Клинические задачи по внутренним болезням. Учебное пособие

Задача № 10

Больная М., 75 лет, обратилась с жалобами на боли в правой половине грудной клетки при дыхании, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, лихорадку до 38,5° С, выраженную слабость, потливость по ночам. Из анамнеза выяснено, что заболела остро, с повышения температуры до 38,5° С, появился сухой кашель, слабость. К врачу не обращалась, принимала жаропонижающие и отхаркивающие препараты. На третий день присоединились боли в грудной клетке справа, связанные с кашлем и глубоким дыханием. Самостоятельно стала принимать антибактериальные препараты – амоксиклав 625 мг 3 раза в сутки per os. Оставалась лихорадка до 38,5° С - 39,0° С, стала отходить слизисто-гнойная мокрота, появилась одышка при ходьбе, усилилась общая слабость. Кроме того, выяснено, что в течение 5 лет страдает ревматоидным артритом, постоянно принимает ГКС (преднизолон 20 мг), периодически получала лечение цитостатиками.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение не вынужденное. Кожные покровы бледные, чистые, повышенной влажности. Границы сердца расширены влево на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны ритмичные, приглушены. Пульс – 110 уд/мин. АД – 100/70 мм рт. ст. ЧД – 24 в мин. Грудная клетка нормостенического типа, справа отстает в акте дыхания, голосовое дрожание и бронхофония над S8-10 справа усилены. Перкуторно над нижней долей правого легкого определяется укорочение перкуторного звука, здесь же локально выслушивается бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0 см. Стул, диурез в норме.

Результаты обследования. ОАК: Hb – 112 г/л, лейкоциты – 3,8 х 10/л, э – 2%, п – 12%, с – 70%, л – 12%, м – 4%,

41

СОЭ – 52 мм/час. Биохимический анализ крови: сахар – 5,2 ммоль/л; мочевина – 9,6 ммоль/л; билирубин общий – 15,7 ммоль/л; АЛАТ – 72 ед/л; АСАТ – 80 ед/л; ревматоидный фактор – 612; ПТИ – 115%. Анализ мокроты: светлая, слизисто-гнойная. КУМ не обнаружены. Лейкоциты 20-30 (с/я – 89%, л – 11%). Тяжи слизи, клетки плоского эпителия без изменений, макрофаги – 2-3. Микробиологическое исследование мокроты: выделен St. Pneumoniae. Rg-графия органов грудной клетки: справа в нижнем поясе обширная негомогенная инфильтрация легочной ткани без четких границ. Слева в плевральной полости небольшое скопление выпота. Тень сердца расположена срединно.

1.Cформулируйте диагноз.

2.Решите вопрос о месте лечения пациентки.

3.Назначьте лечение.

4.Какие методы физлечения можно назначить пациентке?

Задача № 11

Больная Т., 21 года, обратилась в поликлинику с жалобами на першение в горле, редкий сухой кашель, повышение t тела до 37,8° С, головные боли, боли в мышцах, суставах, общую слабость, потливость по ночам. Из анамнеза выяснено, что заболела остро, когда появились вышеперечисленные симптомы. Обратилась за медицинской помощью, выставлен диагноз ОРВИ. Назначена терапия, в том числе и антибактериальная – амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки per os. На фоне лечения оставалась лихорадка до 37,6° С – 37,8° С, беспокоили слабость, потливость, незначительный кашель с отделением скудной слизистой мокроты. Пациентка является студенткой вуза. Курит на протяжении 5 лет по 5-8 сигарет в сутки. При осмотре состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожный покров обычной окраски, чистый, повышенной влажности. Границы сердца

42

не расширены. Тоны ритмичные, громкие. Пульс – 84 удара/мин. АД – 110/70 мм рт. ст. ЧД – 18 в мин. Грудная клетка нормостенического типа, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, выслушиваются немногочисленные сухие рассеянные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, без патологических примесей.

Результаты обследования. ОАК: Hb – 128 г/л, лейкоциты – 10,8 х 10/л, э – 2%, п – 7%, с – 65%, л – 24%, м – 2%, СОЭ – 25 мм/час. Анализ мокроты: светлая, слизистая. КУМ не обнаружены. Лейкоциты 4-6 (э – 3%, с/я – 72%, л – 25%). Тяжи слизи, клетки плоского эпителия без изменений, макрофаги – 2-3. Микробиологическое исследование мокроты: не проводилось ввиду отсутствия мокроты. Rg-графия органов грудной клетки: справа в нижнем поясе S8-9 малоинтенсивная периваскулярная инфильтрация легочной ткани, правый корень реактивен. Синусы свободны. Тень сердца расположена срединно.

1.Cформулируйте диагноз.

2.Решите вопрос о месте лечения пациентки.

3.Ваша дальнейшая тактика лечения?

4.Какие методы физлечения можно назначить пациентке?

Задача № 12

Больной Т., 62 лет, в течение 18 дней проходил стационарное лечение в терапевтическом отделении по поводу обострения хронической обструктивной болезни легких. Получал антибактериальные препараты (цефтриаксон, амоксициллин), бронхолитические средства (беродуал, эуфиллин), муколитические препараты (бромгексин, лазолван), глюко-

43

кортикоиды (беклометазон, преднизолон в/в капельно в течение 7 дней), физиотерапию.

При выписке состояние удовлетворительное. Отмечается незначительный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышка при умеренной физической нагрузке.

Объективно: небольшой диффузный цианоз; над легкими с обеих сторон перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно – ослабленное дыхание, свистящие хрипы при форсированном выдохе; ЧД – 18 в мин; со стороны других органов явных патологических изменений не выявляется. Спирографически: ЖЕЛ 75% от должного, ОФВ-1 – 51% от должного, ОФВ-1/ЖЕЛ – 60%. ОАК: Hb – 162 г/л; эр. – 5,1 х 1012/л; лейкоциты – 6,4 х 109/л; э – 1%, п – 2%, с – 71%, л – 23%, м – 3%; СОЭ – 8 мм/час.

Из анамнеза: курит в течение 40 лет в среднем по 20 сигарет в сутки, в течение многих лет отмечает кашель с выделением мокроты; одышка беспокоит около 3 лет. Неоднократно лечился стационарно по поводу обострения заболевания, поддерживающей терапии не получает.

1. Определите дальнейшую лечебно-диагностическую тактику в отношении пациента на амбулаторном этапе.

Задача № 13

Больной К., 32 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,8о С, слабость, кашель со слизистой мокротой.

Анамнез болезни: заболел 2 дня назад, когда после переохлаждения появились лихорадка до 38,5-38,8о С, выраженная общая слабость, затем присоединился кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты. Самостоятельно принимал парацетамол, состояние не улучшилось.

Из анамнеза жизни: курит в течение 10 лет по 15-20 сигарет в сутки. Проживает в общежитии, семьи нет. 3 года назад перенес правостороннюю пневмонию.

44

При объективном исследовании: состояние средней тяжести. Температура тела – 38,2о С. При аускультации легких – влажные мелкопузырчатые хрипы справа ниже угла лопатки. ЧД – 20 в мин. ЧСС – 100 в мин, АД – 115/70 мм рт. ст.

ОАК: Hb – 132 г/л, эр. – 4,85 х 1012/л, лейк. – 11,8 х 109/л, э – 1%, п – 10%, с – 72%, л – 13%, м – 4%, СОЭ – 32 мм/час. Рентгенография легких: справа в нижней доле – очаг инфильтрации с нечеткими контурами.

Больной госпитализирован в терапевтическое отделение, назначено лечение: гентамицин 80 мг х 3 раза в день в/м, 5% раствор глюкозы 400 мл в/в капельно, эуфиллин 0,15 х 3 раза в день, бромгексин 0,008 х 3 раза в день.

Через двое суток сохраняется лихорадка до 38,4о С, кашель, влажные хрипы в легких справа.

1.Cформулируйте диагноз.

2.Определите предположительную этиологию заболевания.

3.Какая ошибка была совершена при назначении лечения?

4.Определите дальнейшую тактику.

5.Какой физиотерапевтический метод позволяет повысить концентрацию антибиотиков локально в очаге воспаления?

6.Какие еще методы физлечения можно назначить пациенту?

Задача № 14

Больная В., 34 лет, страдает бронхиальной астмой с 20-лет- него возраста. Ежегодно отмечаются обострения заболевания, по поводу которых проходит стационарное лечение с достижением положительного эффекта. Последний раз лечилась в терапевтическом отделении 4 месяца назад. После выписки из стационара постоянно использует беклометазон по 500 мкг х 2 раза в сутки, формотерол по 12 мкг х 2 раза в сутки. На протяжении 4 месяцев состояние стабильное, приступы удушья 1 раз в 1-2 недели (обычно после физической нагрузки), купируются 1-2 ингаляциями фенотерола, ночных приступов нет.

45

При объективном обследовании состояние удовлетворительное, в легких хрипы не выслушиваются.

ОФВ-1 – 82% от должного, ПСВ – 84% от должного, суточные колебания ПСВ – 12%.

1.Оцените контролируемость бронхиальной астмы у пациентки.

2.Какова дальнейшая тактика ведения данной больной?

3.Какие физиотерапевтические методы можно назначить больной?

Задача

Больной Ж., 52 лет, в течение 7 дней находится на лечении в терапевтическом отделении по поводу ИБС, прогрессирующей стенокардии. Получает лечение метопрололом, ацетилсалициловой кислотой, гепарином, симвастатином.

Из анамнеза: курит в течение 35 лет по 20 сигарет в день. Ежедневно по утрам отмечает кашель с выделением слизистой мокроты. В течение 3 последних лет страдает сахарным диабетом 2 типа, по поводу которого принимает манинил. Накануне вечером у пациента повысилась температура тела до 38,2о С, усилился кашель, появились озноб, слабость. Утром температура тела 37,3о С, при аускультации легких справа в нижних отделах небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, ЧД – 20 в мин, ЧСС – 88 в мин, АД – 120/70 мм рт. ст.

1.Что предположительно явилось причиной ухудшения состояния больного?

2.Какие дополнительные обследования необходимо провести?

3.Какие изменения следует внести в лечение пациента?

4.Какие можно рекомендовать методы физлечения пациенту с учетом кардиологической патологии?

46

ЗАДАЧИ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

Задача № 1

Женщина, 46 лет, в течение 9 лет страдает ревматоидным артритом с поражением мелких суставов кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставов. Для лечения основного заболевания применялись НПВС – ибупрофен, кетопрофен, диклофенак перорально и в виде мазей, метотрексат, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, аппликации с диметилсульфоксидом.

Во время планового обследования в ревматологическом отделении многопрофильной клиники было обращено внимание на увеличение печени и незначительное увеличение селезенки. В клиническом анализе крови существенных отклонений от нормы не выявлено, за исключением повышения СОЭ до 34 мм/ч. При биохимическом исследовании крови отмечено повышение активности АлАТ и АсАТ до 67 и 72 ед. соответственно (норма – до 40 ед.), щелочной фосфатазы до 350 ед. (норма – до 92 ед.). HbsAg, анти-HCV не выявлены.

1.Между какими причинами поражения печени следует проводить дифференциальную диагностику в первую очередь?

а) Гепатопатия в рамках ревматоидного артрита. б) Синдром Фелти.

в) Аутоиммунный гепатит. г) Лекарственный гепатит. д) Амилоидоз печени.

2.Какие из применявшихся у пациентки лекарственных средств с наибольшей вероятностью могли вызвать поражение печени?

3.Какой прогноз заболевания и какими факторами он определяется?

4.Какая тактика при назначении физлечения?

47

Задача № 2

Мужчина, 44 лет, обратился с жалобами на боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, вздутие живота, чередование запоров и поносов, похудание на 10 кг за 3 месяца, общую слабость, снижение работоспособности.

Боли в эпигастрии беспокоят в течение 3 мес., резко усиливаются после еды. Курит в течение 25 лет 20-25 сигарет

всутки. В течение 10 лет ежедневно употребляет алкоголь (1/2 – 1 бутылка водки после работы). Работает докером в порту. Мать страдает желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом.

Объективно: пониженного питания (рост – 175 см, масса тела – 60 кг), бледность и сухость кожного покрова. АД – 110/70 мм рт. ст. Пульс – 88 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации умеренно вздут, болезненный

вэпигастрии, правом подреберье.

Ванализе крови: анемия – Нb – 95 г/л, лейкоцитоз – 11 тыс/мм3, СОЭ – 25 мм/час. ЭКГ – синусовая тахикардия 88 в минуту, умеренные изменения миокарда. ФГДС – поверхностный гастродуоденит. При УЗИ органов брюшной полости – увеличение размеров и неровность контуров поджелудочной железы.

1.О каком заболевании следует думать?

2.Что из перечисленных данных анамнеза и обследования подтверждает диагноз?

3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4.Какие дополнительные обследования можно порекомендовать больному для подтверждения диагноза?

5.Какое лечение следует назначить больному? Как можно оценить прогноз?

48

6.Какие методы физлечения можно назначить больному?

7.Что из физлечения назначается в ремиссию заболевания?

Задача № 3

Мужчина, 42 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 10 лет. Обострения заболевания ежегодно (1-2 раза в год). Во время обострений самостоятельно лечился ранитидином, фосфалюгелем. Осенью в очередной раз возобновились боли в эпигастральной области, прием ранитидина не оказал положительного эффекта, боли сохранялись, появились опоясывающие боли, тошнота, отрыжка воздухом, чувство переполнения желудка, за 2 месяца похудел на 7 кг. Обратился в поликлинику. При эндоскопическом исследовании обнаружена язва луковицы двенадцатиперстной кишки до 0,7 см в диаметре.

1.Какое обследование необходимо провести?

2.Какие осложнения ЯБ надо исключить?

3.Какие методы диагностики Н.Pylori используются для диагностики инфекции и какие - для контроля эффективности эрадикации?

4.Можно ли назначить физлечение при подтверждении осложнений язвенной болезни?

Задача № 4

Больной Ю., 45 лет, геолог, поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в подложечной области, усиливающиеся через 1,5-2 часа после приема пищи, ощущение быстрого насыщения, полноты в желудке, независимо от принятой пищи, изжогу кислым, особенно после употребления острых блюд, тошноту, однократную рвоту «кофейной гущей», неустойчивый стул черной окраски, общую слабость, похудание. Болен в течение 2 месяцев, принимал но-шпу, папаверин, анастезин, продолжал работать, однако улучшения

49

не было. При обращении в поликлинику больной был экстренно госпитализирован.

Объективно: кожный покров и видимые слизистые умеренно бледны. Пульс – 90 уд/мин, АД – 120/70 мм рт. ст. Язык умеренно влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот слегка втянут, ограниченно участвует в акте дыхания, особенно в эпигастрии. При поверхностной пальпации отмечается выраженная мышечная защита и значительная болезненность в пилородуоденальной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Нервная система: сознание ясное, патологических рефлексов нет. Сон нарушен из-за болей. Больной раздражителен, тревожен.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.План обследования.

3.План лечения.

4.Можно ли назначить физлечение в данном случае?

Задача № 5

У женщины, 28 лет, во время обследования перед косметической операцией обнаружены антитела к вирусу гепатита C (HCV). Обратилась к инфекционисту, который назначил стандартный комплекс лабораторных исследований. При клиническом анализе крови отмечено снижение уровня гемоглобина до 104 г/л, повышение СОЭ до 37 мм/ч. При биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение активности АлАТ до 420 ед., АсАТ – до 395 ед. (норма – до 40 ед.).

Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлена HCV РНК. Диагностирован хронический гепатит С. Назначено лечение α-интерфероном и рибавирином.

Через 2 недели после начала терапии пациентка отметила нарастание слабости, появление болей в крупных суставах и

50