Клиническая психология. Учебное пособие (курс лекций)

Лекция 3

тально-психологического обследования пациента дополняются сведениями о его работе в условиях лечебно-трудовых мастерских, участии в социотерапевтических мероприятиях, терапии занятостью, об отношении семьи к перспективам трудовой деятельности, о ресурсах профессиональной и социальной поддержки пациента. Анализ содержания структуры и динамики мотивов деятельности пациента нацелен на переход этой деятельности к сознательно регулируемой. Индивидуальная программа реабилитации включает психокоррекционные мероприятия, предусматривающие ориентацию пациента на адекватные социальные отношения и профессиональную деятельность.

Третий этап реабилитации (заключительный) предполагает проведение комплекса мер, направленных на включение пациента в самостоятельную жизнь и самостоятельный труд в индивидуально созданных или обычных условиях профессиональной деятельности.

Для решения этой задачи, особенно при заболеваниях, сопровождающихся значительными изменениями личности и снижением возможностей социально-трудовой адаптации, предусматривается создание специальных общежитий для проживания пациентов, выписанных из психиатрических стационаров и лишенных возможности самостоятельного проживания и трудового устройства. Психолог и реабилитационная бригада выступают в ряде случаев в качестве посредника между больным и его обычным социальным и профессиональным окружением. Через активное участие в общении и труде жизнь и деятельность каждого пациента приобретают социально значимый характер.

Еще одной стороной более полной социально-трудовой адаптации пациента является работа по изменению общественного мнения о нем у здорового микросоциального окружения. Психологический аспект этой проблемы предусматривает целенаправленную работу с окружением пациента по изменению системы доминирующих житейских отношений и преодолению предрассудков в отношении психических расстройств и психически больного человека. На конкретных примерах разъясняются характер поведения и особенности личностного реагирования пациента, подчеркиваются возможные ресурсы ближайшего окружения пациента в его социальной поддержке.

- 51 -

Лекция 4

Раздел 2 МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

4.Основные категории клинической психологии

План лекции

1.Категориальный аппарат клинической психологии.

2.Категории фактора и синдрома в клинической психологии.

3.Синдромный, качественный системно-структурный анализ патологии психики.

1. Категориальный аппарат клинической психологии

Наука – это совокупность знаний о какой-либо области реальности, выведенных из достоверных фактов посредством логически обоснованных, непротиворечивых рассуждений и выраженных в строго определенных и системно организованных понятиях (Ивашкин В. С., Онуфриева В. В., 1999). Система понятий, используемых наукой, составляет ее категориальный аппарат. Особая роль в нем принадлежит базисным понятиям, составляющим основания науки и называемыми категориями. Специфика категорий (понятий) данной науки определяется спецификой объекта и предмета науки.

Категориальный или понятийный аппарат – это один из главнейших вопросов для всякой науки. То, на сколько разработан категориальный аппарат, характеризует уровень познания в той или иной науке. И наоборот – углубление познаний в науке обогащают категории и понятия.

В качестве основных категорий теоретического аппарата клинической психологии выделяются категория фактора; синдрома; категория синдромного, качественного системно-структурного анализа и категория «внутренних переменных» и процессуальности клинико-психологических исследований. Кроме того, выделяются и другие составляющие категориально-понятийного аппарата клинической психологии.

- 53 -

Лекция 4

2)физиологический, функциональный (указание на те физиологические процессы, которые протекают в определенных мозговых образованиях и объединяются в единую функциональную систему, ответственную за психическую функцию и ее нарушения);

3)психологический (указание на ту роль, которую играет данный фактор в осуществлении различных психических

функций).

Нейропсихологические факторы имеют и другие формы (уровни) организации: биохимический, генетический и др. Следует отметить, что проблема факторов не до конца разработана в нейропсихологии, существуют общие представления о нейропсихологических факторах, но нет еще точных конкретных знаний о типах факторов и их природе, не разработана и их классификация. Изучение этой проблемы является актуальной теоретической задачей современной нейропсихологии, идет накопление сведений о новых факторах, составляющих основу новых, ранее не описанных нейропсихологических синдромов.

В патопсихологии разработка категории фактора связана с именем Ю. Ф. Полякова, хотя как отмечает В. В. Николаева (2001) «необходимый начальный этап в исследовании нарушений психики – выделение психологических (в отличие от клинических), т. е. культурно обусловленных феноменов нарушения психики … наиболее полно находит отражение в работах Б. В. Зейгарник по патологии мышления и смыслообразования».

По определению Ю. Ф. Полякова (1999), факторы – функции разных систем организма, совокупность которых составляет естественную природную основу формирования и реализации психических процессов.

Каждый фактор обеспечивает то или иное звено, компоненту в структуре психической деятельности. При нарушении (патологии, аномалии) фактора, специфически изменяются (нарушаются) все те психические функции, в строение которых входят звенья, основывающиеся на данном факторе.

По мере продолжения и углубления исследований в этом направлении, по мнению Ю. Ф. Полякова, будет неуклонно выявляться все больший круг факторов и «базирующихся» на них звеньев, входящих в состав различных психических процессов.

Следует признать, что проблема факторов относится к числу сложнейших проблем клинической психологии.

- 55 -

Лекция 4

под симптомом, как правило, понимается нарушение психической функции. Понимание синдрома (дефекта), прежде всего, как системы, структуры, идет еще от Л. С. Выготского. Он в сложной структуре дефекта, характеризующего нарушения психического развития, выделял первичные (вытекающие непосредственно из биологического характера болезни) и вторичные симптомы. Последние возникают опосредованно, в процессе аномального социального развития. Именно вторичные нарушения, имеющие социальную природу, по мнению Л. С. Выготского, должны становиться объектом психолого-педагогического изучения и коррекции. Иными словами, первичные симптомы – нарушения психических функций, непосредственно связанные с нарушением некоторого фактора. Вторичные симптомы – нарушения психических функций, возникающие как системное следствие первичных симптомов по законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями.

Например, если в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо имеют место такие клинические симптомы (отдельные проявления болезни), как идеаторный, сенсорный и моторный автоматизмы, бред, псевдогаллюцинации, то с позиций клинико-пси- хологического подхода, основным симптомом (нарушением психической функции) является патология гностических чувств, нарушения самовосприятия.

Еще раз отметим, что категория клинико-психологического синдрома более полно разработана в нейропсихологии, патопсихологии, но в последнее время разрабатывается и в психосоматике (психологии телесности).

В нейропсихологии термин «синдром» имеет два значения. Первое заключено в понятии «нейропсихологический синдром»

– закономерное сочетание (симптомокомплекс) нарушений высших психических функций, возникающих в результате локального поражения головного мозга (ранения, кровоизлияния, опухоли, травмы и др.) и имеющих в своей основе патологическое изменение одного (или нескольких) факторов. Во втором значении термин «синдром» используется для обозначения грубо выраженного нарушения какой-либо одной функции. В этих случаях используется выражение «синдром апраксии», «синдром агнозии», «синдром семантической афазии» и т.д. В работах А. Р. Лурия и его учеников термин синдром используется преимущественно в первом значении.

- 57 -

Клиническая психология

Как было отмечено, нейропсихологический синдром тесно связан с фактором. Устранение (или патологическое изменение) фактора приводит к нарушению работы соответствующей функциональной системы в целом. Это означает, что функциональная система может нарушаться при поражении большого числа мозговых зон, но при разных по локализации поражениях мозга она нарушается по-разному. Поражение той или иной мозговой структуры (звена функциональной системы) может проявляться либо в полном выпадении способа ее работы (или «собственной функции» – по выражению А. Р. Лурия), либо – чаще – в патологическом изменении режима (угнетении, раздражении и др.) или принципа ее работы. Патологическое состояние разных участков мозга проявляется, прежде всего, в изменении закономерностей работы этих структур.

Классификация нейропсихологических синдромов, предложенная А. Р. Лурия, построена по топическому принципу, т. е. по принципу выделения области поражения мозга – морфологической основы нейропсихологического фактора. В соответствии с этим принципом выделяются следующие типы нейропсихологических синдромов.

Корковые нейропсихологические синдромы, которые подразделяются на две большие группы:

•синдромы, связанные с поражением задних отделов мозга (синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры; синдромы поражения зоны ТРО – височ- но-теменно-затылочных отделов КБП; синдромы поражения коры теменной области мозга; синдромы поражения конвекстиальной коры височной области мозга; синдромы поражения медиобазальных отделов височной области мозга);

•синдромы, связанные с поражением передних отделов коры больших полушарий мозга (синдромы поражения

премоторных отделов коры; синдромы поражения префронтальной области мозга);

Подкорковые нейропсихологические синдромы, которые подразделяются на синдромы поражения:

•срединных неспецифических структур;

•срединных комиссур (мозолистого тела и др.);

•структур, находящихся в глубине полушарий (базальных ядер и др.).

-58 -

Лекция 4

Таким образом, при поражении разных зон мозга (разных факторов, которые с ними непосредственно связаны) проявляются разные наборы симптомов, характерные для разных участков мозга. Следует отметить, что, несмотря на определенные успехи в области изучения нейропсихологических синдромов, здесь все еще много белых «пятен».

В патопсихологии (как и в целом для клинической психологии) центральное место занимает поиск общего звена нарушения высших психических функций, лежащего в основе развития отдельных симптомов при реализации таких функций. Например, синдромообразующим радикалом при шизофрении может быть нарушение мотивации, следствием которого являются характерные для этого заболевания изменения (или особенности) мышления, восприятия, памяти и др. Патопсихологический синдром – это относительно устойчивая внутренне связная совокупность отдельных «симптомов» – нарушений, проявляющихся в поведении, эмоциональном реагировании и познавательной тельной деятельности больного. В структуру патопсихологического синдрома входят следующие составляющие это, во-первых, особенности аффективного реагирования, мотивации, системы отношений больного (мотивационный компонент деятельности); во-вторых, характеристика действий больного при решении познавательной задачи (целенаправленность, подконтрольность, критичность); в-третьих, тип операциональной оснащенности (снижение, искажение уровня обобщенности, изменение избирательности познавательной активности); в-четвертых, характеристика динамического процессуального аспекта деятельности.

Ю. Ф. Поляков (1991), отмечает, что онтологическую основу синдрома составляет всякое патологическое состояние организма, обусловливающее изменение комплекса (системы) взаимосвязанных функций и процессов. В исследовании, проведенном им совместно с соавторами (Критская В. П., Мелешко Т. К., Поляков Ю. Ф., 1991) применительно к анализу патологии психической деятельности у больных шизофренией, рассматривается нарушение мотивации в структуре основного патопсихологического синдрома, который представляет собой систему нарушенных психических процессов и свойств, составляющих психологическую основу негативных изменений психики при шизофрении (аутизм, снижение психической активности, эмоционального изменения

- 59 -