Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 65 – Лечебное дело, 060103 65 – Педиатрия

Оренбург 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ

3

ЗАДАЧИ ПО КАРДИОЛОГИИ

Задача № 1

На приеме у терапевта больная К., 67 лет, жалуется на периодические головные боли в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, одышку при ходьбе.

В анамнезе отмечает повышение АД до 170/100 мм рт. ст. Антигипертензивные препараты не назначались.

Объективно:гиперстеническоетелосложение(рост–159см, вес – 84 кг), объем талии – 92 см. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ослаблен I тон, акцент II тона на аорте, АД – 150/100 мм рт. ст.на обеих руках, ЧСС – 72 в минуту. Живот спокоен. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет. Стул, диурез в норме.

Результаты лабораторных исследований: концентрация общего холестерина 6,7 ммоль/л, концентрация ЛПНП 3,4 ммоль/л. На ЭКГ: ритм синусовый, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (SV1 + RV5 = 3,6 mB). Консультация окулиста: Имеется умеренное сужение сосудов глазного дна, признаки гипертонической ангиопатии сетчатки.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Перечислите факторы риска артериальной гипертонии

уданной пациентки.

3.Назначьте лечение.

4.Какой метод физлечения, обладающий гипотензивным действием предпочтительнее в данном возрасте?

Задача № 2

Больной С., 59 лет, жалуется на боли в области сердца давящего характера, возникающие при ходьбе около 150 м или в покое, длящиеся от 5 до 10 минут, иррадиирущие в левую руку, купирующиеся 2 таблетками нитроглицерина. Больной

4

отмечает учащение приступов загрудинных болей до ежедневных в течение последних 2-х недель, одышку при ходьбе около 150 м, слабость.

В анамнезе: стенокардия напряжения около года, семейный анамнез отягощен: отец умер от инфаркта миокарда.

Объективно: гиперстеническое телосложение (рост – 175см,вес–89кг),окружностьталии–106см.Кожныйпокров обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, АД – 165/90 мм рт. ст. Живот спокоен. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

Результаты лабораторного исследования: общий холестерин 7,2 ммоль/л, ЛПВП 1,2 ммоль/л, ЛПНП 4,5 ммоль/л, тропонин, КФК-МВ в норме. На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 74 в минуту, полугоризонтальное положение ЭОС, депрессия интервала ST, отрицательный зубец T, гипертрофия миокарда левого желудочка.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Какое дополнительное обследование необходимо провести больному?

3.Назначьте лечение.

4.Можно ли на данный момент назначить физлечение?

5.Какие методы физлечения назначаются при стабильной стенокардии?

Задача № 3

В поликлинику обратился мужчина, 46 лет, с жалобами на головокружение, головные боли, сопровождающиеся тошнотой, однократную рвоту, мелькание «мушек» перед глазами, дрожь в теле. Жалобы появились впервые после сильного стресса.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожный покров бледный. Периферических отеков нет. При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости уве-

5

личена на 1,5 см. Тоны громкие, ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС – 88 в минуту. АД – 175/95 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

На ЭКГ: Ритм синусовый, 88 в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево, RV6 > RV5 > RV4, SV1 + RV6 = 35 мм.

1.Определите степень артериальной гипертензии (учитывая цифры АД) и степень риска.

2.Перечислите группы заболеваний, с которыми чаще всего приходится дифференцировать гипертоническую болезнь при установлении диагноза.

3.Какие исследования необходимо провести данному больному?

4.Как необходимо оценить данные ЭКГ?

5.Какие группы препаратов используются для лечения ГБ?

6.Какие методы физлечения можно назначить данному пациенту?

7.Какой физиотерапевтический метод обладает наибольшим гипотензивным действием?

8.Какие виды водолечения можно назначить для лечения ГБ?

Задача № 4

На прием к врачу поликлиники обратился мужчина, 48 лет, с жалобами на одышку, учащенное сердцебиение, возникающие при минимальной нагрузке и в покое; приступы сердечной астмы, ночной кашель, выраженные отеки нижних конечностей. Отмечает резкое ограничение работоспособности и физической активности.

Из анамнеза выяснено, что мужчина в течение последних 6 месяцев перенес 2 крупноочаговых переднераспространенных инфаркта миокарда. После выписки из стационара получал назначенную терапию, однако иногда беспокоили давящие загрудинные боли с иррадиацией в ле-

6

вую руку, которые возникали при подъеме на 1-й этаж или при ходьбе до 100 метров и проходили после приема нитроглицерина. В последние 2 месяца больной стал отмечать возникновение одышки при минимальной нагрузке, появление и нарастание отеков нижних конечностей.

При осмотре: кожный покров бледного цвета, акроцианоз. Имеются выраженные плотные, холодные на ощупь отеки нижних конечностей до верхней трети голеней. При осмотре области сердца видна прекордиальная пульсация. При пальпации области сердца также определяется пульсация, усиливающаяся на левом боку. При перкуссии увеличена левая граница относительной тупости сердца влево на 2,5 см. При аускультации тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС – 86 в минуту, шумов не слышно. Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения, 86 в минуту. АД – 110/ 70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами легких. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Мочеиспускание безболезненное, учащенное ночью.

На ЭКГ: Ритм синусовый, 86 в минуту. В отведениях I, aVL, V1-V4 – подъем сегмента ST выше изолинии и отрицательный зубец T. Эти же изменения были зафиксированы на предыдущих ЭКГ и сохраняются в течение 6 месяцев.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Определите стадию ХСН по классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко и функциональный класс по классификации NYHA (критерии).

3.Определите принципы лечения.

4.Можно ли данному пациенту назначить физлечение?

Задача № 5

Молодой человек, 17 лет, прибыл в райвоенкомат для оценки состояния здоровья. При расспросе врач выяснил,

7

что молодого человека часто беспокоят выраженные головные боли, шум в ушах, ощущение пульсации в голове, носовые кровотечения.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Периферических отеков нет. Видна пульсация сосудов головы, шеи. Хорошо развита мускулатура верхнего плечевого пояса, верхних конечностей. Нижние конечности тонкие, бледные, слабо развитая мускулатура. При перкуссии сердца отмечается расширение левой границы относительной сердечной тупости. При аускультации – тоны сердца ритмичны, акцент II тона на аорте, интенсивный систолический шум во II межреберье слева от грудины, проводится в межлопаточное пространство. ЧСС = 78 в минуту. АД на обеих руках 160/90 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

С диагнозом «Гипертоническая болезнь II стадии» молодой человек для обследования направлен в стационар.

1.О каком заболевании можно думать, учитывая данные осмотра?

2.Что из методов объективного осмотра не выполнил

врач?

3.Какие обследования необходимы для подтверждения диагноза?

4.Какое лечение должно быть предложено молодому человеку?

5.Можно ли назначить пациенту физлечение с гипотензивной целью?

Задача № 6

Больная, 38 лет, жалуется на внезапное появление после физической нагрузки головных болей, болей в животе, сопровождающихся сердцебиением, резкой общей слабостью, дрожью во всем теле, жаждой, учащенным мочеиспусканием.

8

Из анамнеза известно, что подобные состояния возникают 1-2 раза в месяц, чаще после нагрузки, сопровождаются подъемом АД, проходят самостоятельно через несколько часов. Вне криза самочувствие удовлетворительное, цифры АД в пределах 130-150/80 мм рт. ст.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы мраморные, влажные, на лбу - капли пота. Расширение зрачков. Периферических отеков нет. При перкуссии правая и верхняя границы сердца не изменены, левая находится в V межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС = 120 в минуту. АД = 210/90 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ: Ритм синусовый, 120 в минуту.

1.Возможная причина артериальной гипертензии, учитывая анамнестические данные?

2.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3.Ваша тактика для экстренного снижения АД?

4.Какие методы физлечения можно назначить в данном случае?

Задача № 7

Мужчина, 52 лет, самостоятельно обратился в приемный покой больницы с жалобами на интенсивные, жгущие, нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, сопровождающиеся выраженной слабостью, одышкой, головокружением. В анамнезе 4 инфаркта миокарда.

При осмотре: состояние тяжелое. Больной в сознании, возбужден. Кожные покровы бледно-цианотичные, холодные, влажные. Периферические вены спавшиеся, симптом «белого пятна». При перкуссии расширена левая граница относительной сердечной тупости. При аускультации тоны

9

глухие, ритмичные, ЧСС - 88 в минуту. Пульс нитевидный. АД – 70/40 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы над нижними отделами легких, ЧД – 20 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ: ритм синусовый, 88 в минуту. В отведениях I, II, aVL, V1-V6 - патологический зубец Q и подъем сегмента ST выше изолинии.

При обследовании в приемном отделении у больного появился кашель с розовой пенистой мокротой, удушье, клокочущее дыхание. Больной заторможен, при аускультации легких выслушиваются множество влажных мелкопузырчатых хрипов над всей поверхностью легких, ЧД – 30 в минуту. При аускультации сердца – ритм галопа. АД – 50/0 мм рт. ст. На периферических артериях пульс не определяется.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие осложнения развились у больного в приемном покое? Какая форма сердечной недостаточности?

3.Определите принципы лечения.

4.Можно ли назначить физлечение в этой ситуации?

Задача № 8

Женщина, 51 год, вызвала СМП в связи с жалобами на острую боль за грудиной и в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании, выраженную одышку, головокружение, сухой кашель.

В анамнезе ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь около 3 лет, с молодого возраста – варикозное расширение вен нижних конечностей. При расспросе выяснено, что 3 дня назад внезапно возникли острая боль за грудиной и чувство нехватки воздуха, которые больная расценила как приступ стенокардии. После приема нескольких таблеток нитроглицерина боль уменьшилась. В последующие дни боль рецидивировала, одышка наросла,

10