат, эринит.
63
2.Коронарорасширяющие средства миотропного действия — дипи-
ридамол, папаверина гидрохлорид, дротаверин, эуфиллин, пентоксифиллин.
3.Средства рефлекторного действия, устраняющие спазм коронарных сосудов — валидол.
4.Блокаторы медленных кальциевых каналов — верапамил, нифеди-
пин, амлодипин, дилтиазем.
5.Активаторы калиевых каналов — никорандил.
6.Антиадренергические средства — амиодарон.
7.Ингибиторы АПФ — каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл.
8.Блокаторы ангиотензиновых рецепторов — лозартан, валсартан.
9.Альфа-адреноблокаторы: празозин.
10.Бета-адреноблокаторы — пропранолол, атенолол, бисопролол, метопролол, талинолол.
11.Симпатолитики — резерпин.
12.Центральные нейротропные сосудорасширяющие средства —
клофелин, метилдофа.
Действие антиангинальных средств следует рассматривать с позиций эффективности лечения (купирование и предупреждение приступов стенокардии и эпизодов ишемии миокарда) и вторичной профилактики.
По механизму действия выделяют несколько групп антиангинальных средств:
•уменьшающие потребность миокарда в кислороде (бетаадреноблокаторы);
•повышающие доставку кислорода к сердцу (миотропные спазмолитики
исредства аденозинового типа действия);
•снижающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие доставку кислорода к сердцу: органические нитраты, антагонисты кальция.
Для быстрого купирования приступов ишемической болезни сердца применяют обычно некоторые лекарственные формы органических нитратов
иих производных (нитроглицерин, изосорбида динитрат). Остальные препараты применяются для эффективного предупреждения приступов, обычно в комбинациях.
Нитроглицерин.
Фармакокинетика. Применяют сублингвально (под язык), накожно, внутривенно капельно. Препараты пролонгированного действия применяют внутрь (нельзя разжевывать!). После приема внутрь всасывается из ЖКТ преимущественно в тонком кишечнике (действие длится 4–6 ч, начинается посте-
64
пенно). При сублингвальном применении терапевтическая концентрация в плазме крови достигается в течение 2–5 мин. Метаболизируется в печени. Связывание с белками плазмы крови составляет около 60 %. Период полувыведения после приема внутрь — 4 ч, при сублингвальном применении — 20 мин, после в/в введения — до 5 мин. Выводится преимущественно почками.
Фармакодинамика.
1.Сосудорасширяющее средство с преимущественным влиянием на венозные сосуды.
2.Антиангинальное средство. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов. Действие нитроглицерина связано с уменьшением потребности миокарда в кисло-
роде за счет уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение общего периферического сопротивления сосудов). Способствует перераспределению коронарного кровотока в ишемизированные области миокарда. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных с ишемической болезнью сердца.
Важно! При подозрении на инфаркт миокарда можно дать три разовых дозы (0,5 мг) под язык с интервалом 10–15 мин. В любом случае при приступе стенокардии или подозрении на инфаркт необходимо вызвать «скорую помощь».
Побочные эффекты. Резкое расширение сосудов, гипотензия, коллапс. В начале лечения имеют место головные боли, связанные с перераспределением кровотока и возможным повышением внутричерепного давления. Все препараты органических нитратов вызывают постепенное привыкание.
Средства патогенетической терапии ИБС
1.Антиагреганты — ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрел.
2.Антикоагулянты прямого действия — гепарин натрия, нандропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин.
3. Антиангинальные средства, повышающие доставку кислорода
кмиокарду и снижающие потребность:
•БКК — верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин, лацидипин, фелодипин;
65
•органические нитраты — нитроглицерин, изосорбида динитрат и мононитрат;
•нитратоподобные вазодилалаторы — молсидомин.
4.Средства, понижающие активность ренин-ангиотензиновой систе-
мы, — лизиноприл, периндоприл, эналаприл, рамиприл, зофеноприл, лозартан, валсартан, ирбесартан.
5.Гиполипидемические средства — ловастатин, аторвастатин, флувастатин, розувастатин.
6.Кардиопротекторы — триметазидин, мельдоний, карнитин.
Кроме медикаментозного лечения ИБС, важно устранить провоцирующие факторы: образ жизни (вредные привычки, гиподинамия, неправильное питание), инфекционно-воспалительные процессы, заболевания щитовидной железы.
Гипотензивные средства
Причины возникновения гипертонической болезни не всегда ясны, однако, основными факторами являются повышение сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС).
Основная цель фармакотерапии артериальной гипертензии: снижение артериального давления (АД) и поддержание его на должном уровне. Непосредственная цель — снизить АД до желаемого уровня, не вызывая при этом ухудшение качества жизни пациента. Промежуточная цель — предотвратить возникновение структурно-функциональных изменений в органах-мишенях (сетчатка глаз, сердце, почки, головной мозг).
Многие лекарственные средства сочетают в себе антиангинальное и антигипертензивное действие. К таким средствам относится группа ингибито-
ров АПФ.
Эффекты фармакодинамики данной группы весьма многообразны.
Действие на сердечно-сосудистую систему: снижение системного АД,
ОПСС, преднагрузки и постнагрузки на сердце; предотвращение гипертрофии левого желудочка при курсовом применении; антиаритмическое действие; препятствие избыточной агрегации тромбоцитов; улучшение функции эндотелия.
Действие на выделительную систему: расширение артериол почечных клубочков, повышение выведения натрия на фоне задержки калия; увеличение кровотока в мозговом веществе.
66
Действие на нейрогуморальную регуляцию: уменьшение образования ангиотензина II, снижение синтеза и секреции альдостерона, повышение парасимпатического тонуса на фоне снижения активности симпато-адреналовой системы.
В связи с многоплановым действием на патогенетические механизмы ряда заболеваний, ингибиторы АПФ применяются и для терапии артериальной гипертензии (в том числе, монотерапии), так и в комбинированной терапии ИБС и некоторых форм сердечной недостаточности.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (так называемые «сартаны») имеют более масштабное действие на организм, так как нарушают связь ангиотензина со специфическими рецепторами в органах-мишенях.
Антиаритмические средства
Ритмическая активность миокарда зависит от состояния водителей ритма и проводящей системы сердца, от биохимических процессов миокарда, от кровоснабжения сердца и разных кардиальных факторов. Нарушения сердечного ритма (аритмии) — это очень распространенная патология, сопровождающая как заболевания сердечно-сосудистой системы, так и других органов и систем.
Не все аритмии требуют медикаментозного вмешательства. Фармакотерапия необходима в следующих случаях:
•если аритмия вызывает выраженные нарушения гемодинамики;
•если аритмия неблагоприятна прогностически;
•если аритмия сопровождается выраженными субъективными ощущениями дискомфорта пациента.
Подобный характер аритмий требует обязательного лекарственного вмешательства, для чего используются антиаритмические средства.
Для устранения аритмии требуется выбор тех препаратов, которые будут влиять на механизмы, провоцирующие нарушения сердечного ритма.
В механизме действия большинства антиаритмических препаратов главную роль играет их влияние на клеточные мембраны, транспорт ионов (натрия, калия, кальция), и вызванные этим изменения разных электрофизиологических процессов миокарда.
67
Классификация с примерами препаратов
Первый класс. Средства, действующие на натриевые каналы.
IА — средства, удлиняющие реполяризацию: хинидин, прокаинамид, изопирамид, аймалин.
IB — средства, укорачивающие реполяризацию: лидокаин, тримекаин, мексилетин.
IC — средства, практически не влияющие на реполяризацию: пропафенон, флекаинид, этмозин, этацизин, аллапинин.
Второй класс. Бета-адреноблокаторы: пропранолол, атенолол, ацебутолол.
Третий класс. Средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы: амиодарон, соталол.
Четвертый класс. Блокаторы медленных кальциевых каналов: вера-
памил, дилтиазем, фелодипин.
Электролиты: препараты калия и магния.
Препараты подгрупп IА и IС главным образом подавляют транспорт ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы IВ увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Хинидиноподобные средства снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, затрудняют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.
Хинидин: алкалоид, содержащийся в коре хинного дерева, правовращающие изомер хинина. В медицинской практике применяют хинидина сульфат.
Фармакокинетика. Хинидина сульфат быстро всасывается из пищеварительного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2–3 ч, связь с белками плазмы составляет 60–80 %. Метаболизируется в печени, выводится почками. Период полувыведения около семи часов. Препарат начинает действовать постепенно (до трех часов), продолжительность действия до восьми часов.
Фармакодинамика. Понижает возбудимость, уменьшает скорость проведения импульса и сократимость миокарда, угнетает автоматизм, увеличивает эффективный рефрактерный период в большей степени в предсердиях, чем в желудочках. Хинидин имеет умеренное холиноблокирующее действие: подавляет передачу возбуждения с блуждающего нерва на сердце. Влияя непосредственно на гладкие мышцы, уменьшает тонус периферических сосудов.
68
Показания к применению. Желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма, предсердные нарушения ритма (фибрилляция предсердий), экстрасистолия, профилактика приступов пароксизмальной тахикардии.
Побочное действие. Диспепсические явления, головокружение, нарушение зрения и слуха, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, атриовентрикулярная блокада при передозировке.
Прокаинамид (новокаинамид) — синтетический препарат, который является производным местного анестетика новокаина.
Фармакокинетика. При приеме внутрь новокаинамид всасывается быстрее хинидина, биодоступность высокая: до 95 %. Препарат незначительно связывается с белками плазмы крови, метаболизируется в печени, выводится почками в неизмененном виде и в виде метаболитов. При нарушении функции почек препарат может кумулировать в организме.
Фармакодинамика. Снижает автоматизм и возбудимость миокарда, удлиняет эффективный рефрактерный период предсердий и желудочков, замедляет проводимость на уровне предсердий, предсердно-желудочкового узла и желудочков. Меньше угнетает сократимость миокарда, чем хинидин. Обладает сосудорасширяющим действием (снижает артериальное давление).
Показания к применению. Пароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия.
Побочное действие. Аллергические реакции (встречаются часто, в том числе — у тех пациентов, которые имеют аллергию к новокаину!), тошнота, рвота, бессонница, возбуждение, головная боль, артериальная гипотензия, судороги, нарушение проводимости сердца, трепетание желудочков.
Препараты подгруппы IВ (лидокаина гидрохлорид, тримекаин, дифенин, мексилетин) меньше блокируют натриевые каналы, уменьшают проницаемость мембран кардиомиоцитов для ионов натрия. Повышают проницаемость мембран для входа и снижают для выхода ионов калия, сокращают потенциал действия. Не снижают автоматизм и возбудимость волокон проводящей системы.
Лидокаина гидрохлорид изменяет электродинамические и электрофизиологические свойства желудочков сердца. Вызывает выраженное, но кратковременное антиаритмическое действие, не нарушает сократительную активность миокарда. Применяется при экстрасистолии желудочков, тахикардии, профилактике фибрилляции желудочков (особенно в острой фазе инфаркта миокарда), а также при гликозидной интоксикации, нарушении ритма сердца при наркозе.
69
Особым механизмом действия обладает основной представитель препаратов III класса: амиодарон. Блокируя калиевые каналы мембран кардиомиоцитов, он увеличивает продолжительность потенциала действия, пролонгирует проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, снижает синусовый ритм, но при этом не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда.
Механизм антиаритмического действия β-адреноблокаторов связан с блокадой β1-адренорецепторов сердца, что приводит к устранению аритмогенных симпатических влияний на проводящую систему сердца, торможению автоматизма и скорости распространения возбуждения через атриовентрикулярный узел, увеличением эффективного рефрактерного периода.
Некоторые β-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол, пиндолол, талинолол) обладают дополнительно мембраностабилизирующей и хинидиноподобной активностью.
Нормальная функция сердечной мышцы существенно зависит от движения ионов кальция. Для сопряжения возбуждения и сокращения во всех клетках сердца требуется вход ионов кальция в цитоплазму. Уменьшая ток внеклеточных ионов кальция, блокаторы кальциевых каналов вызывают отрицательный инотропный эффект. Спектр фармакологической активности антагонистов кальция (блокаторов кальциевых каналов) включает влияние на сократимость миокарда, активность синусного узла и атриовентрикулярную проводимость.
Противоаритмическими свойствами обладают также препараты калия и магния. Они необходимы при нарушении проводимости, вызванной передозировкой сердечных гликозидов, а также для профилактики гипокалиемии, гипомагниемии. Сами же сердечные гликозиды также применяются при некоторых наджелудочковых аритмиях, сопутствующих сердечной недостаточности.
Кардиотонические средства
Сердечная недостаточность представляет собой синдром, вызванный декомпенсированным нарушением сократительной функции миокарда.
Фармакотерапия сердечной недостаточности может быть успешной, если комплекс мероприятий, оказывающих клинический эффект, сводит к минимуму риск побочных действий и улучшает качество жизни пациента.
70