Клинические задачи по внутренним болезням. Учебное пособие

Эталоны ответов к задачам по гематологии

Задача № 1

1.У больной имеет место анемический синдром: слабость, головокружение, потемнение в глазах, бледность кожного покрова, тахикардия (пульс – 96 уд/мин), систолический шум на верхушке, Нв – 70 г/л.

2.Следует думать о В12 дефицитной анемии, учитывая пожилой возраст (70 лет), клинические проявления фуникулярного миелоза (парестезии в стопах и неустойчивость походки), проявления гемолиза (иктеричность склер), сглаженность сосочков языка, гиперхромную анемию (ЦП-1,4), снижение наряду с уровнем Нв лейкоцитов и тромбоцитов, макроцитоз (МСV115) и гиперсегментацию нейтрофилов.

3.Следует определить уровень витамина В12, билирубина, трансаминаз, общего белка, показателей гемостаза. Выполнить миелограмму, УЗИ внутренних органов, ЭГДС, колоноскопию.

4.Учитывая снижение наряду с уровнем Нb лейкоцитов и тромбоцитов, необходимо провести дифференциальную диагностику с апластической анемией.

Задача № 2

1. В12 дефицитная анемия средней степени тяжести. Причиной развития данной анемии послужила резекция

желудка. Диагноз подтверждает наличие у больного признаков гемолиза (желтизна кожного покрова), гиперхромии эритроцитов (ЦП 1,4), макроцитоза (МСV – 118), смешанного мегалонормобластического эритропоэза.

2.Осложнением данного заболевания может быть развитие фуникулярного миелоза, анемической комы.

3.Необходимо назначить витамин В12.

4.Профилактика заключается в пожизненном назначении витамина В12 в дозе 500 gamm 1 раз в месяц.

101

Задача № 3

1.У больной имеет место циркуляторно-гипоксический синдром, который проявился слабостью, головокружением, «шумом

вушах», сердцебиением, снижением артериального давления, потерей сознания, бледностью кожного покрова и слизистых, тахикардией, систолическим шумом, снижением уровня гемоглобина и эритроцитов. Обращает на себя внимание желудочнокишечное кровотечение, спровоцированное длительным, бесконтрольным приемом НПВС, основными симптомами которого являются боли в эпигастрии натощак, «дегтеобразный» стул, в анализе кала реакция Грегерсена положительная.

2.Желудочно-кишечное кровотечение. Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени.

3.Следует определить уровень железа сыворотки, трансферрина, ферритина, общей железосвязывающей способности сыворотки. Для выявления источника кровотечения нужно провести ЭГДС, колоноскопию.

4.Тромбоцитоз является следствием кровотечения.

Задача № 4

1.У больной имеет место циркуляторно-гипоксический синдром, который проявился слабостью, утомляемостью, снижением толерантности к физической нагрузке, сердцебиением, бледностью кожного покрова и слизистых, тахикардией, систолическим шумом, снижением уровня гемоглобина и эритроцитов. Обращает на себя внимание сидеропенический синдром, основными проявлениями которого являются: голубизна склер, сухость и ломкость волос, истончение ногтевых пластинок, появление койлонихий, изменения вкуса и обоняния, снижение уровня сывороточного железа.

2.Хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести с тканевым дефицитом железа.

3.У больной имеет место повышенная потребность в железе вследствие пяти беременностей, а также кровопотери во время родов, абортов и нарушения менструальной функции.

102

4. Лечение должно включать в себя назначение диеты с достаточным содержанием мясных продуктов, преимущественно говядины, пероральных препаратов железа, содержащих двухвалентное железо в дозе 100 – 300 мг в сутки (сорбифер, мальтофер, ферритаб), на длительный период – 3 месяца (до нормализации уровня гемоглобина и ферритина). Затем продолжить прием препаратов железа по 10 дней каждого месяца при продолжающихся обильных менструациях.

Задача № 5

1.У больной имеет место циркуляторно-гипоксический синдром, который проявляется слабостью, утомляемостью, снижением толерантности к физической нагрузке, сердцебиением, бледностью кожного покрова и слизистых, тахикардией, систолическим шумом, гипотонией, снижением уровня гемоглобина, эритроцитов. Обращает на себя внимание геморрагический синдром, основными проявлениями которого являются: беспричинные синяки, петехиальный и синячковый тип кровоточивости, снижение уровня тромбоцитов. Синдром вторичного иммунодефицита – частые ОРЗ, ангины, лейкопения.

2.Апластическая анемия, впервые выявленная. Учитывая трехростковую цитопению (снижен уровень

лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) по данным анализа крови и костного мозга, при отсутствии гиперпластического синдрома (нет лимфоаденопатии, спленомегалии и гепатомегалии), следует думать об апластической анемии. В пользу диагноза свидетельствуют и нормохромный характер анемии, снижение уровня ретикулоцитов, нормальный показатель сывороточного железа.

3. В первую очередь необходимо исключить гемолитический характер анемии. Для этого необходимо исследовать уровень билирубина, уробилина, гемосидерина, провести пробу Кумбса и УЗИ внутренних органов. Для подтверждения апластической анемии необходимо выполнить трепанобиопсию.

103

Задача № 6

1.Анемический синдром – слабость, одышка, бледность кожи и слизистых, тахикардия, систолический шум, снижение уровня гемоглобина.

Гиперпластический – увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, лейкоцитоз.

Геморрагический – снижение уровня тромбоцитов. Интоксикационный – потливость, субфебрильная темпе-

ратура.

Иммунодефицитный – герпетические высыпания

2.Хронический лимфолейкоз, IV стадия по Rai. Впервые выявленный.

Лейкоз – т.к. имеются следующие синдромы: анемический, гиперпластический, геморрагический, интоксикационный.

Лимфолейкоз – имеется лимфоаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, лейкоцитоз, лимфоцитоз, иммунофенотип лимфоидных клеток – CD 19, CD 20, CD 23.

Хронический – субстратом опухоли являются зрелые лимфоциты.

На IV стадию по Rai указывает тромбоцитопения менее 100 х 109/л.

3.Необходимо выполнить стернальную пункцию, биопсию лимфатического узла с гистологическим и цитогенетическим исследованием. Следует провести УЗИ внутренних органов и срединную томографию для исключения лимфоаденопатии брюшной полости и средостения.

4.Учитывая стадию заболевания, больному необходимо начать химиотерапию. В настоящее время золотым стандартом является назначение программы FCR: флудара, циклофаосфан, ритуксимаб (мабтера).

104

Задача № 7

1.Гиперпластический – увеличение лимфатических узлов, лейкоцитоз.

2.Хронический лимфолейкоз, I стадия по Rai. Впервые выявленный.

Лейкоз – т.к. имеются гиперпластический синдром. Лимфолейкоз – имеется лимфоаденопатия, лейкоцитоз,

лимфоцитоз в периферической крови и костном мозге. Хронический – субстратом опухоли являются зрелые лим-

фоциты.

На I стадию по Rai указывают лимфоаденопатия, лейкоцитоз, лимфоцитоз, при нормальном уровне гемоглобина, тромбоцитов, нормальных размерах печени и селезенки.

3.Необходимо провести иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови и/или костного мозга, провести биопсию лимфатического узла с гистологическим и цитогенетическим исследованием. Следует провести УЗИ внутренних органов и срединную томографию для исключения лимфоаденопатии брюшной полости и средостения.

4.Учитывая стадию заболевания, необходимо выбрать тактику динамического наблюдения за больным.

Задача № 8

1. Анемический синдром – слабость, бледность кожи и слизистых, тахикардия, систолический шум, снижение уровня гемоглобина, эритроцитов.

Гиперпластический – гиперплазия десен, лейкоцитоз, бластемия.

Геморрагический – носовые, десневые кровотечения, петехиальный и гематомный тип кровоточивости, тромбоцитопения.

Интоксикационный – потливость.

Иммунодефицитный – миндалины увеличены, гиперемированы, фебрильная лихорадка.

105

2. Острый лейкоз, I атака.

Лейкоз – т.к. имеются следующие синдромы: анемический, гиперпластический, геморрагический, интоксикационный, вторичного иммунодефицита.

I атака – заболевание диагностировано впервые. Первая атака включает в себя время с момента постановки диагноза

ипервые 6 недель лечения.

3.Для уточнения варианта болезни необходимо выполнить стернальную пункцию с проведением цитохимии, иммунофенотипирования и цитогенетического исследования бластных клеток.

Кроме того, необходимо определить группу крови и резус-фактор, показатели гемостаза, трансаминаз, стандартные биохимические исследования крови (билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза крови). Выполнить ЭКГ, Эхо КС, УЗИ внутренних органов, Rg-графию грудной клетки, люмбальную пункцию с исследованием ликвора.

4.Первые 6 недель терапии прогноз неблагоприятный, т.к. имеется высокий риск развития фатальных осложнений, обусловленных как геморрагическим синдромом, так и синдромом лизиса опухолевой массы. В дальнейшем, при достижении ремиссии, вероятность выздоровления составляет 25-30%.

Задача № 9

1.Анемический синдром – слабость, бледность кожи и слизистых, тахикардия, систолический шум, снижение уровня гемоглобина, эритроцитов.

Гиперпластический – гиперплазия десен, спленомегалия, бластемия.

Геморрагический – кровотечение из лунки удаленного зуба, десневые кровотечения, петехиальный тип кровоточивости, тромбоцитопения.

Интоксикационный – потливость.

2.Острый лейкоз, миелобластный вариант, I атака.

106

Лейкоз – т.к. имеются следующие синдромы: анемический, гиперпластический, геморрагический, интоксикационный.

Острый лейкоз – т.к. в миелограмме бластов 40%, что больше 20%.

Миелоидный – т.к. реакция на миелопероксидазу положительная в 100% случаев.

I атака – заболевание диагностировано впервые. Первая атака включает в себя время с момента постановки диагноза

ипервые 6 недель лечения.

3.Первые 6 недель терапии прогноз неблагоприятный, т.к. имеется высокий риск развития фатальных осложнений, обусловленных как геморрагическим синдромом, так и синдромом лизиса опухолевой массы. В дальнейшем при достижении ремиссии вероятность выздоровления составляет 25-30%. Однако учитывая возраст больной, прогноз отдаленный неблагоприятный.

Задача № 10

1.Анемический синдром – слабость, снижение уровня гемоглобина, эритроцитов.

Гиперпластический – спленомегалия, лейкоцитоз, тромбоцитоз.

Интоксикационный – потливость.

2.Хронический миелолейкоз, хроническая фаза.

Лейкоз – т.к. имеются следующие синдромы: анемический, гиперпластический, интоксикационный.

Хронический миелолейкоз – спленомегалия в сочетании с лейкоцитозом, за счет созревающих и зрелых гранулоцитов, тромбоцитоз, в миелограмме – расширение миелоидного ростка за счет молодых гранулоцитов. При цитогенетическом исследовании костного мозга обнаружена филадельфийская хромосома в 98% метафаз.

Хроническая фаза – в крови уровень тромбоцитов больше 100 х 109/л, бластов в крови и костном мозге меньше 15%, базофилов в крови меньше 20%.

107

3.Больному необходимо назначить ингибитор тирозинкиназы первой линии иматиниб (гливек) в дозе 400 мг/сут.

4.При регулярном приеме иматиниба через 1 год гематологическая ремиссия диагностируется у 98% больных, полный цитогенетический ответ – у 65%.

Задача № 11

1.Анемический синдром – слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение уровня гемоглобина, эритроцитов.

Гиперпластический – спленомегалия, гепатомегалия, лейкоцитоз, тромбоцитоз.

Интоксикационный – потливость.

2.Хронический миелолейкоз, фаза акселерации.

Лейкоз – т.к. имеются следующие синдромы: анемический, гиперпластический, интоксикационный.

Хронический миелолейкоз - на основании: спленомегалии в сочетании с лейкоцитозом, за счет созревающих и зрелых гранулоцитов, тромбоцитопении, расширения миелоидного ростка, за счет молодых гранулоцитов в миелограмме.

Фаза акселерации – т.к. у больного определяется спленомегалия, в крови – тромбоцитопения, уровень бластов в крови и костном мозге больше 15% и меньше 30%.

3.Необходимо провести цитогенетическое исследование костного мозга для выявления филадельфийской хромосомы.

4.До получения результатов цитогенетического исследования костного мозга на наличие филадельфийской хромосомы препаратом выбора является гидроксикарбомид.

Задача № 12

1. У больного имеется геморрагический синдром, который проявился гематомным типом кровоточивости (гематома на бедре, кровоизлияние в правый коленный сустав, в анамнезе кровотечение после экстракции зуба) и гемартроз право-

108

го коленного сустава (на вторые сутки после травмы появилась боль, припухлость, нарушение движения в правом коленном суставе).

2.В ОАК имеет место лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

3.Следует думать о гемофилии, легкой форме. В пользу гемофилии свидетельствует мужской пол больного, наследственный генез геморрагического синдрома у мужчин по материнской линии, отсроченный механизм кровотечения (на вторые сутки после травмы возникло кровоизлияние в правый коленный сустав), гематомный тип кровотечения.

О легкой форме свидетельствует наличие нетяжелого геморрагического синдрома, купирующегося самостоятельно. Больной впервые обратился к врачу по поводу геморрагического синдрома.

4.Для подтверждения диагноза необходимо определить уровень VIII и IX факторов свертывания крови. Исследование плазменного гемостаза включает в себя определения времени свертывания крови, АЧТВ, ПТИ, ПТВ, фибриногена.

109

Эталоны ответов к задачам по пульмонологии

Задача № 1

1.ХОБЛ. 4 стадия. Обострение. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. ДН 2 степени.

2.Факторы риска – курение, профессиональная вредность. ИКЧ = 480.

3.Прекращение курения, уменьшение воздействия вредных факторов, ежегодная вакцинация против гриппа, М-холино- литики (ипротропиум бромид), 2-адреномиметики, ингаляционные кортикостероиды в дозе 2000 мкг в день 6-8 нед., оксигенотерапия, лечение сердечной недостаточности.

4.Нет, крайне тяжелое течение ХОБЛ и декомпенсированное легочное сердце являются противопоказанием.

5.Вдыхание М-холинолитиков или 2-адреномиметиков через небулайзер.

Задача № 2

1.ХОБЛ. 3 стадия. Обострение. ДН 1 степени. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации.

2.ИКЧ = 480.

3.Прекращение курения, уменьшение воздействия вредных факторов, ежегодная вакцинация против гриппа, М-холинолитики (ипротропиум бромид), 2-адреномимети- ки, отхаркивающие.

4.Ингаляция бронхолитиков (аэрозольтерапия), аэроионотерапия, СМТ на грудную клетку, магнитотерапия на корни легких, ДМВ на корни легких, УЗ, «сухие» углекислые ванны.

Задача № 3

1.ХОБЛ. 2 стадия. Обострение. ДН 2.

2.ИК = 460.

3.Прекращение курения, уменьшение воздействия вредных факторов, ежегодная вакцинация против гриппа,

110