Клиническая психология. Учебное пособие (курс лекций)

Лекция 5

Тем самым биологические особенности болезни не являются прямыми, непосредственными причинами нарушений психики. Они изменяют ход психических процессов, т.е. играют роль условий, в которых разворачивается собственно психологический процесс – процесс формирования аномальной личности. Этот вывод согласуется с общими положениями отечественной науки. А. Н. Леонтьев подчеркивает, что биологически унаследованные свойства составляют лишь одно (хотя и очень важное) из условий формирования психических функций. Основное условие их формирования – это овладение миром предметов и явлений, созданных человечеством. Те же два условия действуют и в патологическом развитии, но их отношение значительно изменяется. Как подчеркивал С. Л. Рубинштейн, внешние причины преломляются через внутренние условия. Однако если при нормальном развитии внешние причины (социальные воздействия в широком смысле слова) приводят к адекватному отражению действительности, то болезнь создает особые условия протекания психических процессов, которые, напротив, приводят к искаженному отражению действительности и отсюда к формированию и закреплению искаженного отношения к миру, к появлению патологических черт личности.

Из вышесказанного следует, что механизмы и мотивы человеческой деятельности следует изучать через анализ патологически измененной психики. Наоборот, деятельность здорового человека отличается от больного. Прямой перенос личности больных на типологию здорового человека неправомерен. Этот тезис важен не только при разрешении теоретических вопросов, но и при построении экспериментальных психологических приемов.

Для решения вопроса о соотношении биологического и социального большую роль играет освещение вопроса о соотношении развития и распада психики, на котором остановимся подробнее.

Отношение распада и развития психики. Проблема отношения распада и развития психики имеет большое значение для теории психологии и психиатрии, для понимания строения психической деятельности человека.

Г.Е.Сухарева неоднократно указывала на необходимость эво- люционно-биологического подхода при разрешении теоретических вопросов. Л.С. Выготский, уделивший много внимания проблеме развития и созревания психики ребенка, подчеркивал, что

- 91 -

Лекция 5

Рассмотрение второй группы фактов показывает, что речь идет в этих случаях лишь о внешней аналогии.

Психологический анализ клинического материала показывает, что структура поведения и мыслительной деятельности взрослого больного не соответствует структуре поведения и мышления ребенка.

Если обратиться к закономерности развития психических процессов по этапам детства (младенчество, предшкольный, дошкольный, младший, средний, старший школьный возрасты и т. д.), с одной стороны, и к формам распада, с другой, – легко увидеть, что ни одна из болезней не приводит к повторению психических особенностей, свойственных этим этапам.

Такое положение вещей вытекает и из общих положений советской психологии. Психическая деятельность возникает рефлекторно на основе прижизненно формирующихся общественно обусловленных связей в результате воспитания, обучения и общения. Советские психологи (А.Н.Леонтьев, А.Р.Лурия) неоднократно подчеркивали, что материальным субстратом высших психических функций являются не отдельные корковые участки или центры, а функциональная система совместно работающих корковых зон. Эти функциональные системы не созревают самостоятельно при рождении ребенка, а формируются в процессе его жизнедеятельности, лишь постепенно приобретая характер сложных, прочных межфункциональных связей. Эти положения меняют коренным образом наши представления о сущности развития психики: психические процессы и свойства личности не являются (в отличие от психики животных) результатом созревания отдельных участков или зон мозга. Они складываются в онтогенезе и зависят от образа жизни ребенка.

Психическая болезнь протекает по биологическим закономерностям, которые не могут повторить закономерности развития. Тот факт, что больные утрачивают возможность думать и рассуждать на более высоком уровне, означает лишь, что ими утрачены более сложные формы поведения и познания, но подобная утрата не означает еще возврата к этапу детства. Распад не является негативом развития. Разные виды патологии приводят к качественно различным картинам распада

Резюмируя, следует подчеркнуть, что психологический анализ различных форм нарушений деятельности психических больных является ценным материалом, который должен быть учтен при

- 93 -

Лекция 5

Согласно представлениям З. Фрейда невротические симптомы – это следы вытесненных травмирующих переживаний, которые образуют в сфере бессознательного сильно заряженный очаг, который должен быть вскрыт и разряжен – тогда невроз лишится своей причины. Согласно общей концепции психологического происхождения неврозов в рамках психоанализа. Центральным содержанием являются представления о невротическом конфликте. Фрейд рассматривал невротический конфликт как «переживания, возникающие в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, действующих одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение». С точки зрения Фрейда, сущность невроза – это конфликт между бессознательным и сознанием: «С самого начала мы замечаем, что человек заболевает из-за конфликта, возникающего между требованиями инстинкта и внутреннего сопротивления, которое возникает внутри против этого инстинкта». Сознательный компонент – это нормы, правила, запреты, требования, существующие в обществе. Бессознательный компонент – первичные, инстинктивные потребности и влечения. Вытесненные в бессознательное, они не теряют своего энергетического потенциала, а, напротив, сохраняют и даже усиливают его, и далее проявляются либо в социально приемлемых формах поведения (сублимация), а если это невозможно или недостаточно, то в виде невротических симптомов. Таким образом, невроз – это следствие конфликта между сознательным и бессознательным, которое образуют вытесненные под влиянием моральных норм, правил, запретов, требований первичные, биологические потребности и влечения. Свое исследование неврозов психоанализ начал с изучения истерии, которая формируется по тем же механизмам, что и другие неврозы, с той разницей, что посредством бессознательных (патологических) процессов, влечения превращаются в истерические симптомы или, выражаясь психоаналитическим языком, конвертируются (психические процессы преобразуются в телесные недуги). Отсюда и происходит понятие конверсионный невроз, обозначающее классическую истерию (Карвасарский Б. Д., 2002).

Исходя из того, что невроз является результатом конфликта между бессознательным и сознанием, основная задача психотерапии в рамках психоанализа состоит в том, чтобы сделать бессознательное сознательным, осознать бессознательное. Фрейд сравнивает ситуацию необходимости осознания собственного

- 95 -

Лекция 5

это свойство присущим чуть ли не изначально, с первого «Я сам» ребенка; другие указывают, что личность рождается не сразу, не один, а несколько раз; наконец есть мнение, что понятие личность имеет значение идеала, к которому надо стремиться, но который достижим отнюдь не каждым.

Личность является наиболее сложным психическим конструктом, в котором переплетается множество социальных и биологических факторов. Изменение даже одного из этих факторов существенно отражается на его взаимоотношениях с другими факторами и на личности в целом. С этим связано многообразие подходов к изучению личности – различные аспекты изучения личности исходят из различных концепций, они отличаются методологически соответственно тому, объектом какой науки оказывается исследование личности.

Так, например, в философии личность выступает как совокупность всех общественных отношений. Проблема личности в философии – это проблема места, занимаемого личностью в обществе. Личность в социологии – это устойчивая система социально значимых черт, характеризующих индивида, это продукт общественного развития и включения индивида в систему социальных отношений посредством деятельности и общения (Аве-рин В. А.). В психиатрии понятие личность вводится для определения расстройств личности. С клинических позиций, личность включает характеристики социальных и индивидуальных качеств человека, которые выражаются в его темпераменте, характере, образе его «Я», а также способностях (Самохвалов В. П., 1999).

Разработка проблемы личности в общей психологии, как подчеркивает Б. Ф. Ломов, необходима для интеграции данных о сенсорно-перцептивных, мнемических, мыслительных, эмоци- онально-волевых процессах Таким образом, личность в общей психологии – это некоторое ядро, интегрирующее начало, связывающее воедино различные психические процессы индивида и придающее его поведению необходимую последовательность и устойчивость. Однако общая концепция личности в психологии до сих пор не разработана.

Проблема личности в клинической психологии, важна еще и потому, что психологические проблемы в медицине расширяются. Как отмечали Б. В. Зейгарник и В. В. Николаева (1980), благодаря тому, что наряду с лечением заболевшего человека ставится и проблема профилактики, реабилитации и психотерапии,

- 97 -

Клиническая психология

психологи все глубже проникают в медицину, психология в частности внедряется в клинику соматических заболеваний. Практика соматической медицины выдвигает перед психологией большой круг исследований, которые, главным образом, сводятся к исследованию психологии личности. Знание личностных особенностей заболевшего человека необходимо клиницисту для определения прогноза заболевания (возможности образования вторичных симптомов), для выбора правильной тактики терапевтических и психотерапевтических воздействий, для решения вопроса о возможности сообщения больному диагноза и для многого другого.

Большое значение для понимания механизмов возникновения и развития заболевания имеет изучение преморбидной личности, т. е. тех личностных особенностей, которые были присущи человеку до заболевания и, которые могли оказать влияние на формирование и течение заболевания.

Не менее важное значение в данном аспекте имеют изменения личности, о которых, как указывает Б. В. Зейгарник (1980) «мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у больного скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него проявляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои способности».

В патопсихологии отмечается операциональное использование понятия «личность», которая рассматривается в рамках патологии деятельности. Так Б. В. Зейгарник (1971) пишет «разрушая психическую деятельность человека, болезнь изменяет часто именно ее личностный компонент. Болезни мозга приводят часто к таким изменениям соотношений потребностей, мотивов, их содержания и иерархии, что образуется некая модель формирования потребностей, мотивов (пусть даже патологических)». Она же отмечает, что найти четкие определения для психологической характеристики нарушений личности трудно потому, что личность человека является социальным образованием. То же самое отмечает и А. Р. Лурия, обосновывая проблему нарушений личности в нейропсихологии. Он подчеркивает, что главное – это «уметь дифференцировать, что в личности больного идет от органической патологии, а что является фактором социальной жизни, преломленным через ситуацию его болезни» (Хрестоматия по нейропсихологии, 1999). По мнению А. Р. Лурия личностные

- 98 -

Лекция 5

нарушения наблюдаются главным образом при поражении «блока программирования» и «энергетического блока» мозга, т. е. передних и глубинных мозговых структур.

Эти общие положения об изменениях личности, помогают разрабатывать стратегию дальнейшей разработки проблемы личности в клинической психологии.

Следующий вопрос связан с понятием «аномалии личности» – (психопатии, акцентуированные личности) – клинической категории, требующей клинико-психологической квалификации.

Данная категория наиболее полно представлена в психиатрии. Как пишет Асмолов А. Г. (2002) именно обращаясь к феноменологии характера, накопленной в психиатрии, психологи пытаются разрабатывать общие теоретические и методические подходы к данной проблеме. Подобного рода источник феноменологии естественно накладывает весьма своеобразный отпечаток на разрабатываемые психологические учения. Сильной стороной восходящей к психиатрии линии изучения характера является в первую очередь реальность, осязаемость полученных в этих областях фактов в отличие от лабораторных описаний, которые представляют собой не более чем тени жизненных проявлений характера личности. Одно из самых красочных описаний феноменологии аномалий личности дано в исследованиях известного отечественного психиатра П.Б.Ганнушкина, в его учении о конституционных психопатических личностях. По сути, в своем генезисе из этого учения вырастают современные представления и об акцентуированных личностях К.Леонгарда, и о типах акцентуаций характера в подростковой возрасте А.Е. Личко.

Исследования А. Е. Личко представляются наиболее психологичными. Это объясняется несколькими причинами. Во-первых, автор этой концепции предпринимает попытку рассмотреть акцентуации характера через призму общепсихологической теории отношений В. Н. Мясищева. Во-вторых, изучение акцентуаций характера, то есть отдельных чрезмерно усиленных черт характера, – это изучение крайних вариантов нормы. И в-третьих, сам объект исследований А. Е. Личко – характер подростка – так или иначе побуждает его обращаться к вопросам о формировании характера.

Однако из этого же источника, откуда черпаются сильные стороны клинических описаний и типологий, проистекают и уязвимые моменты этого подхода, а именно, ограничением описания

- 99 -