Клинические задачи по внутренним болезням. Учебное пособие

Тоны сердца приглушены, на верхушке выслушивается систолический шум. Шум лучше выслушивается в положении лежа на левом боку и при выполнении физической нагрузки (пять приседаний). Определяется акцент II тона над легочной артерией. Число сердечных сокращений – 90 в минуту, ритм правильный, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме, отеков нет.

Результатыобследования.ОАК:Нв–120г/л,эритроциты– 3,8 х 1012/л, ЦП – 0,9, тромбоциты – 250 х 109/л, лейкоциты – 8,6 х 109/л, нейтрофилы п/ядерные – 2%, с/ядерные – 53%, моноциты – 10%, лимфоциты – 30%, эозинофилы 5%, СОЭ – 22 мм/ч. Биохимические показатели крови: Билирубин общий – 16,6 мкмоль/л, АлАт – 18 ед/л, АсАт – 16 ед/л, мочевина – 6,12 ммоль/л, креатинин – 60 мкмоль/л, общий белок – 75 г/л, ЭКГ: Ритм синусовый – 90 уд. в минуту. ЭОС отклонена влево. Зубец Р 0,12 сек, в I, AVL, V5-6 двугорбый, R V6 > V5 >V4, S V1 > V2. Cумма зубцов R V6 + S V1 = 40 мм.

1.Какие синдромы имеют место в клиническом примере, назовите их проявления.

2.Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

3.Назовите план дальнейшего обследования.

4.Какова тактика ведения больной?

5.Можно ли в данном случае назначить физлечение?

71

Задача № 8

Больная Ф., 71 года, пенсионерка, по профессии доярка. Жалобы при поступлении: выраженная боль в коленных

(особенно в правом), тазобедренных, межфаланговых суставах кистей. Боль усиливается к концу дня. Чувство дискомфорта после физической нагрузки в коленных, тазобедренных суставах. Отмечает появление «стартовых» болей в обоих коленных суставах по утрам.

Из анамнеза: боли в суставах беспокоят в течение 10 лет. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала аспирин, растирание финалгоном с незначительным эффектом. Ухудшение состояния произошло в последние 2 недели, когда значительно усилились боли в суставах кистей, появилась припухлость и тугоподвижность правого коленного сустава.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,4º С. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Опорно-двигательный аппарат: больная хромает на правую ногу. В области дистальных межфаланговых суставов выявлены плотные, умеренно болезненные узелки размером 0,5 см. Эти суставы немного деформированы, движения в них ограничены (фото). Отмечается дефигурация правого коленного сустава, он увеличен в объеме, гипертермия кожи при пальпации. Движение ограничено из-за болей и отека. При движении определяется хруст в коленных суставах. Остальные суставы внешне не изменены. Движения сохранены в полном объеме. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ритм правильный. ЧСС – 78 в мин. АД – 130/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень и селезенка не увеличены. Стул, диурез в норме, отеков нет.

72

Результаты обследования. ОАК: Нв – 140 г/л, ЦП – 0,9, тромбоциты – 240 х 109/л, лейкоциты – 10,5 х 109/л, нейтрофилы п/ядерные – 4%, с/ядерные – 66%, моноциты – 10%, лимфоциты – 20%, СОЭ – 26 мм/ч. Биохимические показатели крови: общий белок – 68 г/л, С-реактивный белок +, ревматоидный фактор отр. Рентгенография коленных суставов: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты, кистовидная перестройка эпифизов.

1.Какие синдромы имеют место в клиническом примере, назовите их проявления.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Укажите диагностические критерии данного заболевания.

4.Назовите принципы лечения данного заболевания.

5.Какое физлечение можно назначить пациентке?

73

ЗАДАЧИ ПО НЕФРОЛОГИИ

Задача № 1

Больной, 19 лет, жалуется на головную боль, одышку, отеки всего тела, больше по утрам. Заболел остро после перенесенной 10 дней назад ангины. Появились отеки на лице, которые стали быстро увеличиваться, одышка, уменьшился диурез. Через три дня состояние резко ухудшилось. Бригадой «Скорой помощи» доставлен в клинику.

Объективно: сознание ясное, лицо бледное, отечное. Стопы, голени, бедра, кисти рук отечны, при этом кожа нормального тургора и эластичности. Пульс напряжен, АД – 160/100 мм рт. ст. Границы сердца увеличены влево, сердечные тоны глухие, мягкий систолический шум на верхушке мышечного характера. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах влажные незвучные хрипы. Живот слегка увеличен, пальпируется мягкий, болезненный край печени. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. Кровь: Hb – 120 г/л, эритроциты – 4,3 х 1012/л, лейкоциты – 8,9 х 109/л. Креатинин – 115 мкмоль/л. Моча цвета крепкого чая, уд. вес 1027, белок – 40%о, в осадке выщелоченные и свежие эритроциты – 15-20 в поле зрения, зернистые цилиндры. Величина клубочковой фильтрации – 40 мл/минуту. За последние сутки выделил 600 мл мочи.

1.Поставьте диагноз.

2.Укажите причины артериальной гипертонии при данном заболевании.

3.Какой этиологический фактор наиболее вероятен у данного пациента?

4.Чем обусловлена бледность кожных покровов?

5.Какие методы физлечения можно назначить в данном случае?

74

Задача № 2

Больная, 25 лет, предъявляет жалобы на периодические ноющие боли в поясничной области, пастозность лица по утрам, частое мочеиспускание (ночью мочится несколько раз). Периодически отмечает познабливание.

В анамнезе в прошлом цистит, перенесенный острый пиелонефрит во время беременности несколько лет назад.

Объективно. Небольшая пастозность и бледность лица. Температура тела – 37,2º С. Сердце – границы в норме, тоны чистые. АД – 125/80 мм рт. ст. Небольшая болезненность при покалачивании в поясничной области, больше справа. В ОАМ: удельный вес – 1011, белок – 0,99%о, в осадке эритроциты выщелоченные 2-3 в поле зрения, лейкоцитов до 10 в поле зрения, зернистые цилиндры единичные в поле зрения. Проба по Зимницкому: колебания удельного веса мочи – 10081014, ночной диурез равен дневному. При исследовании осадка мочи по Аддис-Каковскому найдено эритроцитов 2000000, лейкоцитов – 6000000. Мочевина крови – 6,3 ммоль/л, креатинин – 110 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации 90 мл/мин/1,73 м2. При исследовании мочи на стерильность высеяна кишечная палочка в количестве 1 х 105 в 1 мл.

1.Ваш диагноз?

2.Какие предрасполагающие факторы имели место в развитии заболевания у данной больной?

3.В пробе по Зимницкому какое соотношение дневного диуреза к ночному является нормальным?

4.Какой уровень бактериурии указывает на инфекционный генез лейкоцитурии?

5.Можно ли в данном случае назначить физлечение и почему?

75

Задача № 3

У больного В., 37 лет, заболевание началось остро: болело горло, появилась температура до 39º С. Через 4 дня боли в горле исчезли, но вскоре появились отеки на лице, одышка, общая слабость, головная боль, боль в пояснице.

Объективно: вес – 72 кг, рост – 173 см, лицо отечное, бледное; отеки на всем теле. Утром АД – 160/100 мм рт. ст. Был госпитализирован в стационар. В ОАМ – белок 1,5%о, суточная протеинурия – 2,3 г/л. Уд. вес мочи – 1025. В осадке мочи – выщелоченные эритроциты покрывают все поле зрения, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры. Креатинин крови: 98 мкмоль/л. Уд. вес мочи в пробе Зимницкого колеблется от 1012 до 1023. Дневной диурез – 400 мл, ночной – 300 мл. Несмотря не лечение, состояние прогрессивно ухудшается, отеки не уменьшаются. Через 6 месяцев выявлено ускорение СОЭ до 55 мм в час, умеренный лейкоцитоз (10 х 109/л). Уд. вес мочи в пробе Зимницкого стал 1010-1012 при нормальном диурезе. Суточная протеинурия – 4,2 г, креатинин крови – 280 мкмоль/л. Через 7 месяцев отмечается резкое похудание, кожный покров сухой, шелушащийся, бледный, лицо одутловатое, отечность конечностей, признаки асцита. Появилась рвота, носовое кровотечение. АД – 220/100 мм рт. ст. Уд. вес мочи – 1008-1010. Креатинин крови – 470 мкмоль/л. Больной погибает.

1.Какое дополнительное обследование необходимо провести больному?

2.Сформулируйте диагноз.

3.Тактика лечения.

4.Можно ли в данном случае назначить физлечение и почему?

76

Задача № 4

Больная М., 28 лет, заболела три недели тому назад, было гриппозное состояние (насморк, головная боль, повышение температуры до 380 С). Через 4 дня все эти явления прошли и больная начала поправляться, но через 10 дней заметила изменение цвета мочи, она имела красный цвет. Появилась головная боль, общее недомогание, слабость.

При объективном осмотре: кожный покров нормальной окраски, отеков нет. Пульс несколько напряжен, ритм правильный. Сердце – границы нормальные, тоны ясные, незначительный акцент II тона на аорте. АД – 130/35 мм рт. ст. Моча цвета «мясных помоев». Суточный диурез – 700 мл, суточная протеинурия – 0,9 г, уд. вес мочи в пробе Зимницкого колеблется от 1012 до 1020, в осадке выщелоченные эритроциты в большом количестве в каждом поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры. Уровень креатинина – 87 мкмоль/л. СОЭ – 47 мм в час. Лейкоциты – 11,0 х 109/л, лейкоцитарная формула – без сдвига. СКФ – 97 мл/мин. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря – без патологии.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Какова тактика лечения?

3.Какие методы физлечения можно назначить в данном случае?

Задача № 5

Больной В., 36 лет, заболел остро – появились отеки на лице, которые распространились на все тело, головная боль, одышка, боли в поясничной области с обеих сторон, тошнота, рвота, «туман перед глазами», слабость, моча цвета «мясных помоев». Две недели тому назад перенес ангину, лечился у отоларинголога амбулаторно эритромицином.

Объективно: больной бледен, отеки преимущественно в области лица, век; пастозность голеней и стоп. Пульс напряжен,

77

ритмичный, 90 ударов в минуту, АД – 170/110 мм рт. ст. на обеих руках. Сердце – границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, акцент 2 тона на аорте. Легкие – перкуторно звук ясный легочный, аускультативно в нижних легочных полях единичные незвучные влажные хрипы и крепитация. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Моча темно-желтого цвета. В ОАМ – уд. вес 1020, белок – 2,1%о, в осадке – макрогематурия (эритроциты выщелоченные), единичные гиалиновые цилиндры. Суточный диурез – 750 мл, суточная протеинурия – 2,8%о. Уровень креатинина – 98 мкмоль/л, СКФ по формуле Кокрофта-Голта – 95 мл/мин.

1.Какое дополнительное обследование необходимо провести больному?

2.Сформулируйте диагноз.

3.Какова тактика лечения?

4.Можно ли в данном случае назначить физлечение?

78

ЗАДАЧИ ПО ЭНДОКРИНОЛОГИИ

Задача № 1

47-летняя женщина проходит диспансерное обследование. В анамнезе: рождение детей весом 4,5 кг и 4,3 кг. При осмотре: ожирение (ИМТ – 36,7) и артериальная гипертония (АД – 170/100 мм рт. ст.). При лабораторном обследовании:

гликемия натощак – 7,9 ммоль/л, инсулин – 17 мед/мл (норма до 22), С-пептид – 1,9 нг/мл (норма 0,5-2,0).

1.Какое обследование необходимо провести для установления диагноза?

2.Какова тактика лечения при возможном сахарном диабете?

3.Какие методы физлечения можно назначить для улучшения функционального состояния поджелудочной железы?

Задача № 2

37-летний бухгалтер был госпитализирован для лапароскопической холецистэктомии. Через день после операции он почувствовал сильное сердцебиение. Больной сказал, что еще до госпитализации чувствовал нервозность и отмечал потливость, похудел, несмотря на отсутствие изменений в питании. В детстве больной перенес резекцию доброкачественной опухоли мозга. При физикальном исследовании – больной худой, беспокойный. В легких – чисто, аускультация сердца выявила неправильный ритм, шумов в сердце нет. При исследовании неврологического статуса заметен тремор обеих рук. На ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий.

1.Какое обследование необходимо провести для установления диагноза?

2.Установите степень тяжести тиреотоксикоза.

3.Какова тактика лечения больного?

4.Можно ли в данном случае назначить физлечение?

79

Задача № 3

Женщина, 23 лет, пришла в клинику для обследования перед устройством на работу. Сахарным диабетом 1 типа больна с 13 лет. Пользуется только инсулином. Курение и применение наркотиков отрицает. Она допускает употребление алкоголя реже одного раза в неделю и говорит, что ежедневно пробегает 2 км. Половой жизни не ведет. При физикальном обследовании: температура – 36,6° С, артериальное давление – 136/89 мм рт. ст., пульс – 54 в минуту, число дыханий – 12 в минуту. Кожа больной теплая и сухая. Исследование сердечно-сосудистой системы выявило нормальные 1 и 2 т., шумов в сердце нет. Дыхание одинаково с обеих сторон без патологических дыхательных шумов. Со стороны конечностей отеков, цианоза, «барабанных пальцев» не отмечено. Мышечная сила одинакова с обеих сторон и чувствительность не изменена. Рефлексы нормальные. Больная обращалась в клинику повторно несколько раз и каждый раз ее артериальное давление оставалось повышенным.

1.Какое обследование необходимо провести больной?

2.Какая наиболее подходящая начальная лекарственная терапия для больной?

3.Какие методы физлечения более рациональны в данном случае?

Задача № 4

48-летний мужчина обратился в клинику с симптомами сексуальной дисфункции. Он утверждает, что в течение последних полутора лет у него сильно снизилось либидо и появились проблемы с эрекцией. Он также стал изредка замечать молокообразные выделения из сосков. Головные боли, одышку или боль в груди отрицает. Патологических симптомов со стороны органов брюшной полости или мочевыводящих путей нет. Он ранее ничем не болел и не принимал ле-

80