Клинические задачи по внутренним болезням. Учебное пособие

М-холинолитики (ипротропиум бромид), 2-адреномимети- ки, отхаркивающие, антибиотики (макролиды или цефалоспорины 3 поколения).

4.Ингаляция бронхолитиков (аэрозольтерапия), аэроионотерапия, СМТ на грудную клетку, магнитотерапия на корни легких, ДМВ на корни легких, УЗ, индуктотермия, йод-электрофорез по методике Вермеля.

5.В ремиссию можно назначить галоаэрозольную терапию, спелеотерапию, углекислые ванны.

Задача № 4

1.Бронхиальная астма аллергической природы. Легкое персистирующее течение. Обострение. Затянувшийся приступ.

2.На этапе первой помощи данному больному показано внутривенное (в течение 5 мин) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 40% раствора глюкозы. При неэффективности данного лечения переходят на в/в введение глюкокортикоидов (преднизолон 120 мг в/в капельно). Больные с легким персистирующем течением бронхиальной астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств. Ежедневно: или ингаляционные кортикостероиды 200-500 мкг, или кромогликата натрия, или теофиллины пролонгированного действия. Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг в день беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, следует дополнительно добавить (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

111

3.Ингаляция бронхолитиков (аэрозольтерапия), аэроионотерапия, СМТ на грудную клетку, вибромассаж грудной клетки, магнитотерапия на корни легких, ДМВ на корни легких, УЗ или фонофорез глюкокортикоидов, индуктотермия, электросон, лазеротерапия и в/в лазеротерапия, КВЧ.

4.В ремиссию можно назначить гипобаротерапию, спелеотерапию, галоаэрозольную терапию, ингаляции кромогликата натрия, хлоридно-натриевые ванны.

Задача № 5

1.Бронхиальная астма. Средней степени тяжести. Астматический статус.

2.Вводят преднизолон до 120-150 мг в сутки, налаживают ингаляцию закиси азота с кислородом в отношении 4:6, 5:5 л/мин в течение 1-3 ч полуоткрытым способом; подкожно назначают 1 мл цититона. После купирования обострения заболевания больной получает поддерживающее лечение, соответствующее 3 ступени, заключающееся в ежедневном приеме профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 8002000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия. Обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл. Купировать симптомы следует бета-2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

112

3. Вибромассаж грудной клетки, ингаляции бронхолитиков и муколитиков через небулайзер.

Задача № 6

1.Бронхиальная астма аллергической природы (атопическая). Легкое персистирующее течение.

2.Бронхиальная обструкция у больной является обратимой.

3.Больные с легким персистирующим течением бронхиальной астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств. Ежедневно: или ингаляционные кортикостероиды 200-500 мкг, или кромогликата натрия, или теофиллины пролонгированного действия. Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг в день беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, может быть добавление (к дозе, по крайней мере, 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

4.Ингаляция бронхолитиков (аэрозольтерапия), аэроионотерапия, СМТ на грудную клетку, вибромассаж грудной клетки, магнитотерапия на корни легких, ДМВ на корни легких, УЗ или фонофорез глюкокортикоидов, индуктотермия, электросон, лазеротерапия и в/в лазеротерапия, КВЧ.

5.В ремиссию можно назначить гипобаротерапию, спелеотерапию, галоаэрозольную терапию, ингаляции кромогликата натрия, хлоридно-натриевые ванны.

Задача № 7

1.Бронхиальная астма. Интермиттирующее течение.

2.Длительная терапия противовоспалительными пре-

113

паратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты или кромогикат). Как альтернатива ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов.

3.Ингаляция бронхолитиков (аэрозольтерапия), аэроионотерапия, СМТ на грудную клетку, вибромассаж грудной клетки, магнитотерапия на корни легких, ДМВ на корни легких, УЗ или фонофорез глюкокортикоидов, индуктотермия, электросон, лазеротерапия и в/в лазеротерапия, КВЧ.

4.В ремиссию можно назначить гипобаротерапию, спелеотерапию, галоаэрозольную терапию, ингаляции кромогликата натрия, хлоридно-натриевые ванны.

Задача № 8

1.Бронхиальная астма аллергической природы (атопическая).

2.ОАК, ОАМ, общий анализ мокроты, общий и специфические IgE, спирометрия, пробы с сальбутамолом и физической нагрузкой, вне обострения – кожные аллергические пробы.

3.Ингаляция бронхолитиков (аэрозольтерапия), аэроионотерапия, СМТ на грудную клетку, вибромассаж грудной клетки, магнитотерапия на корни легких, ДМВ на корни легких, УЗ или фонофорез глюкокортикоидов, индуктотермия, электросон, лазеротерапия и в/в лазеротерапия, КВЧ.

4.В ремиссию можно назначить гипобаротерапию, спелеотерапию, галоаэрозольную терапию, ингаляции кромогликата натрия, хлоридно-натриевые ванны.

114

Задача № 9

1.Бронхиальная астма. Астматический статус. 3 стадия.

2.– Больному немедленно дают чистый кислород через маску наркозного аппарата. Если возможно, в дыхательную смесь добавляют 20-30% гелия.

– В вену вводят пластиковый катетер или обычную иглу и налаживают капельную систему, через которую вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина и в качестве антигистаминного вещества 2 мл 2,5% раствора дипразина.

– При отсутствии эффекта внутривенно капельно вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина в 100 мл 20% раствора глюкозы; для усиления действия адреналина иногда в капельницу добавляют питуитрин. Отсутствие эффекта от адреналина означает, что в основе статуса лежит извращенная реакция β-адренергических рецепторов на симпатомиметики, при которой дальнейшее лечение этими препаратами бессмысленно.

– Вводят внутривенно 300-400 мг гидрокортизона (или 100-150 мг преднизолона) независимо от того, проводилась ли ранее гормонотерапия. Известно, что иногда астматический статус возникает в связи с отменой глюкортикоидов.

Вэтих случаях возобновление введения гормонов, но в больших дозах, является весьма эффективным лечением. Они действуют как антагонисты гистамина и способствуют снятию спазма бронхов и улучшению микроциркуляции, а также тормозят активность ферментов протеаз, что уменьшает образование в организме кининов, в том числе и брадикинина.

– Для уменьшения отека слизистой оболочки бронхов вводят 20-40 мг фуросемида внутривенно.

– Для разжижения мокроты вводят 10% йодид натрия в количестве 7-10 мл в 5% растворе глюкозы.

– При затянувшемся астматическом статусе и выраженной гипоксии вентиляционного типа проводят ИВЛ.

115

Задача № 10

1.Внебольничная нижнедолевая плевропневмония (крупозная). Средняя степень тяжести.

2.Больную необходимо госпитализировать в стационар.

3.Целесообразна комбинированная антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами.

4.В остром периоде назначается э.п. УВЧ в атермических дозах, в/тканевой электрофорез с антибиотиками, в/в УФО крови, ингаляции муколитиков или бронхолитиков, аэроинотерапия.

Задача № 11

1.Прежде всего, следует думать об атипичной распространенной внебольничной пневмонии легкого течения, вызванной либо Mycoplasma pneumoniae, либо Chlamydia pneumoniae.

2.Учитывая легкое течение пневмонии больную можно лечить амбулаторно.

3.Больной показана монотерапия макролидами или цефалоспоринами 3 поколения. Длительность терапии с учетом флоры должна составлять не менее 3 недель.

4.Э.п. УВЧ в атермических дозах, в/тканевой электрофорез с антибиотиками, ингаляции муколитиков или бронхолитиков, аэроинотерапия, лазеротерапия, ДМВ-терапия в атермических дозах, магнитотерапия на корни легких.

Задача № 12

1. а) Для более точного определения стадии ХОБЛ необходимо провести исследование ОФВ-1 после применения короткодействующего бронхолитического препарата (сальбутамол, фенотерол).

116

б) Необходимо добиваться от пациента прекращения курения.

в) Следует проводить ежегодную вакцинацию противогриппозной вакциной (с целью предотвращения обострений).

г) Для лечения следует назначить: длительнодействующий бронхолитический препарат (формотерол, сальметерол, пролонгированный теофиллин, тиотропиум бромид) постоянно, бронхолитик короткого действия (сальбутамол, фенотерол, ипратропиум бромид, беродуал) по потребности – при эпизодах усиления одышки, кашля.

2.Постоянно – ЛФК (динамические и статические упражнения), в т.ч. дыхательная гимнастика, физические тренировки, побудительная спирометрия; периодически – души (дождевой, игольчатый, циркулярный, душ Шарко), методы экспираторного тренинга, спелеотерапия и галотерапия.

3.Рекомендуются преимущественно климатические курорты. При затухающем обострении ХОБЛ: приморские курорты Черного и Азовского морей в теплое время года, лесные климатические курорты, преимущественно соседних районов (Башкирия, Самарская область), лесостепные курорты (в т.ч. курорты Оренбургской области). В ремиссию: горноклиматические курорты, приморские курорты Балтийского моря и Владивостокской курортной зоны в теплое время.

Задача № 13

1.Внебольничная пневмония в нижней доле справа.

2.Наиболее вероятная причина – пневмококк (поскольку пневмония внебольничная).

3.Назначение гентамицина в качестве препарата первой линии при внебольничных пневмониях является ошибкой.

4.Необходимо изменить антибактериальную терапию. Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат в/в, цефуроксим в/в или в/м, цефотаксим в/в или в/м, цефтриаксон в/в или в/м.

5.Метод внутритканевого (внутриорганного) электрофореза.

117

6. При фебрильной температуре: аэрозольтерапия (с минеральными водами, р-ром гидрокарбоната натрия, морской солью, диоксидином, фурациллином); при субфебрильной: аэроионотерапия, магнитотерапия, УВЧ-терапия в атермических дозах, лазеротерапия, в т.ч. в/в лазер; при нормализации температуры: индуктотермия, СМТ на грудную клетку. При затяжном течении: галотерапия или спелеотерапия, вакуумный массаж. В стадию разрешения: УЗ-терапия.

Задача № 14

1.У пациентки контролируемая бронхиальная астма.

2.Возможно уменьшение дозы беклометазона до 500 мкг в сутки (250 мкг 2 раза в день) или назначение комбинированного препарата будесонид 160 мкг/формотерол 4,5 мкг (симбикорт) 2 раза в день вместо беклометазона и формотерола под контролем клинического состояния и функциональных показателей со стороны врача.

3.Спелеотерапия и галотерапия, гипобаротерапия, лазеротерапия, ИРТ; ЛФК – постоянно.

Задача № 15

1.Вероятно, у больного развилась госпитальная правосторонняя пневмония.

2.Необходимо выполнить рентгенографию легких, ОАК, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

3. Следует назначить антибактериальные препараты (в первую очередь цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами), муколитический препарат (бромгексин, амброксол).

4. При фебрильной температуре: аэрозольтерапия (с минеральными водами, р-ром гидрокарбоната натрия, диоксидином, фурациллином, муколитиками); при субфебрильной и нормальной температуре: аэроионотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, внутриорганный электрофорез с антибиотиками.

118

Эталоны ответов к задачам по гастроэнтерологии

Задача № 1

1.Дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить между аутоиммунным и лекарственным гепатитом.

2.Нестероидные противовоспалительные препараты обладают гепатотоксическим действием, но наиболее гепатотоксичным препаратом из применяемых больной является метотрексат.

3.Базисная терапия должна обязательно проводиться пациентам с ревматоидным артритом. Однако все базисные препараты, применяемые для лечения данного заболевания, гепатотоксичны. В связи с этим дальнейшее лечение пациентки будет представлять большую сложность. В данном случае можно временно отменить метотрексат до восстановления функции печени и затем попробовать дать меньшую его дозу или перейти на другой базисный препарат.

4.Если аутоиммунный гепатит, то можно назначить магнитотерапию, папаверин-электрофорез, лазеротерапию, в т.ч. в/в лазеротеарпию, при лекарственном гепатите можно также назначить ДМВ-терапию, питье минеральных вод (сульфатных, гидрокарбонатных, гидрокарбонатно-сульфатных), теплолечение (грязелечение, аппликации озокерита).

Задача № 2

1.Помимо имеющегося у больного поверхностного гастродуоденита, прежде всего, следует заподозрить хронический панкреатит.

2.Подтверждают диагноз анамнестические данные (алкоголизм, тошнота, поносы, значительное похудание, связь болей с приемом пищи, отягощенная наследственность) и данные обследования (болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, гастродуоденит по данным ФГС, изменения поджелудочной железы по данным УЗИ).

119

3.Дифференциальную диагностику, прежде всего, следует проводить с хроническим холециститом, хроническим гепатитом.

4.ОАК, ОАМ, АЛАТ, АСАТ, щелочная фосфатаза, ГТП, ЛДГ, уровни сывороточных липазы, трипсина, ингибитора трипсина, амилазы, диастазы мочи, ПТИ, альбумины крови, холестерин, билирубин по фракциям, сахар крови натощак, общий анализ кала.

5.Прекратить прием алкоголя, диета с ограничением жирных, жареных, острых и копченых блюд, заместительная терапия полиферментными препаратами (панзинорм, мезимфорте, креон), блокаторы протоновой помпы (омепразол), эпсилон-аминокапроновая кислота, обезболивающие препараты, сандостатин. Прогноз может быть благоприятным, если больной будет соблюдать диету и полностью исключит прием алкоголя.

6.Новокаин-электрофорез (кальций-но-шпа-электрофо- рез, электрофорез антиферментных препаратов (контрикал, гордокс)), ДДТ и СМТ; при стихании обострения лазеротерапия, в т.ч. в/в лазеротерапия, ДМВ-терапия или э.п. УВЧ в атермических дозах, УЗ.

7.Радоновые ванны, углекислые и сероводородные ванны, питье минеральных вод, пелоидотерапия.

Задача № 3

1.ОАК, ОАМ, диагностика Н.Pylori, АЛАТ, АСАТ, щелочная фосфатаза, ГТП, ЛДГ, уровни сывороточных липазы, трипсина, ингибитора трипсина, амилазы, диастазы мочи, ПТИ, альбумины крови, холестерин, билирубин по фракциям, сахар крови натощак, общий анализ кала, УЗИ органов брюшной полости.

2.С учетом появления клиники панкреатита необходимо исключить пенетрацию язвы в поджелудочную железу. Кроме того, необходимо исследование биопсийного материала для исключения рака желудка.

120