Клинические задачи по внутренним болезням. Учебное пособие

Проведенное лечение: диане в циклическом режиме в течение 6 месяцев. После отмены препарата снова развилась олигоменорея.

Проведена стимуляция овуляции кломифеном. По данным УЗИ-мониторинга данных в пользу овуляции не было, базальная температура оставалась монофазной.

Объективно: рост – 162 см, вес – 86 кг, ИМТ – 33, ОТ/ОБ – 0,79, ожирение универсальное, гирсутизм I степени выраженности. Молочные железы с явлениями нерезко выраженной диффузной ФКМ.

Дополнительные исследования. Гормональные исследования: ПРЛ – 424 мМЕ/л, ЛГ/ФСГ – 3,1 МЕ/л, ТТГ – 2,4 Мме/л, Т – 4,6 нмоль/л, ДЭА – 7,5 нг/мл. Сахарная кривая – 5,8-10,6- 7,9 ммоль/л. УЗИ: матка – 46 х 34 х 41 мм. Правый яичник – 48 х 29 х 34 мм, левый – 49 х 28 х 31. Объем более 13 см3, строма гиперэхогенная, под капсулой визуализируются кистозные фолликулы диаметром 6-8 мм.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Принципы лечения.

Задача № 20

Больная П., 24 лет, обратилась с жалобами на прогрессирующий гирсутизм с периода менархе, нерегулярные, скудные, редкие менструации, по 2-3 дня с интервалами до 45-50 дней, вторичное бесплодие.

Из анамнеза. Менархе в 15,5 года. Менструальный цикл неустойчивый, через 26-36 дней. С возраста менархе усиливается гирсутизм и угревая сыпь на лице и спине. Половая жизнь с 18 лет без контрацепции. Беременность наступила через 2годапосленачалаполовойжизниизакончиласьсамопроизвольным прерыванием в сроке 6 недель, после 2 недель неэффективной терапии (постельный режим, седативные препараты, но-шпа, прогестерон) угроза прерывания беременности. При выскабливании установлена неразвивающаяся беременность.

91

После выскабливания интервал между менструациями увеличился, усилился гирсутизм. В женской консультации проводилась противовоспалительная терапия. Получала гормональные контрацептивы (ригевидон) в течение 2 циклов, затем норколут во второй фазе цикла в течение 2 месяцев. Проходимость маточных труб, согласно данным гистеросальпингографии, не нарушена.

Гинекологические заболевания отрицает. Перенесенные заболевания: детские инфекции без осложнений. Наследственность: у матери и старшей сестры умеренный гирсутизм, у матери в анамнезе самопроизвольные выкидыши в раннем сроке беременности, у сестры – угроза прерывания беременности в первом триместре.

Объективно: рост – 169 см, вес – 62 кг, ИМТ – 21. Телосложение – женского типа. Гирсутизм II степени выраженности, множественные акне на коже лица и спины. Молочные железы развиты правильно, отделяемого из сосков нет.

Дополнительные исследования. При трансвагинальном УЗИ на 18-й день цикла матка – 46 х 36 х 44 мм, М-эхо – 6 мм. Правый яичник – 26 х 20 х 24 мм, левый – 28 х 20 х 23 мм, фолликулярный аппарат выражен хорошо, доминантного фолликула нет. Базальная температура – укороченная до 4-6 дней вторая фаза цикла. Гормональные исследования в первой фазе цикла: ЛГ – 8 МЕ/л, ФСГ – 6,5 МЕ/л, ПРЛ – 332 мМЕ/л, Т – 4,8 нмоль/л, ДЭА – 8,9 нг/мл, 17-ОНП – 1 нг/ мл. Проба с дексаметазоном – уменьшение содержания тестостерона, ДЭА и 17-ОНП – на 70%. КТ: изменений формы

иразмеров надпочечников не выявлено.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Что указывает на надпочечниковый характер гиперандрогении?

3.Какое лечение показано?

92

Эталоны ответов к задачам по кардиологии

Задача № 1

1.Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертония II степени. Высокий риск. СН I стадии.

2.Возраст > 65 лет; общий холестерин > 6,5 ммоль/л; абдоминальное ожирение - объем талии = 92 см.

3.C учетом возраста пациентки препаратами выбора могут быть антагонисты кальция дигидроперидинового ряда (например, леркамен 10 мг 1 раз утром) и мочегонные (например, гидрохлортиазид 12,5 мг/сут.).

4.Магнитотерапия.

Задача № 2

1.ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Артериальная гипертония II степени. ВСР. СН I стадии.

2.ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, коронароангиография.

3.Гепарин 5000 ед. подкожно 4 раза в день под контролем АЧТВ 3 дня с последующим постепенным снижением дозы

иотменой препарата, статины (аторвастатин 10 мг вечером), иАПФ с выраженными антиоксидантными свойствами (зокардис 30 мг 1 раз утром), бета-адреноблокаторы (бисопролол 100 мг 1 таблетка 2 раза в день), аспирин 75 мг/сут.

4.Нет, нестабильная стенокардия является противопоказанием для назначения физлечения.

5.Магнитотерапия, лазеротерапия, электросон, электрофорез сосудорасширяющих, ганглиоблокирующих веществ или анестетиков по Щербаку, КВЧ-терапия, бальнеотерапия (углекислые, радоновые, сероводородные, хлориднонатриевые, йодобромные и кислородные ванны).

93

Задача № 3

1.Артериальная гипертония 2 степени.

2.Чаще всего гипертоническую болезнь приходится дифференцировать с симптоматической артериальной гипертонией на фоне заболеваний почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), поражения почечных артерий, эндокринной патологии (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм).

3.Обязательно рекомендуемые исследования:

–общий анализ крови и мочи;

–содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

–содержание в сыворотке крови общего ХС, ЛПВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия;

–ЭКГ в 12 стандартных отведениях;

–рентгенография органов грудной клетки;

–исследование глазного дна;

–УЗИ почек и надпочечников.

Дополнительно рекомендуемые исследования:

–ЭхоКГ;

–УЗИ брахиоцефальных и плечевых артерий;

–С-РБ в сыворотке крови;

–анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии.

4. На представленных в задаче данных ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

5. Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотен- зина-II, диуретики, адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов.

6. Магнитотерапия, электросон, ДМВ-терапия на область почек, УЗ на область почек, СМТ на область почек и на воротниковую область, общие методики гальванизации и электрофореза (по Щербаку, по Вермелю), бальнеотерапия.

7. Магнитотерапия.

8. Радоновые, углекислые, сероводородные, йодобромные, хлоридно-натриевые, кислородные ванны, подводный душ-массаж.

94

Задача № 4

1.ИБС. Стабильная стенокардия III функционального класса. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз. Хроническая аневризма левого желудочка. Хроническая сердечная недостаточность.

2.Хроническая сердечная недостаточность IIБ-III стадии. Функциональный класс 4.

3.Ограничение жидкости (до 750 мл в сутки) и соли (при 4 ФК-д менее 1 г/сут):

– медикаментозная терапия подразумевает 2 основных принципа: инотропную стимуляцию сердца и разгрузку сердечной деятельности. Из положительных инотропных средств для длительного лечения ХСН применяют сердечные гликозиды. Разгрузка сердца может быть разделена на 4 вида

–объемная (применяются диуретики), гемодинамическая (вазодилататоры и/или дигидроперидины длительного действия), нейрогуморальная (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), антагонисты рецепторов к ангиотензину II, антагонисты альдостерона) и миокардиальная (блокаторы бета-адренорецепторов).

4.Нет, т.к. аневризма левого желудочка и тяжелая ХСН являются противопоказаниями для физлечения.

Задача № 5

1.Коарктация аорты.

2.Характерный признак порока – значительная разница артериального давления на руках и на ногах, отсутствие пульса на сосудах ног. Необходимо было измерить уровень АД на обеих руках и обеих ногах.

3.ЭхоКС, аортография, рентгенография грудной клетки.

4.Радикальным методом лечения коарктации аорты является хирургическое иссечение суженного участка и сшивание участков аорты протезом или гомотрансплантатом.

5.Нет, т.к. в данном случае необходима коррекция ВПС.

95

Задача № 6

1.Феохромоцитома.

2.В диагностических целях проводят ультразвуковое исследование надпочечников, компьютерную томографию, ретропневмоперитонеум (топическая диагностика), определяют экскрецию с мочой (в течение суток или в трехчасовой порции мочи, собранной после приступа) катехоламинов и их метаболитов: адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты, проводят фармакологические пробы с гистамином или тропафеном.

3.Для быстрого снижения АД применяют фентоламин: вводят 1-2,5 мг в/в, затем переходят на инфузию со скоростью 1 мг/мин.

4.Магнитотерапия, электросон, общие методики гальванизации и электрофореза (по Щербаку, по Вермелю).

Задача № 7

1.ИБС. Крупноочаговый передний распространенный инфаркт миокарда в острой стадии.

2.У больного возникли следующие осложнения – отек легких и кардиогенный шок на фоне острой левожелудочковой недостаточности.

3.Обезболивание – наркотические анальгетики или нейролептаналгезия. При сочетании отека легких с кардиогенным шоком у больных острым инфарктом миокарда применяют комбинацию нитроглицерина с допамином, но доза допамина соответственно увеличивается (более 200 мг). Лазикс (80-120 мг) вводится тогда, когда удается повысить систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. Вводится также 100-150 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 90 мг преднизолона.

4.Нет, т.к. острая фаза инфаркта миокарда является противопоказанием.

96

Задача № 8

1.Нет, не согласны. Больной должен быть госпитализирован в реанимационное отделение.

2.Тромбоэмболия легочной артерии.

3.Самый надежный метод диагностики ТЭЛА – вентиля- ционно-перфузионная сцинтиграфия легких, особенно в первые сутки. Это исследование сосудов легких с помощью контрастных веществ. Применяются еще компьютерная томография легких и магниторезонансная томография.

4.Все больные должны быть госпитализированы в реанимационное отделение. Больного выводят из состояния шока. Дают кислород через носовой катетер. При необходимости проводят обезболивание. Достижением современной медицины является возможность растворить тромб в сосуде. Для этого проводят тромболитическую терапию. Внутривенно вводят препараты, которые растворяют тромб (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена). Затем назначают гепарин для предупреждения повторного образования тромба. Гепарин вводят в вену 7-10 дней. Потом до 3-6 месяцев проводят лечение препаратами, которые препятствуют повышению свертываемости крови (фенилин, синкумар, варфарин) при обязательном контроле анализа крови на свертываемость. Иногда при закупорке главных ветвей легочной артерии проводят хирургическое удаление тромба. Смертность при этих операциях высокая, но меньше чем без оперативного лечения.

5.Нет, ТЭЛА является противопоказанием к назначению физлечения.

Задача № 9

1.Миокардита.

2.ХСН IIА стадии, III ФК.

3.Основными принципами лечения миокардитов являются следующие:

97

–воздействие на возбудителя (антибиотики, сульфаниламилы и пр.);

–противовоспалительные средства (салицилаты. амидопирин, индометацин, бруфен, вольтарен, в тяжелых случаях кортикостероидные препараты);

–иммунодепрессивная терапия (резохин, плаквенил), если миокардит аллергической природы;

–воздействие на обменные процессы в миокарде, анаболические стероиды, прапараты калия, витамины группы В и др.;

–санация очагов инфекции (например, лечение хронического тонзиллита);

–симптоматическая терапия (сердечные гликозиды, антиаритмические средства, мочегонные и пр.) в зависимости от выраженности различных симптомов.

4. Нет, т.к. острая фаза миокардита является противопоказанием.

Задача № 10

1.Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (нижнепредсердная или из верхней части атриовентрикулярного соединения).

2.Для купирования тахикардии с узкими комплексами QRS лечение следует начинать с вагусных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду и т. д.).

3.При отсутствии положительного эффекта от проведения вагусных проб пациентам со стабильной гемодинамикой начинают внутривенное введение противоаритмических препаратов. Препаратами выбора являются аденозин (АТФ) или антагонисты кальциевых каналов недигидропиридинового ряда.

98

Задача № 11

1.Гипоксия мозга на фоне выраженной брадикардии.

2.Неотложные мероприятия: 0,5-1,0 мл 0,1% атропина в/в; изадрин в/в капельно (1 мг растворяется в 250 мл 5% глюкозы); алупент (в/в по 1 мл 0,05% р-ра на 20 мл изотонического раствора).

3.Госпитализация больного.

4.В первую очередь отменяют все препараты, которые способны провоцировать развитие нарушений проводимости, выявление причин развития полной АВ-блокады и этиотропная терапия (например, инфаркт миокарда). Применение препаратов, уменьшающих влияние вагуса (атропин), повышающих ЧСС (2-адреностимуляторы – алупент, метилксантины – теопек). Имплантация ЭКС.

Задача № 12

1.ИБС. Трансмуральный мнфаркт миокарда в острой стадии.

2.Передне-перегородочной области.

3.Ранние экстрасистолы типа «R» на «T» нередко предшествуют желудочковой форме пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков.

4.К традиционной схеме лечения инфаркта миокарда дополнительно используют внутривенное введение 100 мг лидокаина.

Задача № 13

1.ИБС. Трансмуральный инфаркт миокарда в острой стадии. Фибрилляция предсердий. Постоянная форма. Нормоформа.

2.Задне-диафрагмальной локализации.

3.Экстренного лечения фибрилляции предсердий в данном случае не требуется.

99

Задача № 14

1.ИБС. Острый инфаркт миокарда.

2.Трепетание желудочков.

3.При трепетаниях и фибрилляции желудочков неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции. При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар кулаком по грудине, что иногда прерывает фибрилляцию желудочков. Если восстановить синусовый ритм не удалось, то необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

100