Клинические задачи по внутренним болезням. Учебное пособие

Эталоны ответов к задачам по эндокринологии

Задача № 1

1.Необходимо провести глюкозо-толерантный тест и определить уровень НбА1С.

2.При выявлении сахарного диабета и отсутствии противопоказаний начальная лекарственная терапия предусматривает назначение метформина.

3.Электрофорез сульфата цинка на проекцию поджелудочной железы, ДМВ-терапия, СМТ, УЗ на проекцию поджелудочной железы.

Задача № 2

1.Необходимо определить св. Т4, св. Т3, ТТГ, антитела к тиреопероксидазе, к рецептору ТТГ, УЗИ щитовидной железы, при необходимости – МРТ гипоталамо-гипофизарной области, сцинтиграфия щитовидной железы, рентгенография загрудинного пространства с контрастированным пищеводом.

2.У больного тяжелое течение тиреотоксикоза.

3.Лечение тяжелого тиреотоксикоза на фоне болезни Грейвса-Базедова и функциональной автономии (многоузловой и узловой токсический зоб) подразумевает хирургическое удаление щитовидной железы или ее деструкцию при помощи радиоактивного йода – 131.

Операция показана: при функциональной автономии с объемом ткани более 3 см в диаметре; больших размерах зоба, обструкции дыхательных путей или сдавление других органов; сочетании «горячих» и «холодных» узлов по данным сцинтиграфии. В остальных случаях, а также при противопоказаниях к операции, рекомендуют терапию радиоактивным йодом – 131. Лечение деструктивного тиреотоксикоза (подострый, послеродовый тиреоидит, цитокининдуцированные тиреопатии), как правило, требу-

141

ет назначения В-адреноблокаторов. Лучший метод лечения ТТГ-продуцирующих аденом гипофиза – транссфеноидальная операция с последующей лучевой терапией или без нее.

4. Назначение физлечения противопоказано из-за тяжелой степени тиреотоксикоза.

Задача № 3

1.Необходимо суточное мониторирование АД, ЭхоКС, исследование мочи на МАУ.

2.Наиболее подходящей лекарственной терапией является назначение иАПФ.

3.Общая магнитотерапия и электросон.

Задача № 4

1.Больному необходимо провести МРТ головного мозга.

2.Выбор принципа лечения зависит от причины синдрома. При первичном гиперпролактинемическом гипогонадизме метод выбора – медикаментозная терапия агонистами дофамина. Реже при пролактиномах возникает необходимость проведения оперативного вмешательства либо лучевой терапии. Показания к хирургическому вмешательству: абсолютная непереносимость дофаминомиметиков; продолжающийся рост опухоли на фоне приема адекватных доз агонистов дофамина; отсутствие нормализации уровня пролактина, несмотря на применение лекарственных средств; увеличение выраженности клинических проявлений. Лучевую терапию не используют как основной метод лечения пролактином. Лучевую терапию проводят либо в случае отказа больных от оперативного вмешательства, либо при существовании противопоказаний к хирургическому лечению, например, при тяжелой сопутствующей соматической патологии.

142

Задача № 5

1.У больного – острый тиреоидит.

2.Парентерально вводят антибиотики, к которым чувствителен выявленный возбудитель. При наличии флюктуации иногда приходится вскрывать и дренировать абсцесс. Лечение нужно начинать как можно раньше и проводить его активно, поскольку абсцесс может переместиться в средостение.

3.Физлечение противопоказано из-за острого гнойного процесса в щитовидной железе.

Задача № 6

1.У больной инсулинома.

2.Показано оперативное лечение.

3.Физлечение противопоказано из-за наличия опухолевого процесса.

Задача № 7

1.Больному необходимо определить уровень НбА1С, СКФ, БАК (ионограмму, липиды, уровень печеночных ферментов и др.), провести электромиографию.

2.Показан перевод больного на терапию инсулинами.

3.4-камерные гальванованны, общая магнитотерапия или на нижние конечности, лазеротерапия, КВЧ-терапия, СМТ на область нижних конечностей, дарсонвализация нижних конечностей.

Задача № 8

1.Больной следует определить уровень кортизола, АКТГ, БАК (натрий, калий, креатинин, мочевина и др.); при необходимости провести АКТГ-стимуляционный тест.

2.Гормональная заместительная терапия (глюкокортикоиды, минералкортикоиды) при надпочечниковой недостаточности проводится таким образом, чтобы приблизительно имитировать нормальные суточные колебания секреции

143

кортизола с назначением дополнительных доз при увеличении потребности организма в стероидах, например, в периоды стресса и болезни.

Задача № 9

1.У больной синдром Кушинга связан с приемом стероидов, доза которых примерно в 4 раза превышает физиологическую. Наличие противовоспалительного действия у глюкокортикоидов крайне важно для лечения ряда заболеваний, но, к сожалению, катаболические побочные эффекты неотделимы от противовоспалительных эффектов.

2.Уменьшение роста и боли в спине обусловлены тяжелым остеопорозом, сопровождающимся множественными компрессионными переломами грудных позвонков. Глюкокортикоиды, назначаемые в фармакологических дозах, усиливают потерю костной ткани и вызывают развитие остеопороза. Легкая гипертензия и проксимальная миопатия – также следствие избытка в организме стероидов.

Задача № 10

1. Увеличение массы тела, запоры и меноррагия могут быть симптомами гипотиреоза. Легкая гипертензия, наличие зоба и замедление релаксации при проверке глубоких сухожильных рефлексов – типичные физикальные признаки гипотиреоза. Снижение скорости обменных процессов приводит к неполной утилизации образующихся калорий и замедлению перистальтики желудочно-кишечного тракта. Причина меноррагии кроется в нарушении метаболизма эстрогена и его появлению в неадекватно высоких концентрациях, при которых избыточно стимулируется эндометрий с возможным развитием эндометриоидной гиперплазии и обильных кровотечений. Развитие гипотиреоза в данном случае обусловлено недостаточностью конечного органа системы, т.е. щитовидной железы.

144

2.Необходимо определить уровень АТ-ТПО, провести УЗИ щитовидной железы.

3.Наиболее частая причина такого состояния – аутоиммунный тиреоидит, называемый также тиреоидитом Хашимото.

4.Лечение включает проведение заместительной гормональной терапии (препараты синтетического Т4).

Задача № 11

1.Этот больной, вероятнее всего, испытывает симптомы гипогликемии, причиной которых является прием алкоголя.

2.Данное состояние должно лечиться внутривенным введением 40-100 мл 40% глюкозы до полного восстановления сознания. После восстановления сознания необходимо принять внутрь быстроусвояемые углеводы для восстановления запасов гликогена в печени. Если сознание не восстанавливается после внутривенного струйного введения 60-100 мл 40% раствора глюкозы, начинают внутривенное капельное введение 5-10% раствора глюкозы.

Задача № 12

1.У девочки – сахарный диабет 1 типа, кетоацидоз. Кандидозный вагинит.

2.Основу лечения диабета 1 типа составляют инсулинотерапия, повышенное внимание к режиму и составу питания и физической активности.

3.Электрофорез сульфата цинка или гепарина на проекцию поджелудочной железы, ДМВ-терапия, КВЧ-терапия, СМТ, УЗ на проекцию поджелудочной железы, индуктотермия на надчревную область.

Задача № 13

1. Предполагаемый диагноз: Диффузный токсический зоб III степени. Тиреотоксикоз средней тяжести, декомпенсация. Эндокринная офтальмопатия легкой степени, активная стадия.

145

2.План исследования: уровень гормонов ТТГ, свободный Т4 и Т3, антител к рецептору ТТГ, УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфия щитовидной железы.

3.Необходимо назначить тиреостатическую терапию, например: мерказолил в дозе 20 мг/сутки, а также β-блокаторы (анаприлин по 20 мг 3 раза в день), под контролем ЧСС и АД.

4.Нет, т.к. у больной декомпенсированный тиреотоксикоз.

Задача № 14

1.Можно думать о снижении функции щитовидной железы.

2.Предварительный диагноз: Аутоиммунный тиреоидит: гипертрофический вариант. Гипотиреоз средней тяжести, декомпенсация.

3.Для подтверждения диагноза рекомендуется исследовать уровень гормонов: ТТГ, свободный Т4, антитиреоидных антител, УЗИ щитовидной железы.

4.Пациентка нуждается в заместительной терапии

L-тироксином, доза которого определяется из расчета 1,7 мкг/кг веса.

5. СМВ-терапия на область щитовидной железы, йодэлектрофорез на область щитовидной железы, лазеротерапия, бальнеотерапия (углекислые, жемчужные, кислородные, скипидарные ванны).

Задача № 15

1.Терапия неэффективна, пациент в состоянии декомпенсации.

2.Требуется коррекция для улучшения постпрандиального состояния.

3.Целесообразно использование микстовых аналогов инсулина (новомикс, хумалог микс) в 2-кратном режиме.

4.Перевод с инсулина Хумулина HPX на аналоговый инсулин из расчета единица на единицу с разделением прежней дозы на 2 равные части, по 24 ЕД утром и вечером.

146

5. Цинк-электрофорез, гепарин-электрофорез, СМТ на область поджелудочной железы, ДМВ-терапия, КВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия.

Задача № 16

1.Можно думать о сахарном диабете, с учетом результатов теста толерантности к глюкозе через 2 часа (больше 11,1 ммоль/л).

2.Диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, впервые выявленный. Ожирение 3 степени. Артериальная гипертония I степени, ВР.

3.Электросон, транскраниальная электростимуляция, интраназальный димедрол-электрофорез, бальнеотерапия (углекислые, сероводородные, хлоридные, йодобромные, радоновые ванны), контрастные ванны, души.

Задача № 17

1.Функция щитовидной железы снижена.

2.Результаты дополнительных исследований заставляют подозревать опухолевый генез узла щитовидной железы и указывают на анемию средней степени.

3.Диагноз: Узловой зоб с признаками малигнизации. Хроническая анемия средней степени тяжести.

4.Показано оперативное лечение.

5.Нет, т.к. физлечение при онкопроцессе противопоказано.

Задача № 18

1.Диагноз: Микропролактинома гипофиза.

2.Начать терапию парлоделом в дозе 5 мкг. После нормализации менструального цикла и уровня пролактина возможна стимуляция овуляции кломифеном по 50 мг с 5 по 9 день цикла.

3.Нет, т.к. у больной опухоль гипофиза.

147

Задача № 19

1.Диагноз: СПКЯ (синдром поликистозных яичников). Нарушенная толерантность к глюкозе.

2.Первым этапом должна быть строгая редукционная диета с учетом тенденции к гипергликемии. При неэффективности стимуляции овуляции кломицином показана лапароскопическая резекция яичников.

Задача № 20

1.Диагноз: Адреногенитальный синдром (постпубертатная поздняя форма ВДКК).

2.На надпочечниковый характер гиперандрогении указывают:

• Семейный характер гисутизма и нарушений репродук- тивной функции.

• Снижение показателей андрогенов (Т, ДЭА) и 17-ОНП

после дексаметазоновой пробы.

• Отсутствие эхоскопических признаков СПКЯ.

3.Должна быть назначена терапия дексаметазоном 0,25 мг

всутки.

148

Рекомендуемая литература

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т.

/под ред. Н. А. Мухина [и др.]. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – Т. 1. – 672 с. – Т. 2. – 597 с.

2.Клинические лекции по факультетской терапии / под ред. Р. И. Сайфутдинова, О. В. Бугровой. – М.: Медицина, 2006. – Ч. I. – 212 c. – Ч. II. – 273 с.

3.Маколкин, В. И. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. – М.: Медицина, 1987. – 448 с.

Дополнительная:

1.Андерсон, Ш. К. Атлас гематологии / Ш. К. Андерсон,

К.Б. Поулсен. – М.: Логофер, 2007. – 577 с.

2.Бабаева, А. Р. Физиотерапия : уч. пособие. – Ростов/ н/Д.: Феникс, 2008. – 285 с.

3.Багирова, Г. Г. Избранные лекции по ревматологии. – М.: Медицина, 2008. – 253 с.

4.Багирова, Г. Г. Неотложная помощь на догоспитальном этапе : инф.-метод. письмо / Г. Г. Багирова, О. Ю. Майко, Л. В. Попова. – Оренбург, 2009. – 76 с.

5.Балаболкин, М. И. Диабетология. – М.: Медицина, 2000.

– 671 с.

6.Боголюбов, В. М. Физиотерапия и курортология: в 3 т. - М.: БИНОМ, 2009. – 600 с.

7.Витворт, Д. А. Руководство по нефрологии / Д. А. Витворт, Д. Р. Лоренс. – М.: Медицина, 2000. – 486 с.

8.Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей / А. Г. Чучалин [и др.]. – М., 2008. – 64 с.

149

9.Воробьев, А. И. Руководство по гематологии: в 3 т. – М.: Ньюдиамед. – Т. I. 2002. – 280 с. Т. II. 2003. – 320 с.

Т.III. 2004. – 240 с.

10.Гайдуль, К. В. Нозокоминальная пневмония: пособие для врачей / К. В. Гайдуль, В. Л. Лимонов, А. А. Муконин. – Новосибирск: ООО «АБОЛмед», 2004. – 28 с.

11.Ивашкин, В. Т. Гастроэнтерология: клинич. рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 205 с.

12.Калев, О. Ф. Профилактическая гепатология / О. Ф. Калев, А. Г. Ткачева. – Челябинск, 2007. – 106 с.

13.Киякбаев, Г. К. Аритмии сердца. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 238 с.

14.Лавина, М. Эндокринология. - М.: Практика, 1999. – 1128 с.

15.Насонова, В. А. Ревматические болезни / В. А. Насонова, Н. В. Бунчук. – М.: Медицина, 1997. – 520 с.

16.Насонов, Е. Л. Клинические рекомендации по ревматологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 738 с.

17.Пономаренко, Г. Н. Общая физиотерапия: учебник. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб.: ВМедА, 2008. – 288 с.

18.Рысс, Е. С. Болезни органов пищеварения / Е. С. Рысс, Б. И. Шулутко. – СПб.: Ренкор, 1998. – 334 с.

19.Савченко, В. Г. Программное лечение лейкозов. – М., 2008. – 485 с.

20.Улащик, В. С. Общая физиотерапия: учебник / В. С. Улащик, И. В. Лукомский. – 2-е изд., стереотип. – Минск: Книжный Дом, 2005. – 512 с.

21.Чазов, Е. И. Руководство по нарушениям ритма сердца / Е. И. Чазов, С. П. Голицына. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 415 с.

22.Чучалин, А. Г. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр. 2007 г.). – М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. – 107 с.

150