Клиническая психология. Учебное пособие (курс лекций)
.pdf
Лекция 5 
Co временем первоначальные представления о мозговых желудочках как субстрате психических процессов постепенно дифференцировались и отдельным частям этих желудочков стали приписываться специальные функции.
Немезий (IV в. н. э.) впервые высказал предположение, что «передний желудочек» мозга следует рассматривать как вместилище восприятия или воображения, «средний» – как вместилище мышления, а «задний» – как вместилище памяти. Это представление о «трех желудочках мозга» как о непосредственном субстрате основных психических способностей переходило без всяких изменений из века в век. Оно оставалось как общепринятое и в средние века, интересно, что еще Леонардо да Винчи, сохранял представление о локализации основных психических «способностей» в «трех желудочках мозга».\
Дальнейшая история учения о мозговом субстрате психических процессов была связана с развитием психологии (долгое время продолжавшей оставаться ветвью философии), с одной стороны, и с начавшимся описанием субстрата мозга, с другой. Однако основной принцип прямого наложения нематериальных представлений психологии на материальную конструкцию мозга долгое время оставался без изменений. При всем разнообразии конкретных решений вопроса общим для всех исследователей на этом раннем этапе оставалось стремление непосредственно приурочить психические явления к одной из частей мозгового субстрата.
Попытки найти единый «мозговой орган» для психических процессов были, однако, лишь первым шагом в развитии учения о локализации функций.
Конец XVIII – начало XIX вв. ознаменовались развитием психологических представлений о разложимости психических процессов на некие изначальные психические «способности», врачи того времени начали искать мозговой субстрат этих «способностей». В 1779 г. немецкий анатом Мейер выдвигает предположение о том, что интеграция всех психических функций осуществляется мозолистым телом и мозжечком, а отдельные психические «способности» локализованы в коре головного мозга, в белом веществе и в базальных областях мозга. К числу наиболее известных относятся попытки крупнейшего австрийского анатома начала XIX в. Галля локализовать моральные и интеллектуальные качества человека в различных частях головного мозга. В своих работах он
- 81 -
Клиническая психология
попытался представить его кору в виде совокупности «органов» многочисленных психических способностей (смелости, честолюбия, инстинкта продолжения рода и т. п.) и предположил, что развитие отдельных участков коры, борозд и мозга в целом якобы влияет на форму черепа и поэтому исследование его поверхности позволяет диагностировать индивидуальные особенности личности. Подобные представления, не имея ничего общего с наукой, носили умозрительный и полуфантастический характер, но идеи Галля о роли коры и связи умственных функций с лобными долями являлись важными и прогрессивными для своего времени. В 1861 г. французский анатом и хирург Брока, выступая на Парижском антропологическом обществе, представил материалы изучения двух больных с потерей речи, обратив внимание на ее связь с поражением нижней лобной извилины левого полушария. Вызвав горячую дискуссию, эти наблюдения стимулировали исследования по локализации функций в коре головного мозга, в том числе связанные с раздражением отдельных участков мозга электричеством. Благодаря работам Брока возник клинический метод изучения структуры мозга. В 1874 г. немецкий психиатр Вернике описывает 10 больных с нарушениями понимания обращенной речи, имеющих локализацию очага поражения в задних отделах верхней височной извилины также левого полушария. Конец века ознаменовался и другими успехами локализационистов, полагавших, что ограниченный участок мозга может являться «мозговым центром» какой-либо психической функции: было замечено, что поражение затылочных отделов мозга вызывает нарушения зрительного восприятия, а поражения теменной области - потерю способности правильно строить предметное действие. Позднее возникает мысль, что в коре головного мозга можно выделить «центр письма», «центр счета» и др.
Развитие идей «локализациолизма» не протекало, однако, без существенного сопротивления. Представление о мозге как об агрегате отдельных «органов», выдвинутое Майером и Галлем, встретило возражение у некоторых физиологов того времени, которые защищали обратную позицию, ставшую основой «антилокализационной» теории.
Еще во второй половине XVIII в. Галлер (1769), не отрицая того, что различные части мозга могут иметь отношение к разным функциям, высказал предположение, что мозг является единым органом, трансформирующим впечатления в психические процессы.
- 82 -
Лекция 5 
Близкие к этому положения выдвигались через полстолетия Флурансом (1824), который обосновывал их данными физиологического эксперимента. Разрушая отдельные участки больших полушарий у птиц, он наблюдал, что через некоторое время поведение птиц восстанавливается, причем это восстановление идет относительно одинаково, независимо от того, какая часть больших полушарий была разрушена. Он сделал вывод, что если весь мозг и является сложным органом, то его кора действует как однородное целое, разрушение которого приводит к равномерному нарушению «чувствительности и интеллектуальных способностей».
Эксперименты Флуранса были заметным прогрессом по сравнению с теоретическими рассуждениями Галля.
Одновременно с опытами Брока и Вернике известный английский невролог Джексон, проанализировавший имевшиеся к тому времени противоречия в исследованиях потери речи, на основе динамического подхода выдвигает идею о трехуровневой организации работы центральной нервной системы. По его представлениям, никакая психическая функция не является результатом деятельности ограниченной группы клеток мозга, а имеет сложную «вертикальную» организацию. Важнейшим выводом из этого несколько устаревшего к сегодняшнему дню, но опережавшего свое время взгляда, являлась невозможность прямого отождествления локализации симптома с локализацией функции.
Еще с 70-х годов XIX появились исследователи, которые попытались видеть существо психических процессов в сложных «символических» функциях. Эти исследователи противопоставили свои взгляды идеям узкого локализационизма; они считали основой психических процессов деятельность всего мозга как целого или же вовсе отказывались говорить об их материальном субстрате и ограничивались указанием на то, что душевная жизнь человека представляет собой новый, «отвлеченный» тип деятельности, который осуществляется мозгом как «орудием духа» (Финкельбург, Куссмауль, Бергсон). В ХХ в эти идеи проникли и в неврологию. Они выступили на первый план в работах так называемой «ноэтической» школы неврологов и психологов (П. Мари, 1906, Ван Верком, 1925; Боуман и Грюнбаум, 1925). Представители этой школы защищали положение, согласно которому основным видом психических процессов является «символическая деятельность», реализующаяся в «отвлеченных» схемах, и что каждое
- 83 -
Клиническая психология
мозговое заболевание проявляется в снижении этой «символической функции» или «абстрактной установки». Попытки перевести неврологию в русло идеалистической трактовки нарушений психической деятельности встречали, однако, заметные трудности.
В истории изучения проблемы локализации психических функций существовали (и существуют) и другие направления. Довольно распространенной является эклектическая концепция, сохранившаяся до настоящего времени и объединяющая психоморфологические и анти-локализационные представления. Согласно данной концепции (К. Монаков, К. Гольдштейн, Г. Хед и др.), можно и следует локализовать (соотносить с определенными участками мозга) лишь относительно элементарные сенсорные и моторные функции. Однако высшие психические функции связаны равномерно со всем мозгом.
Наконец, история науки знает и откровенное отрицание проблемы локализации высших психических функций человека, т. е. самой возможности связывать мозг и психику (Г. Гельмгольц, Ч. Шеррингтон, Э. Эдриан, Р. Гранит).
Таким образом, история вопроса о локализации функций в коре головного мозга, исходившая из попыток непосредственного соотнесения сложных психических процессов с материальным мозговым субстратом и заполненная борьбой двух направлений, закончилась формулировкой теорий, механически совмещавших крайности «локализационизма» и «антилокализационизма». Вся история попыток локализовать психические процессы в коре головного мозга сохраняет одно порочное положение, которое вызывает самую глубокую неудовлетворенность. Обе теории рассматривают психические «функции» как явления, которые непосредственно, без стадии физиологического анализа, должны быть соотнесены с мозговым субстратом.
В отечественной психологии и физиологии сложились новые, более сложные представления о динамической локализации функций в коре головного мозга, пришедшие на смену психоморфологическим концепциям. Развитие представлений о динамической локализации функций в коре головного мозга предполагает прежде всего коренной пересмотр самого понятия функции, иначе говоря, понятия того, что именно должно быть приурочено к конструкции мозга. Оно предполагает отказ от элементарного представления о «центрах» как о больших или меньших клеточных группах, которые являются непосредственными носителями тех
- 84 -
Лекция 5 
или иных психических процессов; иначе говоря, оно заставляет пересмотреть и основные представления о том, как именно должны быть локализованы функции в коре головного мозга.
Итак, решение проблемы «мозг – психика» принципиально по-новому стало возможным благодаря пересмотру понятий «функция» и «локализация». Это было сделано в отечественной нейропсихологии А.Р. Лурия и его школой.
Высшие психические функции как психологические образования стали рассматриваться с позиций отечественной психологической науки как социальные по генезу (т. е. прижизненные, обусловленные социально-историческими факторами); опосредованные психологическими орудиями (главным образом речью); системные по строению; осознанные, динамичные по своей организации (т. е. различные по психологической структуре на разных этапах онтогенеза); произвольные по способу управления. Таким образом, представление о недифференцированных психических функциях как о далее неразложимых «способностях» было заменено современными представлениями о психических функциях как о «психологических системах», обладающих сложным психологическим строением и включающих много психологических компонентов (звеньев, фаз и т.д.).
Опираясь на достижения отечественной материалистической физиологии (на работы И. М. Сеченова, И. П. Павлова, П. К. Анохина, Н. А. Бернштейна, Н. П. Бехтеревой, Е. Н. Соколова и других физиологов), нейропсихология рассматривает психические функции как образования, имеющие сложную рефлекторную основу, детерминированную внешними стимулами, или как сложные формы приспособительной деятельности организма, направленной на решение определенных психологических задач.
Пересмотр понятия «локализация» привело к тому, что локализация психических функций стала рассматриваться как системный процесс. Это означает, что психическая функция (как и физиологическая, например дыхание) соотносится с мозгом как определенная многокомпонентная система, различные звенья которой связаны с работой разных мозговых структур. А. Р. Лурия считал, что высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны опираться на сложные системы совместно работающих зон,
- 85 -
Клиническая психология
располагающихся в различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление психических процессов.
Системная локализация высших психических функций предполагает их многоэтапную иерархическую многоуровневую мозговую организацию. Это неизбежно вытекает из сложного многокомпонентного состава функциональных систем, на которые опираются высшие психические функции.
Теория системной динамической локализации высших психических функций, разработанная Л. С. Выготским и А. Р. Лурия, составляет центральный раздел в понятийном аппарате отечественной нейропсихологии. Она обладает большой эвристической ценностью, позволяя не только объяснять разнообразную клиническую феноменологию, предсказывать новые факты и планировать новые исследования.
Стратегическое значение для развития общепсихологической науки несомненно имеет идея А. Р. Лурия о синдромно-фактор- ном подходе к изучению психической деятельности. Принцип синдромного (качественного) анализа является основополагающим в нейро- и патопсихологии и рассматривается как отдельная клинико-психологическая проблема.
Системный принцип психологического строения высших психических функций и их системная динамическая мозговая организация являются причиной того, что при локальных поражениях головного мозга (преимущественно корковых структур) и при психических заболеваниях нарушается не одна какая-либо психическая функция (или «психическая деятельность»), а целая совокупность функций, составляющих единый клинико-психологический синдром. Психологические синдромы представляют собой не случайное, а закономерное сочетание нейропсихологических симптомов (нарушений психических функций), основой которых является нарушение (выпадение) определенных психологических факторов.
3.Психодиагностические исследования в клинической психологии
Важнейшим принципом клинико-психологического изучения нарушений высших психических функций у больных с локальными поражениями мозга и с психической патологией является синдромный (факторный, или системный) анализ этих нарушений.
- 86 -
Лекция 5 
Пафос синдромно-факторного подхода, как отмечает Ю Ф. Поляков (1999), состоит в том, что он представляет собой наиболее действенную в современной психологии реализацию си- стемно-структурного анализа, дающего возможность не просто исследовать психические явления по отдельным, изолированно взятым рубрикам (функциям), но изучать их взаимосвязи, рассматривать их в системе.
Онтологической основой формирования психологических синдромов является системная природа любой патологии (в частности, психической), когда развивается целая цепь структурных последствий действия патогенных, синдромообразующих факторов. Тем самым открывается возможность многоуровнего анализа психических явлений, связанных иерархическими отношениями, с переходом от вышележащих к более глубинным уровням анализа.
Общепсихологическое значение синдромного подхода заключается и в том, что он, выявляя составляющие компоненты (звенья) высших психических функций, дает в то же время диалектически противоречивую возможность преодоления самой категории отдельных психических функций и намечает выход за пределы современной функциональной психологии путем вскрытия все возрастающего массива общих факторов и соответствующих компонентов психической деятельности, входящих в строение самых разных психических «процессов».
Следующий вопрос, на котором следует остановиться, касается использования экспериментально психологических методов для психодиагностического исследования в клинической психологии. Приемы диагностического клинико-психологического исследования зависят от тех принципиальных общепсихологических теоретических установок, на которых они базируются. Долгое время в клиниках господствовал метод количественного измерения психических процессов, который основывался на принципах функциональной психологии. Экспериментальное исследование психических процессов сводилось к установлению лишь его количественной характеристики, точнее к измерению отдельных психических способностей.
Принцип количественного измерения врожденных способностей был положен в основу психологических методов исследования в психиатрических и неврологических клиниках. Исследование
- 87 -
Клиническая психология
распада какой-нибудь функции состояло в установлении степени количественного отклонения от ее «нормального стандарта» (Зейгарник Б. В., 1987).
Первый психодиагностический прием, ориентированный на качественный анализ психики был создан в клинике умственно отсталых детей. Эта методика была создана в 1831 году Э. Сегеном и получила название «Доски Сегена». Методика позволяет выявить способность ребенка к осмыслению новых способов действия, а также его обучаемость этим способам действий. Для исследования используются доски с пазами различной геометрической формы и соответствующими им вкладками. Имеются варианты этик досок разной степени сложности. Элементарная доска из четырех вкладок доступна для предъявления детям с двухлетнего возраста. Наиболее распространенный вариант доски Сегена (из 10 вкладок) предъявляется детям старше 3 лет. Сложность зависит от того, что некоторые пазы могут быть заполнены лишь комбинацией нескольких вкладок.
Методика проведения опыта очень проста: экспериментатор показывает ребенку доску с уложенными вкладками, затем высыпает их и жестами предлагает вложить на место. Иногда экспериментатор начинает это делать сам, чтобы привлечь ребенка. Оценка результатов проводится на основании анализа процесса всей работы ребенка. Прежде всего следует обратить внимание на то, как ребенок воспринимает инструкцию и приступает к выполнению задания. Другим критерием для оценки интеллектуальной деятельности является восприимчивость детей к помощи. Даже среди тех, кто выполняет задание методом проб и ошибок, есть дети, которые способны улучшить результаты под влиянием указания экспериментатора. Особенно хорошо удается выявить обучаемость ребенка при повторных и даже трехкратных предъявлениях того же задания (Рубинштейн С. Я., 2006).
«Доски Сегена» стала первой «качественной» психодиагностической методикой, в настоящее время в отечественной психологии разработан ряд методик, ориентированных на качественный анализ психических функций. Связано это с тем, что в отличие от западной психологии, в которой основные приоритеты отданы принципу количественного измерения психических функций, основным принципом диагностики отечественной клинической психологии является синдромный анализ, индивидуально-каче- ственный подход.
- 88 -
Лекция 5 
В соответствии с данным подходом, при построения клини- ко-психологического исследования следует придерживаться следующих принципов. Одним из основных принципов построения экспериментальных приемов, направленных на исследование психики больных, является принцип моделирования обычной психической деятельности, осуществляемой человеком в труде, учении, общении. Экспериментальные задания строятся по типу общепринятых в медицине адекватных функциональных проб. Вторым принципом построения патопсихологического эксперимента является направленность на качественный анализ психической деятельности больных (ориентация на качественные показатели), который не следует понимать как нечто противоположное количественной статистической обработке данных. Желательной, нужной, при исследовании психически больных является оказывается помощь экспериментатора испытуемому, индивидуальный подход к нему в процессе исследования. Третий принцип заключается в том, что эксперимент требует точной и объективной регистрации фактов (Рубинштейн С. Я., 2006).
Таковы основные принципы клинико-психологического эксперимента. Применение в этих исследованиях социально-констру- ируемых экспериментальных методик, прицельно направленных на анализ той или иной патологии психической деятельности (в отличие от «универсального» характера психометрической и проективной техники, оказавшейся довольно бесплодной в этом отношении), позволяет получать диагностически значимую информацию, лежащую вне рамок обычного клинического анализа.
По замечанию Ю. Ф. Полякова (1996), злободневные проблемы сегодняшнего дня порождены и складывающейся практикой «психотерапевтической» деятельности многих психологов. В отличие от традиционной медицинской психотерапии, осуществляемой специально подготовленными для этого врачами, деятельность психологов, ринувшихся в эту сферу практики, носит в большей мере неупорядоченный характер, находится вне всякого контроля и зачастую осуществляется недостаточно компетентными лицами. Не нося лечебного характера (это является врачебной прерогативой), подобная деятельность представляет собой разные формы психологической помощи и поддержки людям, страдающим психологическими «болями», дискомфортом, связанным с разнообразными личностными проблемами и конфликтами. Эта область
- 89 -
Клиническая психология
приложения психологии нуждается в разработке теоретических основ, в дифференциации целей и «мишеней» психологического воздействия, в совершенствовании адекватных методов.
Психологическая коррекция отличается от психотерапии направленностью на «исправление» относительно стойких аномальных черт психики, обусловливающих повышенный риск заболеваемости, или рецидивов (той или иной конкретной болезни), либо затрудняющих социально-трудовую адаптацию (после болезни, при хронических длительных заболеваниях и т. п.), утяжеляющих инвалидизацию человека. Психологическая коррекция должна быть направлена преимущественно на лиц, не находящихся в клинически выраженном состоянии болезни, в период, когда они могут не нуждаться в лечении, т. е. как правило в предболезненном состоянии или по выходу из болезни. Из такого понимания психологической коррекции вытекает ее непосредственная включенность в решение задач психопрофилактики (Поляков Ю. Ф., 1984) Поэтому функции психологических исследований здесь определяются необходимостью анализа широкого круга особенностей психического склада личности, служащего раскрытию профилактических мероприятий.
Важным вопросом общетеоретического значения, для разрешения которого кажется целесообразным привлечение патологического материала, является вопрос о соотношении биологического и психологического в развитии и распаде психической деятельности человека (Зейгарник Б. В., 2003). Привлечение разных форм аномалии традиционно оказывается полезным при разрешении этой проблемы. Хотя биологические особенности болезни и психологические закономерности развития постоянно участвуют в формировании патологических симптомов, например патологических мотивов, потребностей, их роль при этом принципиально различна.
В основе формирования личности больного человека лежат психологические закономерности (механизмы), во многом сходные с закономерностями нормального психического развития. Однако болезненный процесс (алкогольная энцефалопатия, нарастающая инертность при эпилепсии и т. п.) создает особые, не имеющие аналога в нормальном развитии условия функционирования психологических механизмов, которые приводят к искаженному патологическому развитию личности.
- 90 -