Основы фармакологии. Учебное пособие для СПО
.pdfРАЗДЕЛ 3. ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Цель раздела — сформировать представление о фармакологических свойствах и особенностях применения различных групп лекарственных средств.
Задачи раздела:
•сформировать умение анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакокинетики, фармакологических эффектов, механизма и локализации действия;
•сформировать умение оценивать возможности использования лекарственных средств на основе представлений об их свойствах.
Тема 3.1. Антимикробные средства
Обучающийся должен представлять:
•механизмы действия антисептических и дезинфицирующих средств;
•механизмы и спектр действия различных групп антибиотиков;
•последствия бесконтрольного применения антибиотиков;
•механизмы действия противогрибковых средств.
Обучающийся должен знать:
•классификацию антисептиков и дезинфицирующих средств и отличия антисептических средств от дезинфицирующих;
•классификацию антибиотиков;
•принципы терапии антибиотиками;
•понятия «бактерицидное» и «бактериостатическое» действие;
•классификацию синтетических противомикробных средств;
•классификацию противотуберкулезных препаратов;
•классификацию противовирусных препаратов;
•классификацию противогрибковых препаратов;
•особенности фармакологического действия антисептиков и дезинфицирующих средств;
•последствия токсического действия данных групп препаратов на организм человека.
Обучающийся должен уметь:
•рассчитывать концентрации антисептических и дезинфицирующих средств для приготовления растворов;
•давать рекомендации по профилактике побочных эффектов антимикробных средств.
31
Лечение инфекционных, паразитарных, вирусных и онкологических заболеваний проводится химическими веществами, избирательно действующими на патогенные бактерии, вирусы, простейших, гельминтов, клетки злокаче-
ственных новообразований — химиотерапевтическими средствами. К таким средствам относятся антибиотики, синтетические противомикробные средства, противотуберкулезные препараты, противопаразитарные средства, препараты для лечения злокачественных новообразований. Также существуют подобные вещества неизбирательного действия — антисептические и дезинфицирующие препараты, которые в соответствующих концентрациях губительно влияют на большинство микроорганизмов. Они используются для обработки помещений, обеззараживания инструментария и предметов обихода пациента, обработки кожи и слизистых оболочек.
Антисептические и дезинфицирующие препараты
Классификация с примерами препаратов
1.Группа фенола. Фенол чистый, мазь Вишневского.
2.Группа галогеносодержащих средств. Хлорамин Б, Йодинол.
3.Производные нитрофурана. Фурацилин.
4.Группа окислителей. Перекись водорода.
5.Группа альдегидов и спиртов. Формальдегид, спирт этиловый.
6.Группа тяжелых металлов. Нитрат серебра, ртути дихлорид.
7.Группа красителей. Бриллиантовый зеленый.
8.Группа кислот и щелочей. Кислота борная, раствор аммиака.
9.Детергенты. Церигель.
10.Растительные антисептики. Хлорофиллипт, ротокан, сангвиритрин.
11.Антисептики разных групп. Винилин, ихтиол, лизоцим.
По происхождению препараты делят на две группы:
1.Неорганические вещества: галогенсодержащие, окислители, соединения металлов, кислоты и щелочи.
2.Органические вещества: соединения алифатического ряда, соединения ароматического, детергенты, красители, бигуаниды, производные нитрофурана.
Дезинфицирующие средства предназначены для уничтожения микроскопических возбудителей, их спор и капсул во внешней среде, применяются
32
для обеззараживания помещений, одежды больного, предметов ухода, выделений, медицинского инструментария.
Антисептические средства используются для уничтожения микроорганизмов на поверхности тела человека (слизистые оболочки, кожа, раневые поверхности), а также могут применяться внутрь в отдельных случаях.
Один и тот же препарат может проявлять два вида действия, что зависит от концентрации. Например, перекись водорода из группы окислителей используется как антисептик в концентрации 3 %, как дезинфицирующее средство — 6 %.
У всех препаратов данной группы есть общие свойства:
1.Отсутствие избирательности действия в отношении микроорганизмов.
2.Широкий спектр действия в сочетании с бактерицидным эффектом.
3.Отсутствие резистентности микроорганизмов (реже — медленная выработка таковой).
4.Высокая или средняя токсичность (есть исключения — например, растительные антисептики).
5.Механизм действия направлен на коагуляцию белка или нарушение целостности мембраны микробной клетки.
6.Для работы со многими препаратами нужно придерживаться определенных требований, направленных на защиту медицинского работника и пациента.
К работе с дезинфицирующими средствами не допускаются лица моложе восемнадцати лет; лица, страдающие аллергическими заболеваниями и заболеваниями органов дыхания, беременные женщины и кормящие матери.
Медицинский работник должен пройти соответствующую подготовку,
атакже ежегодно проходить инструктаж по технике безопасности при работе с соответствующими средствами с последующей сдачей зачета.
Для специалиста по массажу актуальны препараты для обработки рук. Спирт этиловый. При наружном применении оказывает местное проти-
вомикробное действие. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов, дрожжевых грибов, дерматофитов. Денатурирует белки микроорганизмов. Для обеззараживания кожи используют 70 % раствор, так как он проникает в более глубокие слои эпидермиса лучше, чем 95 % раствор, обладающий дубящим действием на кожу.
Хлоргексидина биглюконат. Активен в отношении вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также дрожжевых грибов, дерматофитов, некоторых липофильных вирусов. На споры бактерий дей-
33
ствует только при повышенной температуре. Мягко очищает и дезинфицирует кожу, не вызывая ее раздражения.
Детергенты (катионные мыла) представляют собой вещества, обладающие высокой поверхностной активностью. В связи с этим они могут оказывать антисептическое и одновременно — моющее действие. Они влияют на многие бактерии, а также грибы. Различают анионные и катионные детергенты. К анионным детергентам относят обычные мыла (в том числе косметические). В качестве антисептиков используют в основном катионные детергенты, в частности бензалкония хлорид, цетилпиридиния хлорид.
Важно! Их ни в коем случае нельзя сочетать с анионными мылами, так как при этом противомикробная активность падает.
Бензалкония хлорид. Оказывает антибактериальное, противопротозойное, противогрибковое действие. Применяют его для обработки кожи. Цетилпиридиния хлорид. В составе препарата церигель его применяют для обработки рук.
Бактериальная инфекция развивается после преодоления бактериями барьеров кожи и слизистых оболочек и проникновения в ткани организма. Лечебными свойствами обладают вещества, которые повреждают бактерии или убивают их, не затрагивая клетки макроорганизма.
Антибиотики
Антибиотики представляют собой низкомолекулярные вещества микробного, животного или синтетического происхождения, которые могут подавлять жизнедеятельность микроорганизмов (бактериостатическое действие) или убивать их (бактерицидное действие).
Существуют антибиотики антибактериального, противогрибкового и противоопухолевого действия. По спектру действия антибиотики можно делятся на препараты широкого спектра (действующие на грамположительную и грамотрицательную микрофлору: полусинтетические и комбинированные пенициллины, хлорамфеникол, тетрациклины, аминогликозиды, цефалоспорины), и препараты сравнительно узкого спектра действия. Последние подразделяются на антибиотики, действующие преимущественно на грамположительную микрофлору (биосинтетические пенициллины, макролиды, линезолид), и антибиотики, влияющие преимущественно на грамотрицательную микрофлору (полимиксины).
34
Классификация с примерами препаратов
1. Группа пенициллинов:
А) природного происхождения — бензилпенициллина натриевая соль, бициллин 5, ретарпен, феноксиметилпенициллин;
Б) полусинтетического происхождения — (амоксициллин, ампициллин, пиперациллин, мезлоциллин);
В) комбинированные — амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота), тиментин (тикрациллин + клавулановая кислота).
2. Группа цефалоспоринов:
А) поколение 1 — цефалотин, цефалоридин, цефалексин; Б) поколение 2 — цефуроксим, цефонизид; В) поколение 3 — цефтриаксон, цефобид, цефопиразон; Г) поколение 4 — цефпиром.
3. Группа макролидов:
А) собственно макролиды — эритромицин, олеандомицин, спирамицин; Б) азалиды — кларитромицин, мидекамицин (макропен), азитромицин.
4. Группа аминогликозидов:
А) поколение 1 — стрептомицин, канамицин, мономицин, неомицин; Б) поколение 2 — гентамицина сульфат;
В) поколение 3 — тобрамицин, амикацин, сизомицин, метилмицин, нетромицин;
Г) поколение 4 — изепамицин (исепацин).
5. Группа тетрациклинов:
А) природного происхождения — тетрациклин, террамицин; Б) полусинтетические — метациклин, доксициклин.
6.Карбапенемы — имипенем, тиенам, меропенем.
7.Левомицетины — левомицетина стеарат, левовинизоль, синтомицин.
8.Полимиксины — полимиксин М, полимиксин Е.
9.Линкозамиды — линкомицин.
10.Монобактамы — азтреонам.
Как и многие другие лекарственные средства, антибиотики имеют свои нежелательные лекарственные реакции. Самыми распространенными являются: кандидоз, дисбактериоз, диспепсические явления, аллергические реакции, изменения качественного и количественного состава форменных элементов крови.
Для повышения эффективности терапии антибиотиками необходимо соблюдение следующих условий:
1. Точная постановка диагноза.
35
2.Обоснованность применения препаратов.
3.Выбор препарата согласно локализации инфекционного процесса и степени его тяжести.
4.Учет особенностей фармакокинетики препарата.
5.Учет всех особенностей организма пациента.
6.Оптимальное дозирование.
Бета-лактамы представляют собой большую группу антибиотиков, общим для которых является наличие в структуре молекулы четырехчленного бе- та-лактамного кольца. К этой группе относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы. Это наиболее крупная группа антибиотиков из применяемых в клинической практике антимикробных препаратов, занимающая первое место в лечении инфекционных заболеваний, вызванных бактериями.
Исторически первыми бета-лактамными антибиотиками были пенициллины. В группу пенициллинов входят природные вещества, выделяемые различными видами плесневого гриба Penicillium, а также ряд полусинтетических. Пенициллины (и другие бета-лактамные антибиотики) оказывают бактерицидное действие на микроорганизмы.
Общие свойства пенициллинов:
•низкая токсичность;
•большая широта терапевтического действия;
•специфическая способность нарушать синтез клеточной стенки бактерий;
•бактерицидное действие;
•перекрестная аллергия между всеми пенициллинами и цефалоспоринами. Пенициллины природного происхождения действуют на грамположи-
тельные бактерии и кокки. Существует несколько природных пенициллинов, одним из наиболее активных и стойких из них является бензилпенициллин. В медицинской практике используется бензилпенициллин в виде различных солей: натриевой, калиевой, новокаиновой.
Недостатки бензилпенициллина:
•неустойчивость к бактериальным ферментам-бета-лактамазам (при фер-ментативном расщеплении бета-лактамного кольца антибиотик теряет свою активность);
•плохое всасывание в ЖКТ (необходимость инъекционных путей введения);
•относительно низкая активность в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов.
36
Бензилпенициллиновые соли применяют при инфекциях, вызванных стрептококками. Бензилпенициллин является антибиотиком выбора при лечении дифтерии, газовой гангрены.
Полусинтетические пенициллины получают путем химической моди-
фикации природных пенициллинов. Их преимущества:
устойчивость к действию бета-лактамаз; кислотоустойчивость при назначении внутрь; широкий спектр действия.
Токсичность у пенициллинов самая низкая среди антибиотиков. Их можно использовать и в детской практике, в том числе при сепсисе у новорожденных. Основная проблема — аллергические реакции. Пенициллины чаще, чем другие антибиотики и другие лекарственные средства вообще, являются причиной аллергии. У пациентов, получивших аллергические реакции на введение пенициллинов, вероятность проявления аллергии при последующих применениях равна 15 %.
Важно! Аллергическая реакция не зависит ни от дозы, ни от лекарственной формы препаратов из группы пенициллинов.
Синтетические противомикробные средства
Синтетические противомикробные средства отличаются от антибиотиков источником происхождения (это химический синтез), механизмами действия (влияние на синтез ДНК, например), результатом применения в макроорганизме (часть препаратов даже не вызывает такого явления, как дисбактериоз кишечника).
Классификация с примерами препаратов
1. Сульфаниламиды:
А) хорошо всасывающиеся из ЖКТ — сульфадиметоксин, сульфален, этазол;
Б) плохо всасывающиеся из ЖКТ — сульгин, фталазол; В) комбинированные — сульфатон, бисептол.
2. Нитрофураны — фурацилин, фуразолидон, фурадонин, фурагин.
3.8-Оксихинолины — нитроксолин, дермозолон.
4.Производные нафтридина и хинолона — налидиксовая кислота, пи-
пемидиевая кислота (палин).
5.Фторхинолоны — пефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, гати-
флоксацин, спарфлоксацин.
37
Сульфаниламиды — производные амида сульфаниловой кислоты, применяются в медицинской практике в качестве противомикробных препаратов с 1935 года. Это первая группа химиотерапевтических средств с широким спектром бактериостатического действия.
Они подавляют рост грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых простейших (к ним относятся возбудители токсоплазмоза), хламидий (возбудители заболеваний глаз — трахома, паратрахома). Сульфаниламиды близки по химическому строению к пара-аминобензойной кислоте (ПАБК): фактору роста бактерий и других микроорганизмов. Они захватываются клеткой вместо ПАБК и, тем самым, нарушают течение обменных процессов в клетке.
Фторхинолоны — группа лекарственных веществ, обладающих выраженной противомикробной активностью, широко применяющихся в медицине в качестве противомикробных (антибактериальных) широкого спектра действия. По широте спектра противомикробного действия, активности, и показаниям к применению они близки к антибиотикам, и иногда ошибочно именуются таковыми даже в специализированной литературе.
Данные средства нарушают синтез ДНК, что дает бактерицидный тип действия.
Препараты активны в отношении многих грамотрицательных микроорганизмов: шигелл, сальмонелл, менингококков, синегнойной палочки. К ним чувствительны легионеллы, кампилобактер, микоплазмы, хламидии, холерный вибрион. Они воздействуют и на грамположительные бактерии: стафилококки, пневмококки. Многие фторхинолоны эффективны в отношении возбудителей туберкулеза.
Противотуберкулезные средства
Противотуберкулезные средства — группа химиотерапевтических препаратов, подавляющих рост кислотоустойчивых микобактерий.
Современное лечение туберкулеза предусматривает применение специфических препаратов (действующих практически только на микобактерии туберкулеза), а также антибиотиков широкого спектра действия.
К специфическим препаратам относятся: изониазид, фтивазид, пиразинамид, этамбутол, этионамид, натрия пара-аминосалицилат, к синтетическим неспецифическим: левофлоксацин, к антибиотикам: стрептомицин, канамицин, рифампицин, циклосерин, флоримицин.
38
В классификацию ПТП Международного союза борьбы с туберкулезом болезнями легких (МСТБЛ) не включены капреомицин, амикацин, рифабутин, входящие в стандарты химиотерапии многих стран.
Классификация противотуберкулезных препаратов Международного союза борьбы с туберкулезом
I группа (препараты высокой эффективности). Изониазид, рифампицин. II группа (препараты средней эффективности). Стрептомицин, канами-
цин, этионамид, этамбутол, протионамид, пиразинамид.
III группа (препараты низкой эффективности). ПАСК, тиоацетазон. Максимальной активностью в отношении микобактерий туберкулеза об-
ладают изониазид и рифампицин. Комбинация изониазида и рифампицина с другими препаратами имеет максимальную клиническую эффективность.
Противогрибковые средства
Противогрибковые средства предназначены для лечения и реже профилактики грибковых заболеваний.
Классификация с примерами препаратов
1.Полиеновые антибиотики. Нистатин, леворин, натамицин, гризеофульвин, амфотерицин В.
2.Производные имидазола. Кетоконазол, клотримазол.
3.Производные триазола. Флуконазол, тербинафин.
Исторически первой группой противогрибковых средств были именно полиеновые антибиотики (полиены).
Полиены имеют самый широкий спектр противогрибковой активности среди антимикотиков (in vitro). Они связываются с эргостеролом клеточной мембраны грибов, нарушают ее целостность, что приводит к лизису клетки.
Амфотерицин В при системном применении активен в отношении большинства грибов. При местном применении препараты (нистатин, натамицин, леворин) действуют преимущественно на грибы рода Candida.
Есть подтвержденные сведения, что натамицин активен против трихомонад, амфотерицин В – против амеб и лейшманий, то есть в спектр действия этих препаратов входят и простейшие.
39
Кполиеновым антибиотикам устойчивы дерматомицеты, вызывающие грибковые поражения кожи.
Производные имидазола и триазола — крупная группа синтетических противогрибковых средств. В литературе часто употребляется их общее назва-
ние: «азолы».
Кним относятся препараты для местного применения (бифоназол, изоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол, кетоконазол) и для системного применения (кетоконазол, флуконазол, итраконазол).
Противогрибковое действие этих препаратов обусловлено нарушением целостности мембраны клетки гриба: все они нарушают синтез эргостерола.
Спектр действия препаратов широк, но эффект чаще всего фунгистатический. Азолы для системного применения активны в отношении большинства возбудителей поверхностных и системных микозов, включая вызванные грибками рода Candida.
Самый широкий спектр действия среди системных антимикотиков имеет итраконазол. Он отличаются от других азолов наличием активности в отношении плесневых грибков рода Aspergillus.
Препараты для местного применения активны преимущественно в отношении рода Candida и дерматомицетов. Они действуют также на ряд других грибов, вызывающих поверхностные микозы, на некоторые грамположительные кокки и даже коринебактерии.
Синтетические фунгицидные средства — аллиламины. В отличие от азолов, они блокируют более ранние стадии синтеза эргостерола. Обладают широким спектром действия, но главное клиническое значение имеет только действие на возбудителей дерматомикозов. Системно и местно применяют тербинафин, для местного применения используют нафтифин.
Противовирусные средства
С вирусными инфекциями можно столкнуться в повседневной жизни: грипп, ОРВИ, герпес. Существуют также другие вирусные заболевания, до сих пор являющиеся неизлечимыми: СПИД. Проникнув внутрь клетки хозяина, вирусы начинают размножаться и перестраивают систему метаболических процессов клетки для построения новых вирусных РНК или ДНК. Это создает трудности: повлиять на вирус, не повреждая клетки макроорганизма. Многие противовирусные препараты имеют малую широту терапевтического дей-
ствия. Тем не менее существует большой ряд лекарственных средств, облада-
40