Клинические задачи по внутренним болезням. Учебное пособие

3.Для диагностики Н.Pylori рекомендовано проводить следующие методы исследования:

– бактериологический посев; биоптата СОЖ на дифференциально-диагностическую среду.

– морфологические методы: «золотой стандарт» диагностики HP-инфекции - окраска бактерий в гистологическом препарате СОЖ по Гимзе, толуодиновым синим, WarthinStarry, Генте;

– цитологический метод: окраска бактерий в мазкахотпечатках биоптатов СОЖ по Гимзе, Граму;

– дыхательный метод: определение в выдыхаемом больным воздухе изотопа 14С или 13С; изотоп выделяется в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы НР;

– уреазный метод: определение уреазной активности в биоптате СОЖ путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

Для диагностики эрадикации определены следующие требования:

– диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее чем через 4-6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии либо окончания лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками или антисекреторными средствами;

– диагностика эрадикации осуществляется как минимум двумя из указанных диагностических методов, причем при использовании методов непосредственного обнаружения бактерий в биоптате СОЖ (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование 2 биоптатов из тела желудка и 1 биоптата из антрального отдела;

– цитологический метод для установления эрадикации неприменим.

4.При подтверждении осложнений язвенной болезни физлечение противопоказано.

121

Задача № 4

1.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Обострение. Язва, осложненная кровотечением. Учитывая поздний характер болей, можно предположить локализацию язвы либо в антральной части желудка, либо в двенадцатиперстной кишке.

2.ОАК, ОАМ, диагностика Н.Pylori, общий анализ кала, сывороточное железо, ОЖСС, ФГДС с Ph-метрией, УЗИ органов брюшной полости.

3.В случае обнаружения Н.Pylori применяем трехкомпонентную схему эрадикации данного микроорганизма, которая включает в себя ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг 2 раза в сутки или рабепразол 20 мг 2 раза в сутки), 2 антибиотика (амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день).

4.В данном случае физлечение противопоказано, т.к. язвенная болезнь осложнилась кровотечением.

Задача № 5

1.Хронический гепатит С с аутоиммунным компонентом.

2.Если у больного с хроническим вирусным гепатитом диагностированы аутоиммунные нарушения, выбор лечебной тактики представляет значительные трудности. Назначение препаратов интерферона может привести к нарастанию аутоиммунных нарушений, утяжелению течения и прогрессированию заболевания. В то же время известно, что иммунодепрессанты ведут к усилению репликативной активности вирусов. При выборе тактики лечения необходимо учесть лабораторные показатели (уровни гаммаглобулинов, IgG, титров аутоантител), результаты морфологического исследования печени (преобладание вирусных или аутоиммунных признаков). В зависимости от преобладания аутоиммунного или вирусного компонента назначаются иммунодепрессанты или противовирусные препараты. В случаях, когда трудно опре-

122

делить преобладающий компонент, рекомендуется начинать лечение с иммунодепрессантов. В настоящее время наиболее целесообразной считается следующая тактика выбора терапии у больных ХВГ с аутоиммунными нарушениями (таб. 1).

У данной больной с учетом высокого титра аутоантител и выраженного синдрома гиперспленизма рекомендовано назначение преднизолона в дозе 1 мг на кг массы тела в сутки.

3. Физлечение противопоказано, т.к. имеется активная фаза вирусного гепатита.

Задача № 6

1.Вирусный цирроз печени. Класс В по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия 2 ст. Отечно-асцитический синдром. Печеночная энцефалопатия 2-3 ст.

2.Синдром портальной гипертензии, синдром гиперспленизма, цитолитический синдром, астено-вегетативный синдром.

3.В данном случае физлечение противопоказано, т.к. у пациента тяжелый цирроз печени.

Задача № 7

1. Клинический диагноз: Цирроз печени вирусной этиологии, хронический вирусный гепатит С, активная фаза (умеренная степень активности), стадия В по классификации Чайлд-Пью. Высокая степень активности. Симптомы портальной гипертензии – варикозное расширение вен пищево-

123

да и передней брюшной стенки. Асцит. Синдром печеночноклеточной недостаточности. Синдром гиперспленизма (цитопенический синдром). Правосторонний гидроторакс.

2.Синдром портальной гипертензии, цитолитический синдром, синдром гиперспленизма, геморрагический синдром, астено-вегетативный синдром, болевой синдром.

3.Физлечение противопоказано, т.к. имеется активная фаза цирроза печени.

Задача № 8

1.Первичный билиарный цирроз печени, ЖКБ: калькулезный холецистит, хронический панкреатит билиарного генеза.

2.Холестатический синдром.

3.Из приведенного примера видно, что первоночально поставленный диагноз хронического панкреатита развился на фоне патологии гепатобилиарной системы (билиарного цирроза печени и желчекаменной болезни), которая была им замаскирована, не выявлена своевременно, в связи с чем не проводилось патогенетически обоснованное лечение.

4.Физлечение противопоказано из-за холестатического синдрома.

Задача № 9

1.Язвенная болезнь. Язва луковицы 12-перстной кишки. Обострение. На это указывают боли с локализацией в пилородуоденальной зоне, возникающие через 1,5 часа после еды

икупирующиеся после приема пищи; ночные боли; локальное напряжение мыщц живота и положительный симптом Менделя; тошнота и рвота, приносящая уменьшение болевого синдрома. В пользу этого диагноза также свидетельствуют симптомы ваготонии – повышенная потливость, склонность к брадикардии и гипотонии.

2.В первую очередь, необходимо выполнить ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, ОАК, анализ кала с прове-

124

дением реакции на скрытую кровь. При подтверждении диагноза – обследование на наличие Нр-инфекции.

3.Электрофорез (с новокаином, кальцием, цинком, атропином), СМТ или ДДТ по рефлекторной методике на проекцию шейных симпатических ганглиев или на область эпигастрия, электросон, э.п. УВЧ, ДМВ-терапия, КВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия. При стихающем обострении: УЗ. В период ремиссии: грязелечение.

4.Нет. Питье минеральных вод осуществляется только в период ремиссии язвенной болезни.

Задача № 10

1.Антральный эрозивный гастрит.

2.План дальнейшего обследования должен включать ОАК, анализ кала на скрытую кровь, ЭКГ, проведение исследований для диагностики Нр-инфекции (гистологическое и цитологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка, уреазный тест, определение антител к Нр в сыворотке крови, определение Нр в кале.

3.Диета с исключением острой, пряной, жареной, копченой, жирной пищи, алкоголя; омепразол 20 мг 2 раза в сутки (или аналогичные препараты в соответствующих дозировках), но-шпа 40 мг 3-4 раза в сутки (или другие спазмолитики – дротаверин, мебеверин). При обнаружении Н.Pylori добавить кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки или метронидазол 500 мг 2 раза в сутки на 7-10 дней.

4.Электрофорез (с новокаином, кальцием, цинком, атропином), СМТ или ДДТ по рефлекторной методике (на проекцию шейных симпатических ганглиев) или на область эпигастрия, электросон, ДМВ-терапия, КВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия.

125

Задача № 11

1.Больному надо рекомендовть соблюдение диеты с ограничением жирных, жареных, острых, копченых блюд, частое дробное питание (6-7 раз в сутки малыми порциями), исключение алкоголя, прекращение курения. Через 4-6 недель необходимо провести контроль эрадикации Н.Pylori двумя диагностическими методами (за исключением цитологического). В случае обнаружения микроорганизма показано повторное проведение эрадикационной терапии – терапия второй линии с использованием 4 препаратов (квадротерапия): ингибитор протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол), метронидазол, тетрациклин (или фуразолидон), коллоидный субцитрат (субсалицилат) висмута. Такое лечение проводится в течение 14 дней. Затем через 4 недели (не ранее) вновь проводится контроль эрадикации Н.Pylori двумя методами. В случае достижения положительного результата лечение прекращается. Если же эрадикация вновь не достигнута, следует снова проводить лечение с выбором антибиотика после определения чувствительности Н.Pylori.

2.Э.п. УВЧ в атермических дозах.

Задача № 12

1.Основныемеханизмыязвообразованиявданномслучае– ухудшение трофики слизистой оболочки желудка вследствие хронической гипоксии (в связи с дыхательной недостаточностью из-за хронической обструктивной болезни легких) и атеросклероза; ульцерогенное действие ацетилсалициловой кислоты.

2.Антибактериальные препараты в данном случае не показаны, т.к. не выявлен Н.Pylori.

3.Диета, омепразол 20 мг 2 раза в день (или его аналоги в соответствующих дозах), спазмолитические препараты (дротаверин, мебеверин), антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс).

126

4.Необходимо отменить ацетилсалициловую кислоту.

5.Лазеротерапия, магнитотерапия, УЗ, э.п. УВЧ, ДМВтерапия, КВЧ.

Задача № 13

1.Очевидно, имеет место внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, явившаяся следствием многолетнего хронического панкреатита.

2.УЗИ органов брюшной полости, анализ кала на перевариваемость, ОАК, уровни липазы, трипсина, ингибитора трипсина, амилазы в сыворотке крови.

3.Необходимо соблюдение диеты с исключением жирной пищи, прием ферментных препаратов (панкреатин, креон).

4.Лекарственный электрофорез (с р-ром хлорида кальция

ино-шпы), ДМВ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, питье минеральных вод, грязелечение, бальнеотерапия (радоновые, сероводородные ванны).

Задача № 14

1.В первую очередь, следует заподозрить прободение язвы желудка. Учитывая анамнез (ИБС), следует дифференцировать с повторным инфарктом миокарда.

2.ОАК, амилаза сыворотки крови и мочи, обзорная рентгенография брюшной полости, ЭКГ, сывороточные уровни АлАТ, АсАТ, КФК-МВ, тропониновый тест.

3.Нет, т.к. острая хирургическая патология, как и ОИМ, является противопоказанием для назначения физлечения.

127

Эталоны ответов к задачам по ревматологии

Задача № 1

1.У больной имеется суставной синдром, который проявился как артралгиями, так и полиартритом. Обращает на себя внимание множественность и симметричность поражения суставов с вовлечением в процесс суставов кистей. Имеет место утренняя скованность. Артрит носит хронический и прогрессирующий характер, в процесс вовлекаются новые суставы. Кроме того, жалобы на субфебрилитет, похудание, в крови ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня тромбоцитов, С-реактивного белка, обнаружение РФ свидетельствуют

впользу общевоспалительного синдрома. В области левого локтевого сустава выявляются ревматоидные узелки. Появление болей в эпигастрии на фоне приема аспирина и диклофенака позволяет думать о развитии НПВС – ассоциированной гастропатии. Обращает на себя внимание анемический синдром (бледность кожного покрова, снижение уровня Нb).

2.Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, ранняя стадия, эрозивный (рентгенологически стадия II), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, нормохромная анемия легкой степени). ФК II. НПВС – ассоциированная гастропатия?

3.Основными диагностическими критериями у больной являются:

1) Утренняя скованность продолжительностью до 14-15 часов.

2) Артрит шести суставных групп (проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, плечевые, коленные.

3) Артрит кистей: артрит проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов 2-4 пальцев и лучезапястных суставов.

128

4)Симметричный артрит.

5)Ревматоидные узелки.

6)Ревматоидный фактор в сыворотке крови.

7)Rg: околосуставной остеопороз и единичные эрозии в пораженных суставах.

4. Необходимо исследовать антицитрулиновые антитела, выполнить пункцию коленных суставов. Для определения характера анемии - билирубин, пробу Кумбса, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, эритропоэтин. Необходимо исключить вовлечение в процесс легких (ФВД, Rg-графию грудной клетки), сердца (ЭКГ, ЭХОКС), почек (уровень в крови мочевины, креатинина, ОАМ, пробу по Зимницкому, суточную протеинурию, УЗИ почек), желудка (ЭГДС).

5. Учитывая высокую активность процесса и наличие системных проявлений, целесообразно назначить преднизолон 10 мг/сут. и метотрексат 10 мг в неделю. Учитывая наличие гастропатии, в качестве НПВС следует отдать предпочтение селективным ингибиторам ЦОГ-2 – мелоксикам, нимесулид или целекоксиб в комбинации с ингибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20-40 мг/сут.

6. Учитывая умеренную активность воспалительного процесса, рекомендовано э.п. УВЧ в атермических дозах на суставы, ДМВ-терапия в атермических дозах на суставы и проекцию надпочечников, магнитотерапия, в/в лазеротерапия, криоСМТ на суставы, индуктотермия на проекцию надпочечников, электрофорез с НПВС на суставы, УЗ.

Задача № 2

1. У больной имеется суставной синдром, который проявился как артралгиями, так и полиартритом. Обращает на себя внимание симметричность поражения суставов кистей, наличие утренней скованности. Кроме того, имеются указанная на синдром Рейно (периодически потеря чувствительности кончиков пальцев рук на холоде, побеление дистальных

129

фаланг пальцев кистей на холоде, сменяющееся их посинением в тепле). Общевоспалительный синдром проявился слабостью, увеличением в крови уровня лейкоцитов, нейтрофильным сдвигом в лейкоцитарной формуле, ускоренной СОЭ, повышением уровня фибриногена, С-реактивного белка, РФ.

2.Ревматоидный артрит, серопозитивный, очень ранняя стадия, эрозивный (рентгенологически стадия II), активность I, с системными проявлениями (синдром Рейно). ФК II.

3.Основными диагностическими критериями у больной являются:

1) Утренняя скованность продолжительностью более

1 часа (до середины дня).

2)Артрит кистей: артрит проксимальных мсжфаланговых, пястно-фаланговых суставов.

3)Симметричный артрит.

4)Ревматоидный фактор в сыворотке крови.

5)Rg-графия: околосуставной остеопороз и единичные эрозии.

У больной имеется 5 критериев из 7, длительностью 6 недель. 4. Необходимо исследовать антицитрулиновые антитела

иисключить вовлечение в процесс легких (ФВД, Rg-графия грудной клетки), сердца (ЭКГ, ЭХОКС), почек (уровень в крови мочевины, креатинина, ОАМ, проба по Зимницкому, суточная протеинурия, УЗИ почек), желудка (ЭГДС), синдрома Рейно (капилляроскопия ногтевого ложа, реовазография сосудов кистей).

5. Магнитотерапия на суставы, ДМВ-терапия на суставы и проекцию надпочечников в атермических или олиготермических дозах, лазеротерапия, электрофорез с НПВС на суставы, ДДТ или СМТ на суставы, УЗ, теплолечение (озокеритотерапия, грязелечение), радоновые, сероводородные, хлоридно-натриевые и йодобромные ванны.

130