Клинические задачи по внутренним болезням. Учебное пособие

давности. На слизистой ротовой полости множественные геморрагии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке, ЧСС – 100 в мин, АД – 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени, селезенки не увеличены. Диурез в норме. Отеков нет.

В ОАК: Нв – 58 г/л, Эр – 1,8 х 1012/л, ЦП – 0,9, МСV 80, МСH – 27, лейк. – 2,2 х 109/л, нейтрофилы п/ядерные – 4%, с/ядерные – 36%, моноциты – 5%, эозинофилы 3%, базофилы 2%, лимфоциты – 50%, СОЭ – 28 мм/час; железо сыворотки – 16 мкг/дл. Ретикулоциты – 2%.

ОАМ: без патологии. Анализ кала: без патологии.

Миелограмма: клеточность снижена, бласты – 3,2%, гранулоцитарный, эритроидный, мегакариоцитарный ростки угнетены, лимфоциты – 20%.

1.Какие синдромы имеют место в клиническом примере, назовите их проявления.

2.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3.Назовите необходимые дополнительные обследования.

Задача № 6

Больной Р., 63 лет, предъявляет жалобы на снижение аппетита, похудание, умеренную общую слабость, одышку, потливость, субфебрильную температуру. Данные симптомы впервые появились 6 месяцев назад. Обратился за медицинской помощью впервые.

При осмотре: кожный покров и видимые слизистые бледные. В области носогубного треугольника определяются герпетические высыпания. Пальпируются плотные, безболезненные, подвижные лимфоузлы на шее, в подмышечных, паховых областях от 2 до 4 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное. АД – 120/80 мм рт. ст. Пульс – 92 уд/мин. Тоны

21

сердца ритмичны, выслушивается мягкий систолический шумнаверхушке.Припальпацииживотмягкий,безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 1,5 см. Отеков нет. Стул, диурез в норме.

ОАК: Нв – 90 г/л, ЦП – 0,9, тромбоциты – 80 х 109/л, лейкоциты – 125 х 109/л, нейтрофилы п/ядерные – 5%, с/ядерные – 10%, моноциты – 5%, лимфоциты – 80%, Тени БоткинаГумпрехта, СОЭ – 35 мм/ч. Иммунофенотип лимфоидных клеток – CD 19, CD 20, CD 23.

1.Какие синдромы имеют место в клиническом примере, назовите их проявления.

2.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больного, укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4.Назовите принципы лечения.

Задача № 7

Больная К., 50 лет, по профессии учитель, после переохлаждения обнаружила увеличение лимфатических узлов шеи. Температура в норме, потери веса не отмечает. Обратилась за медицинской помощью впервые.

Объективно: состояние удовлетворительное, нормостенический тип телосложения. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Пальпируются плотные, безболезненные, подвижные лимфоузлы шеи до 2 см в диаметре, подмышечные до 3 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное. АД – 120/80 мм рт. ст. Пульс – 76 уд/мин. Тоны сердца ритмичны. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Отеков нет. Стул, диурез в норме.

ОАК: Нв – 126 г/л, ЦП – 0,9, тромбоциты – 280 х 109/л, лейкоциты – 25 х 109/л, нейтрофилы п/ядерные – 2%, с/ядерные – 13%, моноциты – 5%, лимфоциты – 80%, Тени БоткинаГумпрехта, СОЭ – 35 мм/ч.

22

Миелограмма: костный мозг клеточный, бласты – 2,5%, гранулоцитарный росток – 18%, лимфоидный –56%.

1.Какие синдромы имеют место в клиническом примере, назовите их проявления.

2.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больного, укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4.Тактика лечения.

Задача № 8

Больная Д., 20 лет, поступила с жалобами на повышение температуры до 39,6о С, першение в горле, умеренные боли при глотании, потливость, общую слабость, рецидивирующие носовые, десневые кровотечения, беспричинные синяки на коже.

Больна в течение месяца, когда появилась и нарастала боль при глотании, сопровождающаяся повышением температуры, вызвала участкового врача, который после осмотра поставил диагноз ангина. Получала антибиотики (ампициллин – 0,5 х 4 раза в сутки) в течение 7 дней. Состояние не улучшилось. Затем врач заподозрил пневмонию, рекомендовал цефазолин по 1,0 г х 3 раза в сутки. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено. В местах постановки внутримышечных инъекций появились гематомы. В связи с сохраняющейся лихорадкой и появлением геморрагического синдрома больная была госпитализирована в терапевтическое отделение.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожный покров и слизистые бледные, на коже передней поверхности грудной клетки определяется петехиальная сыпь, на верхних и нижних конечностях гематомы различной давности от 3 до 8 см в диаметре. Десны гиперплазированы, кровоточат. Минда-

23

лины увеличены, гиперемированы, покрыты белым налетом. Пальпация грудины умеренно болезненна. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

В легких дыхание везикулярное. АД – 100/60 мм рт. ст. Пульс – 92 уд/мин. Тоны сердца ритмичны, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка по краю реберной дуги. Отеков нет. Стул, диурез в норме.

ОАК: Нв – 40 г/л, ЦП – 0,9, тромбоциты – 25 х 109/л, лейкоциты – 12,5 х 109/л, бласты – 70%, п/ядерные – 2%, с/ядерные – 18%, моноциты – 5%, лимфоциты – 5%, СОЭ – 50 мм в час.

1.Какие синдромы имеют место в клиническом примере, назовите их проявления.

2.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больной, укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения варианта болезни.

4.Каков прогноз данной больной.

Задача № 9

Больная Л., 66 лет, пенсионерка, поступила с жалобами на кровотечение из лунки удаленного накануне зуба. В течение прошедшего месяца отмечала слабость, утомляемость, потливость. К врачам не обращалась.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожный покров и слизистые бледные, на коже передней поверхности грудной клетки определяется петехиальная сыпь. Десны гиперплазированы, кровоточат. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. АД – 110/70 мм рт. ст. Пульс – 92 уд/мин. Тоны сердца ритмичны, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Отеков нет. Стул, диурез в норме.

24

ОАК: Нв – 75 г/л, ЦП – 0,9, тромбоциты – 15 х 109/л, лейкоциты – 2,3 х 109/л, бласты – 20%, миелоциты 6% , п/ядерные – 4%, с/ядерные – 18%, моноциты – 2%, лимфоциты – 50%, СОЭ – 55 мм в час.

Миелограмма: бласты – 40%, лимфоциты – 20%; эритроидный, мегакариоцитарный ростки угнетены. Миелопероксидаза положительная в 100%.

1.Какие синдромы имеют место в клиническом примере, назовите их проявления.

2.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3.Каков прогноз данной больной?

Задача № 10

Больной, 37 лет, электрик по специальности, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на быструю утомляемость, нарастающую слабость, потливость, тяжесть в левом подреберье.

Год назад при случайном обследовании крови выявлен нейтрофильный лейкоцитоз (15 х 109/л), смещение лейкоцитарной формулы влево при отсутствии каких-либо клинических проявлений. В последнее время стали беспокоить общая слабость, тяжесть в левом подреберье. После исследования крови больной направлен в стационар.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37-37,7о С. Кожный покров и слизистые обычного цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. АД – 120/80 мм рт. ст. Пульс – 72 уд/мин. Печень не увеличена, безболезненная, селезенка выступает из подреберья на 8 см. Отеков нет. Стул, диурез в норме.

ОАК: Нв – 118 г/л, эр. – 3,85 х 1012/л, ЦП – 0,9, тромбоциты 620 х 109/л, лейкоциты – 125 х 109/л, промиелоциты – 10%, миелоциты – 24%, метамиелоциты – 12%, п/ядерные – 16%,

25

с/ядерные – 15%, лимфоциты – 7%, эозинофилов 10%, базофилов – 6%, СОЭ – 50 мм в час.

Миелограмма: костный мозг гиперклеточный, бласты – 3%, незрелые гранулоциты – 50%, зрелые гранулоциты – 30%. Мегакариоцитарный росток раздражен.

При цитогенетическом исследовании костного мозга обнаружена филадельфийская хромосома в 98% метафаз.

1.Какие синдромы имеют место в клиническом примере, назовите их проявления.

2.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3.Какую терапию следует назначить пациенту?

4.Каков прогноз данного больного?

Задача № 11

Больной У., 47 лет, водитель по специальности, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на появление плотного образования и чувство тяжести в левом подреберье, потерю веса на 10 кг за прошедший год, слабость, потливость, субфебрильную температуру.

Считает себя больным в течение последнего года, когда появилась и стала прогрессировать слабость, потливость. К врачам не обращался. Боли и уплотнение в левом подреберье появились в течение последнего месяца.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,7о С. Кожный покров и слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД – 120/80 мм рт. ст. Пульс – 88 уд/мин. Печень выступает из подреберья на 3 см, селезенка – на 10 см. Отеков нет. Стул, диурез в норме.

ОАК: Нв – 68 г/л, эр. – 2,85 х 1012/л, ЦП – 0,9, тромбоциты 120 х 109/л, лейкоциты – 150 х 109/л, бласты – 18, промиелоциты – 10%, миелоциты – 12%, метамиелоциты – 12%,

26

п/ядерные – 11%, с/ядерные – 15%, лимфоциты – 7%, эозинофилов – 10%, базофилов – 5%, СОЭ – 45 мм в час.

Миелограмма: костный мозг гиперклеточный, бласты – 25%, незрелые гранулоциты – 40%, зрелые гранулоциты – 15%. Мегакариоцитарный росток угнетен.

1.Какие синдромы имеют место в клиническом примере, назовите их проявления.

2.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3.Какое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза?

4.Какую терапию следует назначить пациенту?

Задача № 12

К терапевту обратился больной В., 16 лет, с жалобами на боль и припухлость правого коленного сустава, возникшую на второй день после незначительной травмы.

Из анамнеза удалось выяснить, что отмечается склонность к возникновению «синяков» даже при небольших ушибах, после удаления зуба (год назад) кровотечение долго не останавливалось. Подобные жалобы есть и у двоюродного брата по материнской линии. При расспросе выяснилось, что дед по материнской линии умер от кровотечения во время операции.

Объективно: температура 36,8° С. Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета. На правом бедре гематома 5 х 10 см. Правый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемирован, угол сгибания 90о, разгибания – 130о. Другие суставы внешне не изменены, движения сохранены в полном объеме. Дыхание везикулярное, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 76 в мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

ОАК: Нв – 120 г/л, ЦП – 0,9, тромбоциты – 225 х 109/л, лейкоциты – 10,5 х 109/л, п/ядерные – 2%, с/ядерные – 48%, эозинофилы – 2%, моноциты – 8%, лимфоциты – 40%, СОЭ – 25 мм в час.

27

1.Какие синдромы имеют место в клиническом примере, назовите их проявления.

2.Оцените ОАК.

3.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диа-

гноз.

4.Назовите необходимые дополнительные исследования.

28

ЗАДАЧИ ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Задача № 1

В отделение пульмонологии госпитализирован больной Б., 60 лет, с жалобами на ежедневный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты в небольшом количестве, одышку при незначительной физической нагрузке.

Из анамнеза выяснено, что страдает хроническим бронхитом около 20 лет. В течение последних 10 лет отмечает одышку при ходьбе, которая со временем стала усиливаться. В настоящее время ощущение нехватки воздуха возникает при малейшей физической нагрузке и даже в покое. Злостный курильщик. Стаж курения – 40 лет, выкуривает 1,5-2 пачки сигарет в сутки. По профессии – бетонщик, инвалид по заболеванию. Обострения заболевания до 4-5 раз в году.

Объективно: состояние тяжелое. Кожный покров диффузно-цианотичный, повышенной влажности, чистый. Пониженного питания. Имеются отеки стоп, голеней. Частота дыхания – 28 в минуту. Грудная клетка – бочкообразной формы, экскурсия нижнего края легких ограничена, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, межреберные промежутки западают. При перкуссии – коробочный звук. При аускультации над всей поверхностью легких ослабленное везикулярное дыхание, сухие рассеянные хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Границы относительной тупости сердца изолированно смещены вправо. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС – 100 ударов в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.

Результаты обследования: ОАК: Hb – 164 г/л; эр. – 5,3 х 1012/л; лейкоциты – 7,4 х 109/л; э – 2%, п – 1%, с – 71%, л – 23%, м – 3%; ОЭ – 10 мм/час. Анализ мокроты: светлая, слизистая. КУМ не обнаружены. Лейкоциты – 7-10 в поле зрения (с/я – 81%, л – 19%). Тяжи слизи, дегенеративные изме-

29

нения в клетках плоского эпителия, макрофаги 3-4. Спирометрия: ОФВ1 – 28%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 62% от должных величин. Проба с атровентом положительная. Пульсоксиметрия: SaO2 – 80%. ЭКГ: синусовая тахиаритмия, ЧСС – 85-100, частые наджелудочковые экстрасистолы. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия правого предсердия. Метаболические изменения миокарда. Нагрузка на оба желудочка. Рентгенография легких: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок диффузно усилен, фиброзно-деформирован по всем легочным полям с обеих сторон. Корни малоструктурны, с кальцинатами. Стенки бронхов уплотнены. Тень средостения без особенностей. ЭХО-КГ: исследование затруднено из-за выраженной одышки. Гипертрофия стенок правого предсердия. Легочная гипертензия – II ст. Давление в легочной артерии – 45 мм рт. ст. Снижена систолическая функция левого желудочка до 43%.

1.Представьте развернутый диагноз.

2.Укажите имеющиеся факторы риска, определите индекс курения.

3.Тактика ведения данного пациента.

4.Можно ли в данном случае назначить физлечение?

5.Какой вид аэрозольтерапии можно назначить пациенту?

Задача № 2

В отделение пульмонологии госпитализирован больной Г., 72 лет. При поступлении предъявлял жалобы на выраженную одышку смешанного характера при небольшой физической нагрузке, кашель в течение дня с отделением слизистогнойной мокроты, слабость, недомогание, нарушение сна.

Анамнез: около 20 лет назад стал замечать одышку при подъеме на небольшое возвышение. В это же время осеньюзимой стали возникать эпизоды респираторной инфекции, сопровождающиеся продолжительным кашлем. Впослед-

30