Клинические задачи по внутренним болезням. Учебное пособие

мышцах, пожелтение склер, что расценено как побочное действие противовирусных препаратов. Прогрессирующее ухудшение самочувствия на протяжении следующей недели послужило основанием для ее госпитализации.

При повторном обследовании: панцитопения (эр. – 2,1 х 1012/л, лейк. – 3,25 х 109/л, тр. – 79 х 109/л); СОЭ – 55 мм/ч; АлАТ – 1554 ед.; АсАТ – 1480 ед.; γ-глобулины – 37 отн. %; выявлены антитела к гладкой мускулатуре (SMA) в титре 1:640 и антинуклеарные антитела (ANA) в титре 1:320.

1. Наиболее вероятный диагноз:

а) аутоиммунный гепатит 1-го типа; б) аутоиммунный гепатит 2-го типа;

в) хронический гепатит C с аутоиммунным компонентом; г) первичный билиарный цирроз; д) системная красная волчанка.

2.Какие существуют подходы к лечению таких пациентов?

3.Можно ли назначить физлечение в данном случае?

Задача № 6.

Больная К., 68 лет, поступила с жалобами на общую слабость, нарушение сна, повышенную утомляемость.

При осмотре: состояние средней тяжести, субъиктеричность кожного покрова, пастозность голеней, в боковых участках живота перкуторно определяется жидкость, признаки энцефалопатии: мелкоразмашистый тремор рук, замедление мышления и реакции, невозможность сосредоточиться, апатия, заторможенность, неадекватность поведения, инверсия ритма сна и бодрствования, сонливость.

Данные обследования. При УЗИ – признаки портальной гипертензии, цирроза печени, жидкости в брюшной полости. В лабораторных анализах: тромбоциты – 87 х 109/л, лейкоциты – 18 х 109/л, Нg – 88 г/л, альбумины сыворотки крови – 42%, гаммаглобулины – 37%, билирубин – 45 мкмоль/л,

51

АЛАТ – 78 ед/л, АСАТ – 98 ед/л, ГГТП – 62 ед/л, ЩФ – 160 ед/л, HbsAg +.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Выделите ведущие клинические синдромы.

3.Можно ли назначить физлечение в данном случае?

Задача № 7

Больная Л., 36 лет, поступила в клинику с жалобами на выраженную общую слабость, увеличение объема живота, отеки голеней и стоп, снижение диуреза в дни, свободные от приема мочегонных препаратов, желтушность кожи и склер, сухость кожи, сухость во рту, жажду, снижение аппетита и вздутие кишечника, боли в правом подреберье, одышку при незначительной нагрузке, сердцебиение, подкожные кровоизлияния на ногах и животе. Больной себя считает 15 лет. После проведения операции кесарево сечение длительно сохранялась общая слабость, субфебрилитет. Через год появились желтушность и зуд кожи. Диагностирован хронический холангиогепатит. Еще через 4 года стала отмечать повышение массы тела за счет увеличения объема живота и снижения диуреза. При очередном обследовании выявлены антитела к вирусу гепатита С, при УЗИ – признаки цирроза печени, асцита, портальной гипертензии. Были назначены диуретики с начальным хорошим эффектом – купировались признаки асцита. Через три года, несмотря на постоянный прием мочегонных препаратов, асцит сохранялся, и постепенно к нему присоединились отеки ног. Во время очередной госпитализации на ФГС выявлены признаки варикозного расширения вен пищевода, в анализах крови - анемический синдром легкой степени тяжести, гипопротеинемия с гипоальбуминемией, гепатоспленомегалия.

При осмотре состояние больной средней степени тяжести, контактна, речь несколько замедленна. Отмечается икте-

52

ричность кожи и склер, «малиновый язык», расширение вен передней брюшной стенки, резкое увеличение объема живота, напряженность передней брюшной стенки за счет асцита. При пальпации живот умеренно болезненный по ходу кишечника, вздут. Печень и селезенка не пальпируются, перкуторно - размеры печени уменьшены, спленомегалия.

По данным лабораторных обследований выявлена анемия (Эр. – 3,8 х 1012/л, Hb = 101 г/л), лейкопения (лейкоцитов – 3,2 х 109/л) и тромбоцитопения (тромбоциты – 77 тыс/мкл). Общий белок – 55,8 г/л; альбумин – 26,2 г/л; тимоловая проба – 15,7 ед; билирубин общий – 60,6 мкМ/л, АЛАТ – 190 ед/л; АСАТ – 80 ед/л; в моче определяли ацетон и уробилин. По результатам УЗИ – уменьшение размеров печени, цирроз, асцит, портальная гипертензия, спленомегалия. Результат патогистологического исследования: хронический гепатит умеренной степени активности, формирующийся цирроз печени. При рентгеноскопии грудной клетки выявлен правосторонний гидроторакс.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Выделите ведущие клинические синдромы.

3.Можно ли назначить физлечение в данном случае?

Задача № 8

Больной Ч., 61 год, считает себя больным около 4 лет, когда впервые появились жалобы на периодическое ощущение тяжести в левом и правом подреберье, эпигастрии, возникающие после еды, на общую слабость, повышенную утомляемость, учащенный неоформленный стул. Больному было проведено обследование и поставлен диагноз: хронический панкреатит, назначено лечение ферментными препаратами. В дальнейшем состояние больного ухудшилось: появился зуд кожи по ночам.

Объективно: кожный покров нормальной окраски, склеры иктеричные, живот при пальпации болезненный в левом

53

и правом подреберье, эпигастрии, печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 3 см, размеры по Курлову 10 х 9 х 8 см, край печени плотный.

Из биохимических анализов крови: синдром холестаза. Маркеры вирусных гепатитов отрицательные. В кале обнаружены нейтральные жиры, жирные кислоты, мыла, крахмал в умеренном количестве. По данным УЗИ брюшной полости: размеры печени увеличены, эхогенность повышена, структура – диффузно-неоднородная, желчные протоки не расширены, холедох без особенностей, в желчном пузыре обнаружены подвижные конкременты размером 16-20 мм. Размеры поджелудочной железы в норме, контуры неровные, эхогенность повышена, структура диффузно-неоднородная. Заключение: УЗ-признаки холецистолитиаза, диффузных изменений поджелудочной железы, печени.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Выделите ведущий синдром, характерный для данного заболевания.

3.Как вы думаете: хронический панкреатит предшествовал развитию цирроза печени или явился его следствием?

4.Можно ли назначить физлечение в данном случае?

Задача № 9

Больной К., 39 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на схваткообразные боли в эпигастрии и в правом подреберье, беспокоящие днем и в ночное время, проходящие после приема пищи и возобновляющиеся примерно через 1,5 часа после еды. Кроме этого, беспокоят тошнота и периодическая рвота, возникающая на высоте болей, после которой отмечается уменьшение болевого синдрома. Боли в животе появились около недели назад. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал но-шпу, после чего боли несколько уменьшались. Последние 2 дня отмечает усиление болей, тошноту, рвоту, снижение аппетита.

54

Из анамнеза жизни: курит на протяжении 20 лет по 20 сигарет в сутки. Работает посменно, питание нерегулярное.

Объективно: состояние удовлетворительное. Телосложение астеническое. Рост – 180 см, вес – 70 кг. Кожные покровы обычной окраски, повышенное потоотделение. Ритм сердца правильный, ЧСС – 62 в 1 мин, АД – 110/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, отмечается локальная болезненность правее на 3 см от средней линии живота и на 3 см ниже правого подреберья, здесь же – мышечное напряжение и болезненность при перкуссии. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

1.Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2.Какое обследование необходимо провести?

3.Какие методы физлечения можно назначить больному?

4.Можно ли рекомендовать ему питье минеральных вод в данной ситуации?

Задача № 10

Больной Т., 32 лет, обратился к участковому терапевту по поводу болей в эпигастральной области тупого характера без иррадиации и четкой связи с приемом пищи. Периодически отмечает незначительную тошноту.

Данная симптоматика появилась 10 дней назад. Пациент за медицинской помощью не обращался, никаких препаратов не принимал. Работает менеджером в строительной компании, отмечает частые нервно-психические нагрузки, нерегулярное питание. Не курит, алкоголь употребляет редко в умеренных количествах.

При физикальном обследовании обнаружена умеренная болезненность в эпигастрии при пальпации, по другим органам и системам отклонений не выявлено.

ЭГДС: Гиперемия слизистой оболочки в антральном и пилорическом отделах желудка, в антральном отделе – плоские эрозии до 0,2 см в диаметре.

55

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Определите план дальнейшего обследования.

3.Назначьте лечение.

4.Какие методы физлечения можно назначить больному?

Задача № 11

Больной П., 42 лет, находился на лечении в терапевтическом отделении по поводу обострения язвенной болезни, язвы луковицы 12-перстной кишки. При обследовании был выявлен Н.Pylori гистологическим методом. В течение 10 дней проводилась терапия омепразолом, кларитромицином, амоксициллином, дротаверином, альмагелем, затем антибиотики были отменены и лечение продолжалось еще 5 дней. В результате наступило явное клиническое улучшение (купирование болевого, диспептического синдромов), при контрольной ЭГДС – рубцевание язвы. Больной выписан из стационара.

1.Дайте рекомендации по дальнейшему ведению пациента.

2.Какой физиотерапевтический метод обладает бактерицидным действием и его применяют в лечении язвенной болезни?

Задача № 12

Больной К., 70 лет, пенсионер, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на тупые, иногда схваткообразные боли в эпигастральной области, усиливающиеся через 30-40 минут после еды, на умеренную тошноту, понижение аппетита.

Анамнез болезни. Год назад лечился стационарно по поводу подобной симптоматики, при обследовании была выявлена язва желудка. Названия назначенных препаратов не помнит, лечение было эффективно, язва зарубцевалась. После выписки диету не соблюдал, иногда отмечал появление тупых болей в эпигастрии, при этом принимал но-шпу, омепразол, после чего боли купировались. Ухудшение состояния в течение 2 последних дней: вновь появились боли в эпига-

56

стрии, однако их интенсивность стала большей, присоединилась тошнота, снизился аппетит. Принимал самостоятельно омепразол, дротаверин – без заметного эффекта.

Из анамнеза жизни: курит на протяжении 50 лет в среднем по 20 сигарет в сутки. В течение многих лет отмечает кашель со светлой мокротой, последние 10 лет – одышка при умеренной физической нагрузке. С 53-летнего возраста беспокоят боли за грудиной давящего характера, возникающие при прохождении около 100 метров, которые купирует нитроспреем. Постоянно по назначению участкового терапевта принимает аспирин, эгилок, вазилип, энам.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Рост – 176 см, вес – 78 кг. Кожный покров обычной влажности, диффузный цианоз. Ногти пальцев рук в виде «часовых стекол». В легких с обеих сторон ослабленное дыхание, при форсированном выдохе небольшое количество свистящих хрипов. ЧД в покое 18 в минуту. Ритм сердца правильный, тоны несколько приглушены, ЧСС – 78 в минуту, АД – 130/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации по средней линии живота на 3 см ниже мечевидного отростка грудины. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

Данные обследования. ОАК: эр. – 4,5 х 1012/л, Нв – 157 г/л, лейк.– 4,9 х 109/л, п – 3%, с – 69%, л – 24%, м – 4%, СОЭ – 4 мм/час. Общий холестерин сыворотки крови – 6,0 ммоль/л. ЭГДС: На большой кривизне желудка обнаружена язва 1,2 см в диаметре, дно покрыто фибрином, вокруг гиперемия слизистой оболочки, складки слизистой утолщены. При гистологическом исследовании биоптата слизистой желудка Н.Pylori не обнаружен, уреазный тест отрицательный. УЗИ органов брюшной полости: утолщение стенок желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы, печени.

1. Каковы в данном случае этиопатогенетические механизмы образования язвы желудка?

57

2.Показаны ли в данном случае антибактериальные препараты?

3.Какое лечение надо назначить?

4.Какую коррекцию получаемого больным лечения надо провести?

5.Какие физиотерапевтические методы обладают выраженным трофическим (язвозаживляющим) лечебным эффектом?

Задача № 13

Больная Е., 53 лет, предъявляет жалобы на тупые боли в эпигастральной области, вздутие живота, частый стул со склонностью к поносам, небольшую тошноту, снижение аппетита, похудание. Данные симптомы усиливаются после приема пищи, особенно выражены после жирной пищи.

Анамнез болезни. Больной себя считает на протяжении примерно 25 лет. Периодически, после приема жирной пищи, алкоголя появлялись боли в эпигастрии, носящие опоясывающий характер, сопровождающиеся тошнотой, рвотой. Неоднократно лечилась амбулаторно, стационарно, получала но-шпу, фестал, мезим-форте, омепразол. Обострения заболевания отмечались 3-4 раза в год, были связаны с погрешностями в диете. Последние 2 года выраженных обострений не было, однако стали отмечаться почти постоянно вздутие живота, метеоризм, снижение аппетита, склонность к поносам.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Рост – 165 см, вес – 80 кг. Кожный покров обычной окраски, влажности. ЧСС – 80 в мин, ритм правильный. АД 130/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык умеренно обложен белым налетом. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, при пальпации мягкий, слегка болезненный в проекции тела и хвоста поджелудочной железы. Печень не увеличена. Отеков нет.

1.Какое состояние можно заподозрить в данном случае и следствием чего оно явилось?

2.Проведение какого обследования показано больной?

58

3.Дайте лечебные рекомендации.

4.Какое физлечение можно назначить больной?

Задача № 14

Больной Т., 52 лет, безработный, доставлен в приемное отделение машиной «Скорой помощи» с жалобами на сильнейшие режущие боли в эпигастрии с иррадиацией за грудину и в область сердца, резкую слабость, тошноту, неоднократную рвоту желчью.

Анамнез болезни. На протяжении многих лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями. Неоднократно лечился в стационаре с положительным эффектом, последний раз – около года назад. Диету не соблюдает. 3 дня назад появились тупые боли в эпигастрии, за медицинской помощью не обратился. Ухудшение началось около 4 часов назад – произошло резкое усиление болей, появилась тошнота, неоднократная рвота.

Анамнез жизни. На протяжении многих лет курит по 18-22 сигареты в сутки. Питается нерегулярно, часто всухомятку. Последний год безработный, ведет асоциальный образ жизни, не имеет постоянного места жительства. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда, постоянного лечения по поводу ИБС не получает.

Объективно. Состояние тяжелое. Положение вынужденное – лежит на боку с притянутыми к животу коленями. Пониженного питания. Кожный покров бледный, повышенной влажности. ЧСС – 110 в минуту, тоны глухие, ритм правильный, АД – 100/50 мм рт. ст. ЧД – 25 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации в эпигастральной области. Отеков нет.

1.О каком состоянии надо думать в первую очередь, с чем проводить дифференциальную диагностику?

2.Какое обследование надо провести в первоочередном порядке?

3.Можно ли назначить физлечение в данной ситуации?

59

ЗАДАЧИ ПО РЕВМАТОЛОГИИ

Задача № 1

Больная Е., 31 года, почтальон.

При поступлении жалобы на выраженные боли и припухание суставов кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов, боль при жевании, на утреннюю скованность в пораженных суставах, длящуюся до 14-15 часов дня, на субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние 4 месяца, выраженную общую слабость.

Из анамнеза: около 7 месяцев назад впервые возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин без существенного эффекта. Ухудшение состояния наблюдается в последние 4 месяца, когда значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные суставы, развились скованность, субфебрилитет, похудание. По совету соседки принимала аспирин, диклофенак с незначительным положительным эффектом, однако на фоне приема этих препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,4º С. Кожный покров и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5 х 0,5 см. Отмечается припухлость проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов 2-4 пальцев кистей. При пальпации определяется их тестообразная консистентность. Сила сжатия кисти в кулак снижена. Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. Контуры лучезапястных, локтевых, плечевых суставов сглажены, объем активных и пассивных движений в них ограничен из-за болей. Коленные суставы дефигурированы, увеличены в объе-

60