Клинические задачи по внутренним болезням. Учебное пособие

появились кашель и кровохарканье, также повысилась температура до 37,8О С.

При осмотре: состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности и болевого синдрома за грудиной. Кожные покровы бледно-пепельные. Шейные вены набухшие. Отеки нижних конечностей до верхней трети голеней. При перкуссии расширены правая и левая границы относительной тупости сердца. При аускультации тоны сердца аритмичные, глухие, ЧСС = 115 в минуту. Пульс аритмичный, 90 в минуту. АД = 110/65 мм рт. ст. При аускультации легких дыхание над проекцией средней доли справа ослаблено, там же субкрепитирующие хрипы, ЧД = 30 в минуту. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см. Селезенка не пальпируется. По другим органам без особенностей.

Врачом СМП выставлен предварительный диагноз «Острый инфаркт миокарда, пневмония в средней доле правого легкого». Больная госпитализирована в инфарктное отделение больницы.

1.Согласны ли вы с диагнозом врача СМП? В какое отделение должна быть госпитализирована больная?

2.В стационаре снята ЭКГ, на которой зарегистрированы отклонение электрической оси сердца вправо, глубокие зубцы S в I отведении, Q в III отведении, смещение переходной зоны к V4-V6, высокие остроконечные зубцы P во II, III, aVF отведениях, подъем сегмента ST выше изолинии в III, aVR, V1-V2 отведениях. Ваш предварительный диагноз?

3.Какие еще инструментальные методы исследования подтвердят данный диагноз?

4.Какая тактика лечения?

5.Назначается ли в таких случаях физлечение?

11

Задача № 9

Больная, 28 лет, поступила в клинику с жалобами на лихорадку, постоянные колющие боли в левой половине грудной клетки, не связанные с нагрузкой, одышку, сердцебиение при минимальной «бытовой» нагрузке.

Из анамнеза выяснено, что около 2 недель назад больная перенесла вирусную инфекцию, лечилась самостоятельно, однако без должного эффекта. Сохранялась фебрильная температура, появились вышеперечисленные жалобы, стали отекать ноги.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, отеки до нижних третей голеней. При перкуссии незначительно расширена левая граница относительной сердечной тупости. Верхушечный толчок ослаблен. При аускультации тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС – 110 в минуту. I тон на верхушке ослаблен, там же выслушивается систолический шум, не меняющийся при положении тела. АД – 100/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень незначительно увеличена.

1.Развитие какого заболевания спровоцировала вирусная инфекция?

2.Определите стадию ХСН по классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко и функциональный класс по классификации NYHA (критерии).

3.Определите принципы лечения.

4.Можно ли назначить данной больной физлечение?

Задача № 10

Женщина, 38 лет, вызвала бригаду СМП на дом. Предъявляет жалобы на учащенное сердцебиение, сопровождающееся головокружением, выраженной слабостью, тошнотой. Приступ сердцебиения возник около 4 часов назад, после сильного эмоционального стресса.

12

Из анамнеза выяснено, что ранее сердце никогда не беспокоило.

При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы «мраморные», влажные. Периферических отеков нет. Границы сердца не изменены. Верхушечный толчок совпадает с левой границей сердца, не разлитой, «высокий». Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 190 в минуту. Пульс ритмичный, 190 в минуту, напряженный. АД – 110/75 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. По другим органам без особенностей.

На ЭКГ, снятой во время приступа, ритм правильный, с ЧСС 190 в минуту, комплекс QRS не изменен, зубец Р регистрируется во всех отведениях, однако в III и aVF – отрицательный.

1.Какой вид тахикардии возник у данной больной?

2.Какие методы можно самостоятельно применить для купирования приступа до приезда «скорой помощи»?

3.Тактика лечения и препараты выбора лечения данного вида тахиаритмий.

Задача № 11

Мужчина, 48 лет, внезапно на улице потерял сознание, прохожими была оказана первая помощь и вызвана бригада «Скорой помощи». К приезду СМП больной пришел в сознание, состояние относительно удовлетворительное.

При осмотре видимых травм, повреждений нет, кожные покровы бледные. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС – 48 в минуту. Пульс ритмичный, 48 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Дыхание свободное, везикулярное, ЧД 12 в минуту. Живот мягкий, не напряженный, безболезненный. По другим органам без особенностей.

13

Врачом СМП снята электрокардиограмма, на которой зафиксирована полная А-В блокада с частотой сокращений желудочков 40 в минуту, других изменений нет.

1.Возможная причина потери сознания.

2.Неотложные мероприятия во время потери сознания.

3.Дальнейшая тактика бригады СМП.

4.Принципы лечения при полной А-В блокаде.

Задача № 12

Мужчина, 55 лет, самостоятельно обратился в приемный покой городской больницы с жалобами на интенсивные сжимающие и пекущие загрудинные боли с иррадиацией в шею, левую кисть, сопровождающиеся выраженной слабостью, чувством нехватки воздуха.

При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферических отеков нет. При аускультации тоны сердца глухие, частые экстрасистолы до 10-12 в минуту, ЧСС – 98. Пульс 98 слабого напряжения и наполнения. АД – 110/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, над базальными отделами – единичные мелкопузырчатые хрипы. ЧД=16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ: ритм синусовый. В отведениях I, aVL, V1-3 зубцы QS и подъем ST выше изолинии, периодически появляются ранние экстрасистолы типа «R» на «T».

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какой локализации инфаркт миокарда?

3.Развитие какого вида аритмий возможно у данного больного?

4.Тактика врачей приемного отделения.

14

Задача № 13

Мужчина, 66 лет, госпитализирован в городскую больницу с жалобами на интенсивные жгучие и пекущие боли за нижним отрезком грудины, сопровождающиеся выраженной слабостью, тошнотой, однократной рвотой.

В анамнезе перенесенный инфаркт миокарда в 2004 г., фибрилляция предсердий около 4 лет.

При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферических отеков нет. При аускультации тоны сердца глухие, аритмичные, ЧСС – 88. Пульс 78, аритмичный, различного напряжения и наполнения. Дефицит пульса 10 в минуту. АД – 120/75 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, над базальными отделами единичные мелкопузырчатые хрипы. ЧД = 14 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ: RR ≠ RR, зубец Р отсутствует, в отведениях III, aVF – зубцы QS и подъем ST выше изолинии.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какой локализации инфаркт миокарда?

3.Требуется ли какое-либо экстренное лечение фибрилляции предсердий?

Задача № 14

В отделение реанимации поступил мужчина, 67 лет, в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2-х часов назад у больного появились нестерпимые жгучие боли в области сердца с иррадиацией в межлопаточную область, сопровождающиеся выраженной одышкой, слабостью. На снятой ЭКГ: в отведениях I, aVL, V1-5 – зубцы QS и подъем ST выше изолинии, периодически появляются ранние экстрасистолы типа «R» на «T». Бригадой СМП оказана первая помощь и осуществлена транспортировка в стационар, во время которой больной потерял сознание.

15

При осмотре: состояние крайне тяжелое, больной без сознания. Периферических отеков нет. Кожные покровы бледные, акроцианоз, кисти и стопы более холодные на ощупь. Тоны сердца глухие, ЧСС – 160 в минуту. Пульс нитевидный. АД – 60/40 мм рт. ст. Дыхание проводится во все отделы, выслушиваются мелкопузырчатые, влажные хрипы над базальными отделами, ЧД – 16 в минуту. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует.

На ЭКГ: регистрируется кривая в виде синусоиды, невозможно выделить комплексы QRS, сегмент ST, зубец T, хаотичность, нерегулярность и резкая деформация желудочковых волн, которые регистрируются с частотой 250-300 в минуту.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какое нарушение ритма развилось?

3.Неотложные мероприятия.

16

ЗАДАЧИ ПО ГЕМАТОЛОГИИ

Задача № 1

Больная К., 70 лет, предъявляет жалобы на умеренную общую слабость, головокружение, потемнение в глазах, парестезии в стопах и неустойчивость походки. Вышеуказанные жалобы появились несколько месяцев назад и медленно нарастали.

При осмотре отмечается бледность кожного покрова, иктеричность склер, умеренная сглаженность сосочков языка. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. АД – 130/80 мм рт. ст. Пульс – 96 уд/мин. Тоны сердца ритмичны, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка пальпируется по краю реберной дуги. С-м Пастернатского отрицательный. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

ОАК: Нв – 70 г/л, ЦП – 1,4, МСV – 115, тромбоциты – 110 х 109/л, лейкоциты – 2,5 х 109/л, нейтрофилы п/ядерные – 5%, с/ядерные – 55%, моноциты – 10%, лимфоциты – 30%, СОЭ – 25 мм/ч, макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов.

1.Какой ведущий синдром имеет место в клиническом примере, чем он проявляется?

2.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диа-

гноз.

3.Перечислите необходимые методы исследования.

4.С какой анемией следует проводить дифференциальную диагностику и почему?

Задача № 2

У мужчины, 40 лет, через 3 года после резекции желудка появились жалобы на общую слабость, головокружение, шум в ушах, снижение работоспособности.

17

Объективно: астенический тип телосложения (рост 178 см, вес 60 кг), кожный покров с желтизной, склеры иктеричны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. АД – 120 /80 мм рт. ст. Пульс – 88 уд/мин. Тоны сердца ритмичны, шума нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка пальпируются по краю реберной дуги. С-м Пастернатского отрицательный. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

ОАК: Нв – 90 г/л, ЦП – 1,4, МСV – 118, тромбоциты – 180 х 109/л, лейкоциты – 4,5 х 109/л, нейтрофилы п/ядерные – 5%, с/ядерные – 50%, моноциты – 10%, лимфоциты – 35%, СОЭ – 18 мм/ч.

В миелограмме: пунктат костного мозга гиперклеточный. Эритропоэз смешанный – мегалонормобластический. Имеются гигантские и уродливые палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты. Встречаются эритроциты с тельцами Жолли.

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Назовите возможные осложнения данного заболевания.

3.Определите вашу тактику в отношении данного боль-

ного.

4.В чем заключается профилактика данного заболевания?

Задача № 3

Больная, 55 лет, обратилась с жалобами на кратковременные эпизоды потери сознания, резкую слабость, головокружение, «шум в ушах», сопровождающийся частым сердцебиением. Данные симптомы беспокоят пациентку в течение месяца.

Из анамнеза: около 2 месяцев тому назад она обратилась к терапевту по месту жительства в связи с болями в шейном отделе позвоночника. Состояние было расценено как остеоартроз, в связи с чем назначен диклофенак по 50 мг 3 раза в сутки, который пациентка принимает регулярно до настоя-

18

щего времени с хорошим эффектом, однако отметила появление болей в эпигастрии натощак, темного «дегтеобразного» стула около трех недель.

При осмотре: кожный покров и конъюнктивы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, при аускультации выслушивается систолический шум во всех точках (шум «волчка»), ЧСС = 100 уд/мин., АД = 90/55 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Отеков нет, диурез в норме.

ОАК: Нв – 50 г/л, эр. – 1,8 х 1012/л, ЦП – 0,58, МСV – 60, МСH – 20, лейкоциты – 6,8 х 109/л, тромбоциты – 450 х 109/л.

ОАМ: без патологии.

Анализ кала: реакция Грегерсена резко положительная.

1.Какие синдромы имеют место в клиническом примере, назовите их проявления.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больного, укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4.Объясните причину тромбоцитоза.

Задача № 4

Больная Б., 43 лет, предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, эпизоды учащенного сердцебиения. Указанные жалобы постепенно нарастали в течение нескольких месяцев. Последние два месяца отмечает изменения вкуса и обоняния: нравится мел, уголь, запах побелки, бензина. В анамнезе жизни: месячные с 13 лет, по 7 дней, первые 3 дня обильные, цикл 28 дней. Беременностей – 5, из них трое родов (последние год назад) и два медикаментозных аборта (последний три месяца назад).

19

При осмотре: нормостенический тип телосложения. Кожный покров бледный, склеры с голубизной. Волосы сухие, ломкие. Ногтевые пластинки истончены, койлонихии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке, ЧСС – 80 в мин., АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени, селезенки не увеличены. Диурез в норме. Отеков нет.

ОАК: Нв – 70 г/л, Эр – 2,1 х 1012/л, ЦП – 0,6, МСV 60 – 19, лейк. – 6,1 х 109/л, выраженный анизоцитоз эритроцитов, СОЭ – 10 мм/час; железо сыворотки – 7 мкг/дл.

ОАМ: без патологии. Анализ кала: без патологии.

1.Какие синдромы имеют место в клиническом примере, назовите их проявления.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Какова возможная причина данного заболевания?

4.Назначьте лечение данной больной.

Задача № 5

К терапевту обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на быструю утомляемость, одышку, сердцебиение, возникающие при выполнении домашней работы, беспричинные синяки на теле, кровоточивость десен. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 3 месяцев. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРЗ, ангины. В акушерском анамнезе: месячные регулярные, необильные, беременностей – 2, родов – 2.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, нормостенический тип телосложения. Кожный покров и видимые слизистые бледные. На передней поверхности грудной клетки петехиальные высыпания, на верхних и нижних конечностях геморрагии от 0,5 до 3 см в диаметре различной

20