Основы фармакологии. Учебное пособие для СПО

РАЗДЕЛ 2. ОБЩАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Цель раздела — формирование представлений об общих закономерностях фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств.

Задача раздела — сформировать умение прогнозировать фармакокинетические и фармакодинамические процессы на основе знаний свойств вещества и свойств организма.

Тема 2.1. Основы общей фармакологии

Обучающийся должен представлять:

•Основные процессы, происходящие с лекарственным веществом после попадания в организм;

•распространенные эффекты при повторном применении лекарственных препаратов;

•типовые механизмы действия лекарственных веществ.

Обучающийся должен знать:

• виды действия лекарственных веществ на организм;

•классификацию доз.

Обучающийся должен уметь:

•определить признаки аллергической реакции;

•подбирать дозу лекарственного средства согласно принципам индивидуализации доз.

Понятие о фармакокинетике

Фармакокинетика — раздел современной фармакологии, изучающий всасывание лекарственных веществ, распределение в средах организма, депонирование, метаболизм и выведение (экскрецию). Применение лекарственных препаратов начинается с их введения в организм пациента или нанесения на поверхность тела. От пути введения зависит скорость развития эффекта, выраженность и продолжительность действия. Правильно выбранный путь введения в соответствующей ситуации — гарантия быстро достигнутого и предсказуемого фармакологического эффекта.

От пути введения зависит скорость развития эффекта, выраженность и продолжительность действия лекарственного средства. При всасывании (абсорбции) с места введения лекарственные вещества попадают в кровь, затем —

21

в органы и ткани, являющиеся мишенями действия. Главной характеристикой каждого пути введения является не всасывание, а именно биологическая доступность — количество лекарственного вещества, поступающее к месту действия в активной форме. Эта часть вещества и производит фармакологический эффект.

На всасывание вещества влияет ряд факторов:

1.Лекарственная форма.

2.Место введения лекарственного средства и его состояние (например, повреждение).

3.Физико-химические свойства самого вещества.

Далее следует распределение — процесс проникновение вещества из системного кровотока в органы и ткани. На распределение лекарственных веществ в организме влияют следующие особенности:

1.Скорость кровотока и регионарные особенности кровотока.

2.Физико-химические свойства самого вещества (растворимость в воде

илипидах).

3.Степень связывания с белками плазмы.

4.Биологические барьеры и их состояние (наличие воспалительных процессов).

Большинство лекарственных веществ подвергается в организме биотрансформации (метаболическим превращениям), в ходе которой они теряют свою биологическую активность. Однако это не означает, что продукты метаболизма всегда менее токсичны или активны, чем введенное в организм лекарственное средство. Биотрансформации подвергаются как свойственные организму вещества, так и чуждые (ксенобиотики).

Метаболизм лекарственных веществ зависит от многих составляющих:

1.Возраст (например, у новорожденных система печеночного метаболизма несовершенна, а у пожилых наступает возрастное угасание соответствующих функций).

2.Пол (в опытах на лабораторных крысах доказано, что самцы быстрее метаболизируют лекарственные вещества).

3.Генетические факторы (уровень активности микросомальных ферментов, наследственно обусловленный).

4.Особенности питания (недостаточность белка в пище негативно сказывается на выработке микросомальных ферментов печени).

5.Алкоголизм (алкоголь временно повышает активность микросомальных ферментов и скорость метаболизма одновременно применяемых веществ, но хронический алкоголизм приводит к циррозу).

22

6. Функциональное состояние печени (при различных патологиях печени нарушается метаболизм лекарственных веществ).

В зависимости от скорости метаболизма лекарственных веществ организмом человека в популяции населения выделяют следующие группы.

1.Активные метаболизаторы — индивиды, у которых активность ферментов, участвующих в метаболизме лекарственного средства, никак не изменена (большинство населения).

2.Медленные метаболизаторы — носители мутаций гена того или иного фермента метаболизма лекарственного средства, приводящих либо к синтезу дефектного (с низкой активностью) фермента, либо полному прекращению его синтеза. Это приводит к кумуляции лекарственного средства в организме, поэтому пациентам этой группы следует назначать лекарства в меньшей дозе.

3.Сверхактивные метаболизаторы — носители мутаций гена того или иного фермента метаболизма, приводящих к синтезу фермента с высокой активностью, что приводит к более выраженному снижению концентрации лекарственного средства в крови. Следовательно, для пациентов этой группы назначаемая доза лекарства должна быть выше средней терапевтической.

Продукты метаболизма выводятся в основном с мочой или желчью, но также удаляются из организма с выдыхаемым воздухом, потом, слюной.

Экскрецией называется выведение из организма лекарственных веществ

ипродуктов их метаболизма. Более широким термином является элиминация,

включающая обезвреживание лекарственных веществ путем метаболизма и экскреции, удаляя их естественными путями.

Основным органом, выводящим из организма лекарственные вещества и их метаболиты, являются почки. Процесс удаления происходит в почках

тремя путями:

1.Клубочковая фильтрация.

2.Канальцевая реабсорбция.

3.Канальцевая секреция.

При фильтрации в клубочках почек фильтруется вода и низкомолекулярные вещества с молекулярной массой ниже 50000 единиц. Вещества, связанные в плазме с белками, не фильтруются (у белков высокая молекулярная масса).

Реабсорбция происходит в дистальных участках почечных канальцев по принципу пассивной диффузии. Степень реабсорбции лекарств зависит от рН мочи (у здорового человека она колеблется от 4 до 8).

Канальцевая секреция представляет собой активный энергозависимый процесс переноса молекул и ионизированных веществ против градиента кон-

23

центрации, осуществляемый специальными транспортными системами в проксимальном отделе почечных канальцев.

Выведение лекарственных веществ и их метаболитов снижается у пациентов с недостаточностью функции почек.

Понятие о фармакодинамике

Фармакодинамика изучает виды действия лекарственного средства на организм человека и животного, механизмы действия и разнообразные фармакологические эффекты. В организме лекарственные вещества вызывают изменения в деятельности органов и систем: усиление сокращений сердца, расширение просвета бронхов, снижение секреции соляной кислоты желудка, снижение температуры тела и так далее. Все изменения под влиянием лекар-

ственных средств называются фармакологическими эффектами.

Лекарственное вещество имеет в органах и тканях соответствующие мишени для воздействия — рецепторы, гены, ферменты, транспортные системы, ионные каналы мембран клеток.

Фармакологические эффекты могут быть как прямыми, так и косвенными, местными и резорбтивными, иметь рефлекторный характер. Главное действие — это тот ожидаемый фармакологический эффект, ради которого было назначено лекарственное средство. Под нежелательным (побочным) действием обычно понимают неблагоприятные эффекты, возникающие при применении лекарственных средств в терапевтических дозах.

Терапевтические и побочные эффекты могут быть зависимыми от дозы. В зависимости от принятой дозы изменяется характер эффекта, скорость его развития, продолжительность. Доза — количество лекарственного средства, вводимое в организм. В зависимости от кратности приема дозы бывают: разовые, суточные, курсовые, дробные, ударные, поддерживающие. По силе воздействия на пациента: терапевтические, токсические, летальные (смертельные).

Терапевтические дозы могут делиться следующим образом:

1.Пороговая доза (наименьшая доза, оказывающая присущее данному лекарственному средству действие).

2.Средняя доза (составляет от 1/3 до 1/2 максимальной терапевтической

дозы).

3.Максимальная доза (высшая типовая предельная доза, дающая терапевтический эффект и принятая Фармакопеей).

24

Безопасность применения каждого лекарственного средства может быть оценена по широте фармакологического действия — диапазону между ми-

нимальной терапевтической и минимальной токсической дозами.

Особые группы лиц — дети, пожилые пациенты, беременные, кормящие нуждаются в режиме дозирования, отличающемся от такового обычного среднестатистического пациента.

Применение двух и более лекарственных средств может сопровождаться различными видами взаимодействия. Фармакокинетическое взаимодействие сопровождается конечным изменением концентрации вещества в средах организма, фармакодинамическое — изменением терапевтического эффекта или проявлением побочного действия. Фармацевтическое взаимодействие протекает вне организма пациента: например, при смешивании двух растворов в одном шприце. В том случае, если полностью искажается эффект лекарственных средств или увеличивается их токсичность, говорят о несовместимости.

Используя комбинированное применение лекарств, медицинский работник может добиваться решения следующих задач:

1.Получение усиленного терапевтического эффекта.

2.Устранение или предупреждение нежелательных лекарственных реакций.

3.Уменьшение токсичности лекарственных препаратов.

Если при комбинированном применении лекарственные вещества действуют в одном направлении, улучшая фармакологическое действие друг друга, то говорят о явлении синергизма. Противоположный характер взаимодействия называется антагонизмом.

Синергизм имеет положительное значение, поскольку усиление терапевтического действия ускоряет выздоровление больного. Также при применении синергистов можно снижать их дозы, а это — уменьшение нежелательных лекарственных реакций.

Например: сочетание снотворных и седативных препаратов считается простым (суммированным) синергизмом, так как они имеют одинаковые точки приложения действия и сопоставимые механизмы. Потенцированный синергизм отмечается тогда, когда лекарственные средства имеют разные точки приложения действия. Например, усиление диуреза при совместном применении сердечных гликозидов и мочегонных препаратов.

Антагонизм проявляется на разных уровнях взаимодействия лекарственных веществ:

1. Физический. Основан на простом физическом взаимодействии веществ друг с другом (активированный уголь + растительные алкалоиды).

25

2.Химический. Вступление двух веществ в химическую реакцию (унитиол + сердечные гликозиды).

3.Конкурентный. Конкуренция веществ за рецептор (атропин + пилокарпин).

4.Физиологический. Противоположное воздействие веществ на один орган или систему (фенобарбитал + кофеин).

При повторном применении или резком прекращении прима лекарственного средства возможен целый ряд нежелательных лекарственных реакций, существенно снижающих качество жизни пациента.

Кумуляция — накопление лекарственного вещества в органах и тканях. Различают материальную и функциональную кумуляцию. Материальная: накопление действующего вещества в организме, что

подтверждается прямым измерением его концентрации в плазме крови и тканях. В связи с этим при повторных введениях лекарства, если интервалы между ними недостаточно велики, в организме постепенно нарастает концентрация, что сопровождается усилением эффекта, но также может приводить к развитию интоксикации. Примеры: ртутные антисептики, сердечные гликозиды, антикоагулянты непрямого действия.

Функциональная: часто свойственна лекарственным средствам, влияющим на деятельность центральной нервной системы: антидепрессанты, снотворные, ноотропы. При функциональной кумуляции концентрации действующих веществ в доступных для измерения средах организма не превышают таковые после однократного введения соответствующих лекарственных препаратов. «Накапливается» не само вещество, а определенный его эффект, например: как лечебный (улучшение сна), так и побочный (нарушение координации движений) после применения снотворных.

При длительном приеме возможно привыкание к лекарственным средствам (потеря эффективности), а также — пристрастие (непреодолимое желание употреблять лекарственное средство, вызывающее эйфорию).

Лекарственная аллергия протекает по типу обычных аллергических реакций в ответ на поступление аллергенов, которыми могут быть и лекарства. При первичном попадании развивается сенсибилизация (выработка антител), при повторном — собственно аллергическая реакция (как немедленного, так

изамедленного типа). В случае же развития негативной реакции на первое поступление вещества в организм говорят об идиосинкразии (врожденной непереносимости лекарственного вещества). Например, если пациент не переносит судьфаниламиды, то первое же введение новокаина спровоцирует аллергическую реакцию, так как эти лекарственные средства сходны по химическому строению.

26

Серьезную опасность представляет собой токсическое действие лекарств на плод. Эмбриотоксичность проявляется гибелью эмбриона на ранних сроках развития (антиметаболиты: меркаптопурин). Тератогенность заключается в развитии грубых аномалий и пороков, обычно с четвертой по восьмую неделю беременности, но возможно и раньше, с момента зачатия и до трех недель (пероральные контрацептивы). Фетотоксичность протекает уже при сформировавшихся органах и системах плода (антикоагулянты могут вызвать кровотечение у новорожденного).

Побочное действие может быть зависимым от дозы, повреждающим раз-

личные органы и ткани: нейротоксичность (фтивазид), ототоксичность (аминогликозиды), гепатотоксичность (парацетамол), нефротоксичность (цефа-

лоспорины). Ряд лекарственных средств обладает ожидаемым побочным действием, которое может проявиться даже в небольших дозах. Мутагенное действие повреждает генетический аппарат половых клеток (противоопухолевые средства), онкогенное, или канцерогенное действие способно провоцировать рост злокачественных новообразований (анаболические стероиды), ульцерогенное действие приводит к изъязвлению слизистой оболочки ЖКТ (нестероидные противовоспалительные средства).

Передозировкой называют тяжелую, опасную для здоровья и даже смертельную токсическую реакцию на случайный прием избыточной дозы лекарства (из-за ошибки врача, фармацевта или самого пациента) или намеренный прием избыточной дозы лекарства (убийство или самоубийство).

При выборе одного из двух одинаково эффективных препаратов врачи часто предпочитают то, которое при передозировке менее токсично. Так, если пациенту необходимо снотворное средство или транквилизатор, ему обычно назначают бензодиазепины, в частности диазепам и нитразепам, и реже барбитураты. Бензодиазепины ничуть не эффективнее, чем барбитураты, но они имеют большую широту терапевтического действия и намного реже вызы-

вают тяжелую токсическую реакцию при случайной или намеренной передозировке. Более безопасные новые антидепрессанты, например, флуоксетин (прозак, депресс) и пароксетин (паксил), в значительной степени заменили ранее применявшиеся и столь же эффективные препараты этой группы, такие, как амитриптилин.

От передозировки лекарств иногда могут пострадать дети. Большинство ярких цветных таблеток и капсул, которые привлекают внимание детей, содержат взрослую дозу препарата. Все лекарства из домашней аптечки должны храниться в недосягаемом для детей месте.

27

Побочные эффекты средств для массажа

Чаще всего пациенты и медицинские специалисты по массажу сталкиваются с аллергическими реакциями и их отдельными проявлениями.

Проявление аллергических реакций может наблюдаться со стороны сер- дечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем, на кожных покровах и слизистых оболочках. Основными их проявлениями являются кожные высыпания, покраснение и раздражение, экземы, эритемы, отек и покраснение слизистой оболочки рта и носоглотки, возможны боли в животе, диарея, рвота, тошнота. У пациента могут слезиться глаза, может появиться, насморк, затруднения дыхания, может отмечаться головная боль.

Аллергическая крапивница проявляется в виде розовых пятнистых высыпаний на коже различных размеров, разной формы. Может появиться на любых участках тела. Сопровождается сильным зудом, на коже видны следы расчесов. Возникает в течение нескольких минут или часов после контакта с аллергеном.

Отек Квинке: участки плотного бледного отека как на коже, так и на слизистых оболочках. Может также развиться отек дыхательных путей, желудоч- но-кишечного тракта и других внутренних органов (висцеральный отек). Клинические проявления: одышка, затруднение дыхания, боли в грудной клетке и животе, головокружение.

Анафилактический шок развивается в результате резкого увеличения емкости сосудистого русла и потери большого количества плазмы, что приводит к уменьшению массы циркулирующей крови, снижению артериального давления и развернутой картине тяжелого шока.

Раздражающее действие препаратов может проявиться как на коже, так и при случайном попадании на слизистые оболочки глаз, носа, ротовой полости.

Контрольные вопросы для самопроверки знаний и обсуждения на практическом занятии

1.Краткая характеристика путей введения лекарственных веществ в организм, указание их преимуществ и недостатков.

2.Определение фармакокинетики. Процесс всасывания и биологическая доступность. Процесс распределения лекарственных веществ в организме.

3.Метаболизм и выведение лекарственных веществ.

4.Виды действия лекарств.

5.Определение «доза лекарственного средства». Принципы индивидуализации доз. Единицы измерения доз. Классификация доз по силе действия.

28

6.Виды взаимодействия лекарственных веществ. Понятие о лекарственной несовместимости, синергизме и антагонизме.

7.Действие лекарственных средств на плод (эмбриотоксическое, тератогенное, фетотоксическое).

8.Побочные эффекты лекарственных препаратов, зависящие от дозы или особенностей организма, длительности применения и резкой отмены препарата.

9.Понятие о передозировке.

10.Побочные эффекты средств для массажа.

Задания для внеаудиторной самостоятельной работы

1.Заполните терминологический словарь: фармакокинетика, биологическая доступность, экскреция, доза, аллергия, антагонизм, кумуляция, лекарственная несовместимость.

2.Найдите в учебно-справочной литературе и запишите по два примера лекарственных препаратов, вызывающих:

•привыкание;

•лекарственную зависимость;

•тахифилаксию.

3. Найдите в учебно-справочной литературе и запишите по два примера на каждый вид действия лекарственных средств (обязательное условие — один пример представляет собой главное действие, второй — нежелательную лекарственную реакцию):

•местное;

•резорбтивное;

•прямое;

•косвенное;

•рефлекторное.

4.Факультативно. Подготовьте реферат по одной из тем, перечисленных

вПриложении. Тема согласовывается с преподавателем как вид дополнительной внеаудиторной работы, задание на повышение оценки по теме или для отработки пропущенного занятия.

Задание для внеаудиторной самостоятельной работы

Решите ситуационную задачу.

При длительном применении пациенткой А. препарата калия йодида в качестве отхаркивающего средства развились следующие симптомы: кашель,

29

слезотечение, насморк, дерматит. Пациентка обратилась к врачу. Врач отменил данный препарат и назначил пациентке отхаркивающее средство растительного происхождения, а также обильное питье, промывание глаз, частое мытье кожи

иантигистаминное средство.

Задания:

1.Определите вид нежелательных лекарственных реакций у пациентки

иназовите возможную причину. Ответ обоснуйте.

2.Объясните пациентке суть назначений, сделанных врачом.

Основная литература

1. Харкевич, Д. А. Фармакология с общей рецептурой : учебник / Д. А. Харкевич. — 3-е изд., испр. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015.

Дополнительная литература

1.Аляутдин, Р. Н. Фармакология : учебник / Р. Н. Аляутдин, Н. Г. Преферанский, Н. Г. Преферанская ; под редакцией Р. Н. Аляутдина. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

2.Машковский, М. Д. Лекарственные средства : справочник / М. Д. Машковский. — 16-е изд., перераб. и доп. — Москва : Новая волна, 2017.

30