Основы фармакологии. Учебное пособие для СПО

ющих специфической противовирусной активностью и воздействующих на разные стадии репродукции вируса в тканях организма.

Классификация с примерами препаратов

I. Действующие на РНК-содержащие вирусы:

1. Производные амантадина. Ремантадин, амантадин (мидантан). II. Действующие на ДНК-содержащие вирусы:

1.Антиметаболиты. Идоксуридин (керецид, офтан-IDU), ацикловир (виролекс, зовиракс), азидотимидин (зидовудин, ретровир)

2.Вирулицидные средства. Оксолин.

III. Подавляющие ДНК- и РНК-содержащие вирусы. Арбидол, амиксин, кагоцел, полудан, интерфероны: альфа-интерферон (интерлок), альфа-2- интерферон (реаферон), виферон, генферон, гриппферон.

Противогриппозные средства специфично действуют в отношении репликации вирусных частиц вируса гриппа А или В, этиологических факторов истинного гриппа. Например, амантадин блокирует белок канала в вирусной оболочке (капсиде) и предотвращает «раздевание» вирусной РНК, которое необходимо для того, чтобы вирус гриппа А проник в здоровую клетку макроорганизма хозяина. Таким образом, амантадин дает преимущественно профилактический эффект, его нужно принимать до момента заражения (есть схемы профилактического приема), или в самом начале заболевания, до обострения симптомов.

Достаточно высокоэффективными средствами являются ингибиторы фермента нейраминидазы: занамивир, осельтамивир. Они предупреждают высвобождение вирусов гриппа типов А и В, применяются для лечения и профилактики. Вирусная нейраминидаза обеспечивает высвобождение вирусных частиц из инфицированной клетки и может ускорять проникновение вируса через слизистый барьер к поверхности клеток эпителия дыхательных путей. Занамивир применяется ингаляционно и очень хорошо переносится, практически не имея системных побочных эффектов. Осельтамивир является пролекарством, при приеме внутрь он очень хорошо всасывается, подвергается гидролизу и превращается в активную форму, подавляющую нейраминидазу вирусов.

Самым же эффективным средством борьбы с инфекцией остается вакцинация, которая проводится в РФ ежегодно и бесплатно: согласно Националь-

ному календарю профилактических прививок.

Препараты интерферонов не имеют специфической направленности действия против конкретного вируса или группы таковых, они имеют широкий

41

спектр противовирусного действия. Важно то, что эффект интерферонов является видоспецифичным. То есть для действия интерферонов в организме человека нужно получать их из человеческих клеток: лейкоцитов, лимфоцитов или же фибробластов (либо задействовать методы генной инженерии для получения аутентичного интерферона). Интерфероны (альфа, бета, гамма) — представляют собой гликопротеиды, высвобождающиеся из инфицированных вирусом клеток (уникальный механизм не свойственный другим препаратам). При этом в соседних клетках происходит повышенное образование тех же противовирусных белков. Интерфероны подавляют синтез вирусных белков за счет разрушения ДНК возбудителя или ингибирования процесса трансляции.

Применяются интерфероны как для лечения, так и профилактики гриппа и ОРВИ, при других вирусных заболеваниях, а также в качестве иммуномодулирующих препаратов при разных заболеваниях, включая некоторые формы рака.

Список обязательных препаратов к теме

Антисептики и дезинфицирующие средства: хлорамин Б, хлоргексидин,

раствор йода спиртовой, перекиси водорода раствор, серебра нитрат, спирт этиловый, фурацилин, бриллиантовый зеленый, церигель (цетилпиридиния хлорид), аммиака раствор.

Антибиотики: ампициллин, амоксициллин, амоксиклав, цефтриаксон, тобрамицин, азитромицин, эритромицин, левомицетин.

Синтетические противомикробные средства: ко-тримоксазол, ципро-

флоксацин, левофлоксацин.

Противотуберкулезные средства: изониазид, рифампицин. Противо-

грибковые средства: нистатин, флуконазон.

Противовирусные средства: интерферон человеческий лейкоцитарный, ацикловир, римантадин, арбидол.

Контрольные вопросы для самопроверки знаний и обсуждения на практическом занятии

1.Антисептические и дезинфицирующие средства, определение и часто применяемые группы. Важность в работе массажиста.

2.Антибиотики: определение, свойства, классификация. Краткая фармакологическая характеристика.

3.Синтетические противомикробные средства, отличия от антибиотиков. Краткая фармакологическая характеристика.

42

4.Противотуберкулезные средства. Краткая фармакологическая характеристика.

5.Противогрибковые средства. Краткая фармакологическая характеристика.

6.Противовирусные средства. Краткая фармакологическая характеристика.

Задания для внеаудиторной самостоятельной работы

1.Заполните терминологический словарь: антисептика, асептика, дезинфекция, клеточная стенка, пробиотики, сепсис, туберкулез, микозы, вирус.

2.Пользуясь справочной литературой, укажите МНН антибиотиков в данных лекарственных препаратах:

•фортум;

•кларбакт;

•флемоксин-солютаб;

•вильпрафен;

•цефограм;

•амписид;

•колистин;

•сумамед;

•тобрекс.

3. Найдите в учебно-справочной литературе и запишите действующие антисептические вещества, входящие в состав препаратов, и их групповую принадлежность:

•сангвиритрин;

•линимент Вишневского;

•лизобакт;

•стоматидин;

•каметон;

•гексикон.

4. Решите ситуационную задачу.

В медицинский кабинет школы пришел ученик 5-го класса, упавший во дворе во время игры на перемене и повредивший колено. У него глубокая кровоточащая ссадина, частично загрязненная песком.

Задания:

•укажите антисептики (не менее двух), которые можно применить в данной ситуации, а также правила и концентрации их использования;

•укажите возможные побочные эффекты, которые могут развиться при использовании выбранных вами препаратов.

43

5.Факультативно. Подготовьте реферат по одной из тем, перечисленных

вПриложении. Тема согласовывается с преподавателем как вид дополнительной внеаудиторной работы, задание на повышение оценки по теме или для отработки пропущенного занятия.

Задания для аудиторной самостоятельной работы

1. Пользуясь справочной литературой, найдите МНН противомикробных лекарственных веществ в данных препаратах:

•мезаван;

•таваник;

•спарфло;

•элефлокс;

•цифран;

•палин;

•неграм.

2. Решите ситуационные задачи:

А) Препарат из группы полусинтетических пенициллинов, устойчивый в кислой среде желудка. Назначают внутрь и парентерально. Действует на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, но неустойчив к пенициллиназе и поэтому неактивен в отношении пенициллиназобразующих стафилококков.

Задания:

•определите препарат по описанию;

•назовите механизм его действия.

Б) Из списка препаратов, предложенных преподавателем, выберите средства для лечения:

•грибкового поражения ногтя;

•криптококкового менингита;

•кандидозного вагинита;

•себореи волосистой части головы.

Основная литература

1. Харкевич, Д. А. Фармакология с общей рецептурой: учебник / Д. А. Харкевич. — 3-е изд., испр. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015.

44

Дополнительная литература

1.Машковский, М. Д. Лекарственные средства : справочник / М. Д. Машковский. — 16-е изд., перераб. и доп. — Москва : Новая волна, 2017.

2.Аляутдин, Р. Н. Фармакология : учебник / Р. Н. Аляутдин, Н. Г. Преферанский, Н. Г. Преферанская ; под редакцией Р. Н. Аляутдина. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

3.Люлльман, Х. Фармакология : атлас / Х. Люлльман, К. Мор, Л. Хайн ; перевод с английского ; под редакцией А. А. Свистунова ; научная редакция В. Н. Чубарев. — Москва : Практическая медицина, 2018.

Тема 3.2. Средства, применяемые для снятия боли

Боль — естественная защитная реакция организма на какое-либо повреждающее воздействие, она имеет важное физиологическое приспособительное значение. Однако тяжелый, затянувшийся болевой синдром существенно снижает качество жизни, нарушая ее привычный ритм, изматывает пациента. Для купирования боли используются различные группы обезболивающих препаратов.

Классификация анальгетиков с примерами препаратов

1. Наркотические анальгетики:

А) природного происхождения — морфин, омнопон; Б) синтетического происхождения — промедол, фентанил, бупренорфин,

налмефен; В) агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов — налорфин, налоксон.

2. Ненаркотические анальгетики и НПВС (нестероидные противо-

воспалительные средства):

•салицилаты — ацетилсалициловая кислота (аспирин);

•парааминофенолы — парацетамол (панадол);

•производные индолуксусной кислоты — индометацин (метиндол), сулиндак;

•пиразолидины — бутадион, метамизол натрия (анальгин);

•производные фенилуксусной кислоты — диклофенак натрия (ортофен, вольтарен);

45

•производные гетероарилуксусной кислоты — кеторолак (кетанов, ке-

торол);

•производные пропионовой кислоты — ибупрофен (флексен, нурофен), кетопофен (кетонал), напроксен;

•разные группы — нимесулид (нимесил, найз), мелоксикам (мовалис).

3. Препараты «смешанного» действия — Трамадол (трамал).

4. Комбинированные НПВС — Фервекс, Колдрекс, Спазмалгон. Цитра-

мон, Ибуклин, Пенталгин, Новиган, Терафлю, Ринза.

Фармакологические эффекты наркотических (опиоидных) анальгетиков обусловлены взаимодействием с опиоидными рецепторами, расположенными как в ЦНС, так и в периферических тканях.

По особенностям фармакокинетики, длительности действия, выраженности обезболивающего эффекта и нежелательным лекарственным реакциям препараты различаются между собой, что обусловлено их физико-химическими свойствами.

Физиологические эффекты опиоидов условно можно поделить на стимулирующие и угнетающие.

Стимулирующие эффекты:

•миоз;

•стимуляция хеморецепторов рвотного центра; повышение тонуса гладких мышц ЖКТ.

Угнетающие эффекты:

•устранение боли;

•подавление нервного напряжения; снотворное действие;

•угнетение кашлевого и дыхательного центров.

Для опиоидов характерна весьма мощная анальгезирующая активность, обеспечивающая возможность их применения в качестве болеутоляющих средств в разных областях медицины: болевой шок, травмы, оперативные вмешательства, ранения. Они необходимы при заболеваниях, сопровождающихся тяжелым болевым синдромом (онкологические заболевания в терминальной стадии, инфаркт миокарда).

Существуют показания к применению опиоидов при боли, не связанной

сонкологическими заболеваниями:

1.Хронические болевые синдромы у пациентов с неэффективностью терапии НПВС.

2.Токсические поражения органов, возникшие в результате применения неопиоидных анальгетиков.

46

3.Противопоказания к применению НПВС (почечная недостаточность, бронхиальная астма).

Опиоиды вызывают физическую и психическую лекарственную зависимость, синдром отмены. Существуют особые препараты данной группы, имеющие свойства антагонистов, что позволяет применять их как антидоты при отравлении классическими опиоидами: налоксон.

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалитель-

ные средства (НПВС) не вызывают зависимости, они обладают обезболивающим, жаропонижающим, противовоспалительным действием. В настоящее время это лидирующая группа лекарственных препаратов во всем мире по частоте назначения.

Они применяются очень часто: при воспалении мягких тканей, заболеваниях опорно-двигательного аппарата, после операций и травм, при неспецифических поражениях миокарда и паренхиматозных органов. Применяются при воспалительных процессах половой сферы у женщин и мужчин, при ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, ювенильные и сенильные артриты, ревматизм, анкилозирующий спондилит, болезнь Стилла, синдром Рейтера, системная красная волчанка, фибромиалгии). НПВС очень широко используют

сцелью симптоматической терапии болевого синдрома различного генеза (головная, зубная, мышечная, менструальная боль) и при лихорадочных состояниях.

Для выбора НПВС при длительном лечении следует опираться на следу-

ющие факты:

1.Эффективность всех НПВС в средних и высоких терапевтических дозах при длительном применении одинакова.

2.Серьезные осложнения со стороны ЖКТ возникают реже всего при использовании селективных НПВС, таких как нимесулид, мелоксикам, целекоксиб.

3.Наиболее частыми осложнениями, возникающими при приеме НПВС и служащим причиной прерывания терапии, являются диспепсические явления. Диспепсия реже возникает у пациентов, принимающих селективные НПВС, ацеклофенак, ибупрофен, кетопрофен.

4.Относительно высокая безопасность при использовании у пациентов

ссерьезными факторами риска (в том числе осложненная язвенная болезнь ЖКТ) доказана только в отношении целекоксиба.

5.Применение комбинации НПВС и ингибиторов протоновой помпы существенно снижает риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ.

47

Ввиду того, что препараты группы НПВС применяются очень часто, следует учитывать их взаимодействия со средствами других фармакологических групп.

При одновременном применении НПВС могут усиливать действие антикоагулянтов, антиагрегантов и пероральных сахароснижающих средств. Кроме того, другие ЛС также сказываются на фармакологических свойствах НПВС,

например:

•гормоны-глюкокортикостероиды усиливают как противовоспалительное действие, так и ульцерогенные свойства НПВС;

•наркотические анальгетики, снотворные и седативные средства усиливают именно обезболивающее действие НПВС;

•адсорбенты, антациды — снижают всасывание НПВС в желудочнокишечном тракте.

Одновременное назначение двух и более НПВС считается нецелесообразным, так как суммируются нежелательные лекарственные реакции: гепатотоксичность, ульцерогенное действие, снижение агрегации тромбоцитов.

Бесконтрольное применение НПВС недопустимо: развитие язвенной болезни ЖКТ, нарушение кроветворения и свертываемости крови, аллергические реакции (в том числе, «аспириновая» астма), синдром Рея у детей и подростков.

Понятие о наркозных средствах

Также существуют средства общего обезболивания — наркозные

препараты.

Вещества группы общих анестетиков вызывают хирургический наркоз, который характеризуется обратимым угнетением ЦНС с выключением сознания, подавлением чувствительности и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных мышц. Наркозные средства угнетают синаптическую передачу возбуждения в ЦНС, вызывая ее функциональную дезинтеграцию.

Средства для наркоза делят на ингаляционные и неингаляционные.

Классификация с примерами препаратов

1. Ингаляционные наркозные средства:

А) летучие жидкости — эфир для наркоза, фторотан (галотан); Б) газы — азота закись, циклопропан, ксенон.

48

2. Неингаляционные наркозные средства:

А) короткого действия — калипсол, пропанидид, сомбревин; Б) среднего действия — тиопентал-натрий, гексенал; В) длительного действия — натрия оксибутират.

Ингаляционные средства вводят через дыхательные пути. Требуется стационарное оборудование, обученный персонал. Газы и летучие жидкости могут поддерживать горение, их труднее перевозить и хранить, нежели средства для инъекций. Они могут стать причиной послеоперационного бронхита. Некоторые средства (азота закись, например) имеют малую широту действия, поскольку в высоких концентрациях вызывают гипоксию. Также данная группа имеет существенный недостаток: стадию возбуждения (как на входе в состояние наркоза, так и при выходе из него, что может быть гораздо более опасно). Тем не менее есть преимущества: отсутствие наркотической зависимости, умеренная токсичность у большинства препаратов, легкая управляемость.

Фторированные углеводороды (например, галотан) сочетают эффективность и безопасность (в том числе в пожарном плане). В связи с этим такие препараты, как эфир для наркоза и циклопропан, уже потеряли свое клиническое значение.

Неингаляционные средства требуют минимального количества оборудования, их просто перевозить и хранить, они не пожароопасны. Стадия возбуждения выражена минимально или же отсутствует. К сожалению, большинство препаратов могут вызывать лекарственную зависимость (психическую, физическую). Управляемость неингаляционного наркоза хуже.

В современных условиях принято сочетать наркозные средства друг с другом и препаратами разных групп (миорелаксанты, транквилизаторы, ганглиоблокаторы, анальгетики, нейролептики). Для введения в наркоз чаще используют неингаляционные наркотические средства (барбитураты), вводимые внутривенно или внутримышечно, а основной наркоз проводят ингаляционными или неингаляционными средствами. Вводный наркоз может осуществляться также с помощью определенных концентраций средств для ингаляционного наркоза (азота закись в смеси с кислородом).

Во время наркоза и после него используют различные препараты, способствующие сохранению функций организма на физиологическом уровне.

Список обязательных препаратов к теме

Наркозные средства: азота закись, галотан, пропанидид, тиопенталнатрий.

49

Наркотические анальгетики: морфин, промедол, бупренорфин, трамадол. Ненаркотические анальгетики: метамизол натрия, бутадион.

НПВС: ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, индометацин, нимесулид, целекоксиб.

Контрольные вопросы для самопроверки знаний и обсуждения на практическом занятии

1.Обезболивающие средства, определение и классификация.

2.Принципиальные отличия наркотических и ненаркотических анальгетиков.

3.Наркотические анальгетики, краткая фармакологическая характеристика.

4.Ненаркотические анальгетики, краткая фармакологическая характеристика.

5.НПВС, краткая фармакологическая характеристика.

6.Наркозные средства, краткая фармакологическая характеристика.

7.Основные преимущества и недостатки неингаляционных и ингаляционных наркозных средств.

Задания для внеаудиторной самостоятельной работы

1.Заполните терминологический словарь: опиоидные рецепторы, анальгезия, воспаление, простагландины, наркоз.

2.Пользуясь справочной литературой, найдите МНН нестероидных противовоспалительных средств в составе данных препаратов:

•метиндол;

•флексен;

•мовалис;

•найз;

•кеторол;

•ортофен;

•артрозан;

•баралгин;

•бруфен;

•цефекон.

3. Решите ситуационные задачи:

А) Предложите болеутоляющие средства с уточнением удобной лекарственной формы при следующих ситуациях:

50