Клинические задачи по внутренним болезням. Учебное пособие

карств. При физикальном исследовании – нормальная температура и другие жизненные показатели. Острота зрения, поля зрения, движения глазного яблока и реакция зрачков на свет нормальные. Неврологический статус в норме. Данные лабораторного исследования: количество лейкоцитов – 5600/мм3, гематокрит – 45%, количество тромбоцитов – 230000/мм3, глюкоза – 100 мг/дл, креатинин – 0,8 мг/дл, азот мочевины крови – 16 мг/дл, пролактин сыворотки – 1000 нг/ мл (норма < 20 мг/мл).

1.Какой следующий наиболее уместный шаг в ведении больного?

2.Какова тактика лечения больного?

Задача № 5

У больного, перенесшего отит, вновь резко поднялась температура тела, появились боли пульсирующего характера в области шеи с иррадиацией в верхнюю и нижнюю челюсть, потливость, сердцебиение. При пальпации щитовидной железы отмечается резкая болезненность и определяется участок флюктуации. В клиническом анализе крови лейкоцитоз до 13 х 10/л со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ до 25 мм/ч.

1.Какой диагноз вы поставите данному больному?

2.Какова тактика лечения больного?

3.Можно ли в данном случае назначить физлечение и почему?

Задача № 6

38-летняя медсестра поступила в стационар в состоянии ступора. При лабораторном обследовании: гликемия – 2,2 ммоль/л, инсулин – 85 мед/мл (норма до 22), С-пептид – 5,2 нг/мл (норма 0,5-2,0), проинсулин – 0,6 нг/мл (норма до 0,02).

81

1.Чем обусловлена гипогликемия?

2.Какова тактика лечения больной?

3.Можно ли в данном случае назначить физлечение и почему?

Задача № 7

68-летний мужчина обратился с жалобами на онемение и парестезии в стопах, усиливающиеся в ночное время. Страдает сахарным диабетом около 9 лет, принимает глибенкламид в дозе 14 мг в сутки, метформин 1500 мг в сутки. Единственные физикальные находки – единичные микрокровоизлияния в обоих глазах и отсутствие сухожильных рефлексов в ахиловых сухожилиях. При осмотре: ожирение (ИМТ – 31) и артериальная гипертония (АД – 170/100 мм рт. ст.). При лабораторном обследовании: гликемия плазмы натощак – 9,6 ммоль/л, в течение дня – до 13,2 ммоль/л, С-пептид – 0,7нг/мл (норма 0,5-2,0).

1.Какое дополнительное обследование необходимо провести больному?

2.Какова дальнейшая тактика ведения больного?

3.Какие методы физлечения можно назначить в данном случае для уменьшения нейропатий?

Задача № 8

Женщина, 39 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость и повышенную утомляемость. В целом ее медицинский анамнез без особенностей, но недавно она заметила, что без всякой причины похудела на 4,5 кг. Помимо этого, она испытывает головокружение при вставании. В течение последних 4 месяцев менструаций не было, но она не думает, что может быть беременна. Цвет кожи изменился. Она выглядит очень загорелой, хотя сейчас середина зимы. Она также заметила странную тягу к картофельным чипсам и соленым огур-

82

цам. Никаких лекарственных препаратов она не принимает. Физикальное обследование: худощавая, диффузная гиперпигментация, очень темная пигментация сосков и ладонных складок на обеих руках, небольшие пятна менее выраженной пигментации на левом бедре и в средней части спины справа. Артериальное давление в положении лежа – 90/50 мм рт. ст., при вставании уменьшается до 80/30 мм рт. ст. пульс колеблется от 90 до 120. В остальном – без особенностей.

1.Какое обследование следует выполнить больной?

2.Какова тактика лечения этой больной?

Задача № 9

У 50-летней женщины возникли проблемы при лечении стероидами. В течение последних 7 лет пациентка страдает язвенным колитом. Течение заболевания лишь частично удавалось контролировать азульфидином или его аналогами, и, в конце концов, пациентке были назначены глюкокортикоиды. Прием преднизолона принес значительное облегчение, однако для снятия симптомов требовалось не менее 20 мг преднизолона в сутки. После нескольких месяцев ежедневного приема преднизолона в указанной дозе у больной развилась легкая гипертензия – 150/90 мм рт. ст. Лицо стало округлым и полным, появилось небольшое количество угрей, не отмечавшихся у пациентки в течение многих лет. Увеличился в размерах живот, а рост уменьшился примерно на 2,5 см. Помимо этого, несколько раз возникали эпизоды сильных болей в задней части грудной клетки. Физикальное обследование: женщина с кифозом и заметными явлениями кушингоидного синдрома, круглым красным лицом, небольшим количеством угрей на лице, очень тонкими конечностями и большим животом. Артериальное давление – 150/100 мм рт. ст.

1.Предположительный диагноз?

2.C чем связано развитие вышеперечисленных симптомов?

83

Задача № 10

32-летняя женщина обратилась к гинекологу, так как в течение 6 месяцев ее беспокоили нерегулярные обильные менструальные кровотечения. Раньше менструации всегда были регулярные, за исключением периода беременности. У нее двое здоровых детей, 4 и 7 лет. За последний год она стала быстрее уставать и набрала в весе около 6,5 кг, у нее возникли запоры. Физикальное обследование: женщина с умеренным избытком веса (ИМТ – 29). Тоны сердца ясные, ЧСС и пульс – 58. Артериальное давление – 150/90 мм рт. ст. Полная шея, щитовидная железа хорошо визуализируется, пальпаторно – неоднородная с четкими и ровными контурами. Глубокие сухожильные рефлексы – поздняя релаксация. В остальном – без особенностей. При лабораторном обследовании: св. Т4 – 5,2 пмоль/л (норма – 10,0-20,0), св. Т3 – 2,6 пмоль/л (норма – 3,5-9,5 пмоль/л), ТТГ – 21,5 мед/л (норма – 0,25-3,5).

1.Какой синдром имеется у больной и чем объясняются вышеперечисленные симптомы?

2.Какое дополнительное обследование необходимо провести больной для установления диагноза?

3.Ваш предполагаемый диагноз?

4.Какова тактика лечения больной?

Задача № 11

20-летний студент колледжа, страдающий сахарным диабетом 1 типа около 6 лет, был доставлен в отделение неотложной помощи его подругой в связи с внезапным началом головной боли, возникновением озноба, потливости и нечеткости зрения. Она сказала, что у него нарушилась ориентация, пока они ехали на такси в больницу, он спрашивал: «Куда ты меня везешь, в аэропорт?» Он понимал, что они едут в больницу еще 5 мин назад, когда они выехали из дома. Симптомы заболевания начались около 30 минут

84

назад во время ужина с приемом алкоголя. Физикальное обследование: артериальное давление – 100/70 мм рт. ст., пульс – 120 в минуту, частота дыханий – 22 в минуту. Он не ориентирован в личности, месте и времени. Он начал терять сознание во время осмотра, других особенностей при осмотре не выявлено.

1.Какое состояние испытывает больной?

2.В чем заключается неотложная терапия этого состояния?

Задача № 12

На прием пришла женщина с 13-летней дочкой. Последние дни дочь постоянно испытывала жажду и выпивала в день несколько литров воды. Приятели начали ее дразнить, потому что как только заканчивался урок, она бежала в туалет. На прошлой неделе, взвешиваясь перед занятием физкультурой, она обнаружила, что потеряла 2,5 кг за 4 недели, несмотря на повышенный аппетит. Вчера на уроке истории девочка испугалась, потому что не могла четко разглядеть написанный учителем на доске вопрос. Физикальное обследование: артериальное давление – 90/60 мм рт. ст., ЧСС – 78 в состоянии покоя. Рост – 165 см, вес – 53 кг. Кожа теплая, обычной влажности. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Развитие груди и рост волос в подмышечных впадинах и на лобке соответствует возрасту; творожистые выделения из влагалища. При лабораторном обследовании: глюкоза крови натощак 13,5 ммоль/л, в течение дня до 17,4 ммоль/л, в моче определяется ацетон - ++.

Востальном ОАК и БАК – без особенностей.

1.Каков предварительный диагноз?

2.В чем заключается основное лечение больной?

3.Какие методы физлечения можно назначить в данном случае?

85

Задача № 13

Больная, 30 лет, жалуется на сердцебиение, слабость, раздражительность, плаксивость, плохой сон, похудание, небольшое повышение температуры тела.

Состояние ухудшилось после тяжелой психической травмы (смерть ребенка). В течение 3 месяцев похудела на 11 кг, несмотря на неплохой аппетит. Пониженного питания. Кожа смуглая, влажная, теплая. Выраженный экзофтальм. Склеры инъецированы. Веки отечны. Положительные симптомы: Грефе, Штельвага, Еллинека, Кохера, «телеграфного столба». Щитовидная железа увеличена до III степени по Николаеву, умеренной плотности, подвижна, безболезненна. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см, усилен I тон на верхушке, здесь же - короткий систолический шум. Пульс – 125 в минуту, АД – 140/60 мм рт. ст. Стул оформленный, но учащен до 3-4 раз в сутки.

1.Предполагаемый диагноз.

2.План дополнительного исследования.

3.Принципы лечения.

4.Можно ли больной назначить физлечение?

Задача № 14

Больная Г., 47 лет, жалуется на увеличение щитовидной железы, повышенную утомляемость к концу дня. Аппетит снижен. Стул со склонностью к запору. Наличие образования на передней поверхности шеи впервые отметила год назад. Не лечилась. Менструации нерегулярные, 1 раз в 2-3 месяца, скудные.

Объективно: рост – 169 см, масса тела – 88 кг, кожа тыла кистей и предплечий сухая. Пульс – 62 в минуту, ритмичный, АД – 135/85 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая и верхняя – в норме, левая – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны ослаблены. Дыхание везикулярное. Живот несколько вздут. Печень не увеличена. Щитовидная железа видна при осмотре (толстая шея), при паль-

86

пации плотная, с гладкой, безболезненной поверхностью. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

1.Оцените функцию щитовидной железы по данным клинического исследования.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Определите дополнительные исследования, которые следует произвести для подтверждения диагноза.

4.Назначьте лечение.

5.Какие физиотерапевтические методы можно назначить пациентке?

Задача № 15

Пациентка З., 58 лет, масса тела исходно – 92 кг, рост – 170 см, длительность сахарного диабета 14 лет, осложнения диабета: диабетическая полинейропатия моторная форма, ретинопатия 2 ст., нефропатия стадия микроальбуминурии. Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ 2 ст.

В течение 5 лет получала: манинил 5 х 2 раза в день, метформин 850 х 2 раза в день. В связи с неудовлетворительной компенсацией (HbA1c 10,7%) в течение следующих 4 лет получала инсулин Хумулин HPX в дозе 48 ед/сутки. На этом фоне прибавка массы тела составила 10 кг. На фоне терапии HbA1c – 9,0%, гликемия натощак – 7, 8 ммоль/л, через 2 часа после завтрака – 9,0 ммоль/л, перед обедом – 6,3 ммоль/л, через 2 часа после обеда – 12,8 ммоль/л, перед ужином – 7,3 ммоль/л, перед сном – 6,6 ммоль/л.

1.Оцените эффективность терапии.

2.Дайте рекомендации по коррекции терапии.

3.Возможно ли применение аналогов инсулина и в каком режиме?

4.Алгоритм перевода.

5.Какие методы физлечения улучшают функцию поджелудочной железы?

87

Задача № 16

Больной К., 53 года. Жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость. Объективно: Рост – 173 см, масса тела – 97 кг; распределение подкожной жировой клетчатки равномерное, кожа обычной окраски и влажности. Пульс – 66 в минуту, ритмичный. АД – 155/100 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены, акцент II тона над аортой. Нижний край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Болезненность в точке проекции желчного пузыря.

Дополнительные исследования: тест толерантности к глюкозе – 5,8 - 14,6 – 11,7 ммоль/л.

1.Оцените результаты теста толерантности к глюкозе.

2.Поставьте диагноз.

3.Какие физиотерапевтические методы назначают при лечении ожирения?

Задача № 17

Больная К., 46 лет, заметила в правой половине шеи небольшой узел, который в последние несколько месяцев начал быстро расти. Узел причиняет неудобства при повороте шеи и вызывает затруднение при глотании.

Объективно. Рост – 168 см, масса тела – 76 кг. В правой половине шеи видна опухоль размером 1,5-2 см, безболезненная при пальпации, плотная, подвижная, смещающаяся во всех направлениях. Пальпируется левая доля щитовидной железы. Пульс – 76 в минуту, ритмичный. АД – 130/80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, тоны сердца обычной звучности. Дыхание везикулярное. Живот при пальпации безболезненный.

Дополнительные исследования: Анализ крови: Hb 78 ммоль/л, лейкоциты 5 х 109/л, СОЭ – 18 мм/ч. При сканировании щитовидной железы отмечено поглощение 131I в левой

88

половине шеи, в правой половине железы изотоп не поглощается – «холодный» узел. При сканировании селенметионином – 75 выявлено поглощение изотопа областью «холодного» узла. Эхограмма щитовидной железы: в правой доле определяется округлый эхонегативный узел, без четких границ, с неоднородной внутренней структурой. Тиреолифограмма: скопление под капсулой щитовидной железы контрастного вещества в виде «озера», наличие в паренхиме железы вкраплений неопределенной величины.

1.Оцените функциональное состояние щитовидной железы.

2.Оцените результаты дополнительных исследований.

3.Поставьте диагноз.

4.Укажите, какой из приведенных методов лечения наиболее рационален в данном случае: а) применение лекарственных средств; б) хирургическое вмешательство.

5.Можно ли в данном случае назначить физлечение?

Задача № 18

Больная К., 22 лет, обратилась с жалобами на вторичную аменорею в течение 8 месяцев.

Из анамнеза. Менархе в 12,5 года. До 18 лет менструации относительно регулярные, через 26-28 дней по 3-5 дней. С 18 лет интервалы между менструациями увеличились, и с 20 лет развилась аменорея. Половая жизнь с 18 лет без контрацепции. Беременностей не было. Гинекологические болезни отрицает. Соматически не отягощена. Наследственность: у старшей сестры и матери нарушений менструальной

ирепродуктивной функций не было.

Вполиклинике, куда женщина обратилась год назад, по данным рентгенограммы, изменений в области турецкого седла не выявлено; базальная температура монофазная. Была рекомендована терапия КОК в течение 3 циклов. На фоне лечения менструации были регулярными, но после отмены КОК вновь прекратились. Проводилась стимуляция овуля-

89

ции кломифеном в течение 3 циклов по 50-100-150 мг после менструальной реакции, вызванной КОК. Базальная температура монофазная, менструальной реакции не было.

Объективно: рост – 172 см, вес – 60 кг, ИМТ 21. Телосложение, оволосение – по женскому типу. Молочные железы развиты правильно, отделяемого из сосков нет.

Дополнительные исследования. При гинекологическом исследовании отмечается низкое цервикальное число (1-2 см), умеренная гипоплазия матки. Гормональные исследования: ЛГ – 4,5 МЕ/л, ФСГ – 5,2 МЕ/л, ПРЛ – 986 мМЕ/л, ТТГ в пределах нормы. УЗИ: матка – 38 х 24 х 29 мм, М-эхо – 3 мм. Правый яичник – 26 х 18 х 24 мм, левый – 24 х 14 х 18 мм, фолликулы диаметром 4,5 мм. При КТ в области турецкого седла выявлено объемное образование диаметром 4 мм.

1.Какой диагноз у пациентки?

2.Какое лечение должно быть назначено?

3.Можно ли назначить в данном случае физлечение?

Задача № 19

Больная Я., 28 лет, обратилась с жалобами на редкие менструации, через 2-4 месяца, первичное бесплодие в течение 10 лет, прогрессирующие ожирение и гирсутизм.

Из анамнеза. Менархе с 12,5 года, менструации всегда были редкие и обильные. Половая жизнь с 18 лет без контрацепции. Беременностей не было. Гинекологические болезни отрицает. Соматические заболевания: в детстве – пневмония, болезнь Боткина, тонзилэктомия. Увеличение массы тела отмечает с 16 лет. Наследственность: у матери и отца ожирение, гипертоническая болезнь.

Результаты обследования и лечения по месту жительства: базальная температура монофазная, ЛГ – 14,5 МЕ/л, ФСГ – 4,8 МЕ/л на фоне аменореи. Проба с гестагенами положительная. По данным трансвагинального УЗИ – эхоскопическая картина поликистозных яичников.

90