Клиническая психология. Учебное пособие (курс лекций)
.pdf
Лекция 5 
Данный статистически-адаптационный подход к пониманию нормы вызывает, однако, резкую критику. Интересно, что его критиковали еще старые психиатры, указывая на то, что отождествление нормальности с часто встречающимся резко снижает представление о человеческом развитии, низводя его до уровня приспособления к расхожим шаблонам поведения.
Непринятие статистических и адаптивных критериев нормы как достаточных звучит и во многих современных исследованиях. Приведем для примера два критических рассуждения. Первое, способность всегда приспосабливаться к новым условиям и на любом уровне свидетельствует о моральной и эмоциональной неразвитости. Второе, статистический подход предполагает необходимость количественного измерения свойств исследуемого объекта и установление с помощью математики соответствующих средних показателей. Понятно, что для столь сложного объекта, каким является психика, необходимы выделение и учет не одного и не двух, а по крайней мере нескольких свойств. Однако, применение такого подхода сталкивается на практике с серьезными трудностями.
Чтобы обойти эти сложности, исследователи – осознанно или неосознанно – используют разные приемы. Наиболее простой и весьма распространенный из них – принятие негативных критериев нормы. Согласно этому подходу, норма понимается прежде всего как отсутствие каких-либо выраженных патологических симптомов. Если у человека не обнаруживается этих симптомов, значит, он нормален, значит, он здоров. Понятно, что данный подход в лучшем случае очерчивает границы круга, в котором следует искать специфику нормы, однако сам на эту специфику никоим образом не указывает.
Не решает проблемы и подход с позиций культурного релятивизма, который является по сути вариацией статистически-адап- тационного подхода. Согласно этой вариации, о норме и патологии можно судить лишь на основании соотнесения особенностей культуры определенных социальных групп, к которым принадлежат исследуемые индивиды: то, что вполне нормально для одной социальной группы, для другой будет выглядеть как патология. Однако, по справедливому суждению В. В. Лучкова и В. Р. Рокитянского, при. таком подходе по крайней мере два обстоятельства делают невозможным однозначное определение нормального и патологического поведения: множественность социальных
- 101 -
Клиническая психология
общностей, «социумов», к которым принадлежит любой индивид,
инеоднородность предъявляемых каждым таким «социумом» требований. Очевидно, что, последовательно придерживаясь этого подхода и переходя ко все более мелким подразделениям социальной среды, мы для каждого индивида получим множество критериев нормы и патологии, вплоть до представления, что «все нормально по отношению к самому себе»...».
Однако такое представление в научном плане есть не что иное, как снятие проблемы нормы, капитулирование перед ее сложностью и переход к описанию индивида только как особенного, уникального в своем роде. Наиболее последовательно эта точка зрения выражена в экзистенциалистском подходе к душевной болезни и в так называемом течении антипсихиатрии. Экзистенциалисты при этом больше упирали на уникальность внутреннего мира человека, на необходимость интуитивного проникновения, творческого сопереживания для его познания. В высказываниях антипсихиатров больше звучали социальные ноты. Психически больные нередко рассматривались в рамках этого направления как жертвы плохого, патогенного общества, которое признает сумасшедшим того, кто же соглашается с предписаниями религии
игосударства.
Затушевывание проблемы критериев нормы (действительно столь «неудобной» и трудноуловимой) типично, однако, не только для экзистенциальных и антипсихиатрических подходов. Есть область исследования, сам объект которой заставляет усомниться
встрогости таких критериев. Это область так называемой малой психиатрии, область пограничных между нормальными («как у всех») и патологическими («не как у всех») состояниями психики. Представление о норме здесь остается, правда, по большей части
вскрытом, имплицитном виде. Оно в основном заключается в том, что человек здоров настолько, насколько он избегает крайностей невроза или психопатии, насколько он, даже имея в себе зачатки, признаки, скрытые процессы, относящиеся к этим страданиям, не дает им разрастись дальше положенной черты, границы (чаще всего эта граница, с теми или иными оговорками, усматривается
вмере адаптивности, приспособленности к окружающему, т. е. на основании одного из уже разобранных выше критериев нормы). Иными словами, здоровье определяется через нездоровье, норма – через аномалию, но в отличие от описанных ранее чисто
-102 -
Лекция 5 
негативных критериев здесь дается и некоторое содержательное представление о здоровье, построенное, однако, на основе терминов и понятий психопатологии.
По такому пути идут многие исследователи за рубежом, которые в своих тестах и опросниках исходят из представлений и категорий, заимствованных из психиатрии (причем не только «малой», но и «большой», занимающейся психозами, явными, часто необратимыми нарушениями психики), и на их основе строят структуру как больной, так – и здоровой личности.
Как реакцию на такой подход можно рассматривать появление описательных критериев психического здоровья, в которых взамен психиатрической терминологий стали звучать общечеловеческие принципы и понятия. Следует отметить общность взглядов большинства авторов, использующих подобные описательные критерии, по вопросу о том, какими свойствами должна обладать здоровая личность. Наиболее часто отмечаются такие черты, как интерес к внешнему миру, наличие «жизненной философии», которая упорядочивает, систематизирует опыт, способность юмористически окрашивать действительность, способность к установлению душевных контактов с окружающими, целостность личности, и ряд других.
Такой подход представляется необходимым; шагом в изучении проблемы нормы, т. к. он пытается выделить то позитивное, несводимое к психопатологическим понятиям, что несет в себе нормальная личность. Вместе с тем описательный подход имеет свои очевидные ограничения. Во-первых, большинство описаний не соотнесено с психологическим категориальным аппаратом и потому не может быть непосредственно использовано научной психологией. Во-вторых, как правило, описывается конечный продукт – ставшая личность, и ничего или крайне мало говорится о самом главном и ценном для теории и практики – о том процессе, который привел к ее появлению, и о тех внутренних закономерностях, что лежат в основе этого процесса. Кроме того, даже самые, казалось бы, распространенные, устоявшиеся описательные критерии при более внимательном их анализе часто оказываются неоднозначными, требующими для своего применения существенных оговорок и дополнений.
Что касается внутренних закономерностей и механизмов нормального и аномального развития личности, то суждения о них «компетентных судей» обнаруживают все те принципиальные
- 103 -
Клиническая психология
разногласия, которые существуют между разными психологическими концепциями и теориями. Далеко не в каждой из этих концепций специально ставится проблема нормального развития личности. Такая проблема в качестве самостоятельной и требующей сложного анализа, по сути, вообще не существует для бихевиоризма. Под нормальностью здесь изначально подразумевается приспособляемость, адаптивность, стремление (по аналогии с биологическими системами) к гомеостатическому равновесию со средой. Проблема специфики нормального развития фактически не ставилась и в теории психоанализа, поскольку не усматривалось отличие невротической личности от нормальной и свойства мотивации «невротика» распространялись на здорового индивида. Это прежде всего такие свойства, как генетическая и функциональная связь мотивации с либидозным, сексуальным влечением, бессознательность определяющих мотивов поведения человека, гомеостазис как главный принцип функционирования мотивации, и ряд других.
Подобная точка зрения, критика которой широко дана в отечественной психологической литературе, конечно, не могла удовлетворить и многих зарубежных исследователей, прежде всего тех, кто пытался непосредственно изучать продуктивную здоровую личность. Наиболее ярким здесь стало направление гуманистической психологии (Бюллер, Гольдщтейн, Олпорт, Маслоу, Роджерс и др.). Представители этого направления строили свои концепции в острой полемике с бихевиоризмом и фрейдизмом, особо подчеркивая роль самосознания в нормальном развитии, стремление здоровой личности к совершенствованию, ее уникальность и другие. Следует отметить, однако, что гуманистический пафос этого направления нередко приводил его последователей к явному смещению внимания лишь на тех, кто заведомо импонировали как совершенные личности. В самом обращении к выдающимся, творческим представителям человечества нет, разумеется, ничего предосудительного: их личности вполне заслуживают пристального внимания и исследования. Однако в этих совершенных образцах, как во; всяком готовом продукте, умирает процесс, приведший к его появлению. Концепции типа олпортовской, фактически разрывая эту цепь, часто не в состоянии исходя из своих категорий, объяснить поведение обычных, «грешных» людей, природу отклонений личности от нормального развития, – отклонений как серьезных, так и преходящих, временных.
- 104 -
Лекция 5 
Таким образом, подходы, которые мы рассмотрели, не дают убедительного ответа, отсылая нас либо к выраженной патологии (раз не болен, то здоров), либо к статистике (раз «как все», то нормален), либо к адаптивным свойствам (здоров, если хорошо приспособлен), либо к требованиям культуры (нормален, если исполняешь все ее предписания), либо к совершенным образцам.
Б. С. Братусь (1988) рассматривает вопрос дифференциации нормы и патологии как проблему аномалии развития личности в философско-мировоззренческом, общепсихологическом и кон- кретно-прикладном аспектах. Автором сформулирована гипотеза об уровнях и параметрах психического здоровья, о том, что «психическое здоровье, будучи многоуровневым, может страдать на одних уровнях, при относительной сохранности других». Высший уровень психического здоровья – личностно-смысловой, или уровень личностного здоровья, который определяется качеством смысловых отношений человека. Следующий уровень – уровень индивидуально-психологического здоровья, оценка которого зависит от способностей человека построить адекватные способы реализации смысловых устремлений. Наконец, уровень психофизиологического здоровья, который определяется особенностями внутренней, мозговой нейрофизиологической организации актов психической деятельности.
Таким образом, проблема нормы и связанная с ней проблема аномалий личности являются неразработанными в психологии. Но если за рубежом исходят из данных, полученных при исследовании невротической личности, перенося их особенности на здоровую, идя, таким образом, от больной личности к здоровой, в отечественной психологии избран противоположный путь. Основываясь на закономерностях строения и развития личности здорового человека, анализируются психологические механизмы аномального развития потребностей, мотивов, распада деятельности, нарушения подконтрольности поведения.
Вывод по лекции
В заключение еще раз отметим, что ценность данных патологии в решении общих проблем психологии. Ведь болезнь, как отмечал Т. Рибо, превращается в тонкое орудие анализа, «производя для нас опыты, никаким другим путем неосуществимые».
- 105 -
Клиническая психология
Вопросы для самопроверки
1.Исследования патологии психической деятельности и их вклад в решение фундаментальных проблем общей патологии.
2.Современные подходы к решению проблемы взаимосвязи психических и телесных процессов.
3.Принципы локализации психических функций, проблема их хроногенной локализации.
4.Принцип синдромного анализа как наиболее эвристичный подход к раскрытию структурной организации психической деятельности.
5.Роль биологического и социального в распаде психики.
6.Этические проблемы психологической коррекции.
7.Проблема «нормы» в психологии.
8.Многоаспектность понятия «личность».
- 106 -
Лекция 6 
6.Основные классификации в клинической психологии
План лекции
1.Задачи, решаемые разными классификациями психических расстройств.
2.Различные подходы к классификации психических расстройств (нозологический и синдромологический).
3.Международная классификация болезни – история, принципы, структура.
4.Классификация психических расстройств в DSM.
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) определяет общий язык, с помощью которого клиницисты, исследователи и чиновники системы здравоохранения в США говорят о психических расстройствах. Последнее издание DSM, его пятый пересмотр (DSM-5), опубликованное в мае 2013 года, является первой большой ревизией диагностических критериев и классификации с 1994 года, когда вышло в свет DSM-IV. Исторически сложилось так, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила собственную систему классификации психических расстройств, которая, в основном, использовалась с целью страховых выплат и сбора национальных и международных статистических данных. Однако после 1982 года, когда в Копенгагене состоялась международная конференция по классификации психических расстройств, во всем мире появилось осознание того, что МКБ должно предложить более четкие диагностические критерии психических расстройств по аналогии с теми, которые возникли в DSM-III в 1980 г. В дальнейшем в течение десяти лет продолжались консультации между Американской психиатрической ассоциацией (АПА), которая работала над DSM-IV, и ВОЗ, которая разрабатывала МКБ-10. Облегчило эту работу совместное соглашение между Национальным институтом психического здоровья США и ВОЗ. Хотя официальная версия МКБ-10 содержит только краткое описание каждого расстройства, отдел ВОЗ по вопросам психического здоровья достиг соглашения с АПА по поводу публикации диагностических исследовательских критериев, подобных тем, которые содержатся в DSM-IV, а также клинических примеров и диагностических рекомендаций как части главы МКБ-10 по психическим и поведенческим расстройствам. Эти схожие, но независимые исследовательские критерии способствовали значительному международному сближению между клинической практикой
- 107 -
Клиническая психология
и исследованиями в области психиатрии. В то же время, небольшие различия между ними явились причиной некоторых различий
вотношении уровня распространенности и соотношений психических расстройств. С учетом этого опыта, при работе над DSM-5 и МКБ-11 была возможность не только улучшить это сотрудничество
вплане диагностической значимости и власти, но и повысить их совместимость с клиническими рекомендациями МКБ-11 и психиатрическим сообществом в целом.Если говорить кратко, то при создании DSM-5 учитывали те недостатки, которые были в DSMIV. Кроме того, в нее старались интегрировать результаты последних научных и клинических достижений в области психиатрии. В качестве приоритетной рассматривалась задача по обеспечению больных наилучшей системой помощи. Важно также было сделать классификацию более пригодной для использования клиницистами и исследователями. В работе над ней приняло участие более 400 экспертов из 13 стран, представляющих различные специальности (психиатрия, психология, неврология, педиатрия, первичная медицинская помощь, эпидемиология, методология научных исследований и статистика). В сотрудничестве с отделом ВОЗ по вопросам психического здоровья и наркологии, и в соответствии с пятилетним соглашением между Национальным институтом здоровья и Американским психиатрическим научно-образователь- ным институтом, который является частью АПА, было проведено международных научных конференций (2003-2008). В результате этого были опубликованы монографии, которые акцентировали внимание на пробелах, существующих в классификации и диагностических критериях, отталкиваясь от которых члены проблемной комиссии (Task Force) и рабочих групп стали выдвигать предложения по улучшению DSM-5. Одна из таких монографий, написанная совместно экспертами АПА и ВОЗ, была специально посвящена вопросам психиатрического диагноза и классификации в США и в других странах . Кроме того, почти все другие монографии включали подробные сведения об оценке культуральных факторов и нозологии, включая влияние культуральных факторов на проявления тревоги и депрессии [3], классификацию психотических расстройств в западных и других странах, социо-культуральные факторы в контексте соматических расстройств.[1]
Дополнительно в рамках DSM-5: Классификация и изменения критериев Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) знаменует собой первый
-108 -
Лекция 6 
значительный пересмотр данного документа с 1994 года, когда появилось DSM-IV. Изменения в DSM были, в первую очередь, обусловлены достижениями в области нейронаук, клиническими и общественными запросами и обозначили проблемы, связанные с системой классификации и критериями, вошедшими в обращение со времени выхода DSM-IV. Многие решения также диктовались желанием обеспечить лучшую согласованность с международной классификацией болезней и ее предстоящим 11 пересмотром (МКБ-11). В данной статье мы остановимся на некоторых изменениях, особенно тех, которые имеют большое клиническое значение и тех, которые демонстрируют усилия по улучшению международной совместимости классификаций, включая интеграцию культуральных аспектов с диагностическими критериями и изменения, которые способствуют гармонизации взаимоотношений между DSM и МКБ. Предполагается, что тенденция
ксотрудничеству между Американской психиатрической ассоциацией (APA) и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) продолжится, т.к. DSM-5 будет пересматриваться и в дальнейшем, делая область психиатрии еще ближе к построению единой, целостной нозологии. Ключевые слова: DSM-5, МКБ-11, диагноз, классификация совместного сотрудничества конкретными рабочими группами, ответственными за отдельные нозологии, были созданы соответствующие монографии. Привлечение экспертов
кработе в проблемной комиссии и отдельных группах, в частности, определялось диапазоном необходимых знаний, а также разнообразием обсуждаемой тематики. Почти каждая рабочая группа DSM-5 имела как минимум одного международного эксперта. Для того чтобы сведения о культуральных аспектах психических расстройств содержались уже в первых версиях руководства, исследовательской группе DSM-5 по гендерным и культуральным вопросам было поручено, основываясь на обзоре литературы и анализе публикаций, разработать рекомендации для отдельных рабочих групп, которые могли бы в дальнейшем служить обоснованием для предлагаемых изменений. Данные рекомендации включали обсуждение возможного влияния расовых, этнических и гендерных факторов на диагностические критерии; новые сведения о гендерных или культуральных различиях, таких, например, как разница в распространенности и психопатологии; описание имеющихся в литературе пробелов, указывающих на необходи-
мость проведения полевых исследований или анализе дополнительной литературы. В качестве международного консультанта
- 109 -
Клиническая психология
проблемной комиссии DSM-5 был приглашен бывший руководитель отдела ВОЗ по вопросам психического здоровья Norman Sartorius, который также был одним из разработчиков МКБ-10 и обладает уникальными знаниями в вопросах психиатрической диагностики. Хотя в ходе исследований по транскультуральной психиатрии была установлена важность учета культурного и социального контекста при изучении клинических проявлений, ответа на терапию и того, как разные люди обращаются за психиатрической помощью, ведущие эксперты DSM признали, что обсуждение этих вопросов может также улучшить помощь больным и привлечет научное внимание. Так как в последнее время связь социального окружения с эпигенетическими механизмами, наследственностью, риском возникновения расстройств и протективными (resiliency) факторами становится все более очевидной, то в тексте DSM-5 поддерживается интерес к этим вопросам. В результате эксперты решили, что при кратком обзоре главы DSM, сопровождающем каждый набор диагностических критериев, культуральные, возрастные и гендерные аспекты будут упоминаться в тех случаях, когда будут получены данные об их влиянии на психопатологию, риск, течение, распространенность и другие аспекты диагноза. Эти вопросы упоминаются при описании подавляющего большинства диагностических категорий, хотя и не всех. В этом отношении следует отметить значительный шаг вперед DSM-5 по сравнению с DSM-IV, которая, в свою очередь, более точно, чем DSM-III, описывает культуральный контекст, хотя рассматривает культуральные, гендерные и возрастные аспекты преимущественно эпизодически, часто без конкретизации, и также не отводит им отдельных описаний. Особенности проявления симптомов в разных культурах также рассматриваются при описании критериев отдельных расстройств. Например, критерий B для социального тревожного расстройства (критерий A в DSM-IV) был расширен, и включает не только страх опозориться или страх самоуничижения, но и тревогу по поводу оскорбления другими – намек на культурально обусловленный синдром taijin kyofusho и признание того факта, что симптомы могут чаще встречаться у лиц иных, не западных, культур (в частности, в Японии и Корее)[1]
Несмотря на то, что DSM является американской классификацией диагностики психических расстройств, всеобщий интерес пользователей официальных статистических кодов МКБ
- 110 -